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GC: grupo control; GPEC: grupo de tratamiento.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0065">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía estética mamaria es el procedimiento de cirugía plástica más común realizado en Estados Unidos. El manejo del dolor postoperatorio es un reto para el equipo quirúrgico. Tradicionalmente se han usado opioides, tanto intravenosos como orales, no alcanzándose siempre una analgesia adecuada; así mismo, debemos recordar que los opioides no están libres de efectos secundarios, como náuseas y vómitos, que pueden facilitar la dehiscencia de suturas y la formación de hematomas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La colocación de prótesis retropectorales tiene como factor doloroso añadido el espasmo del músculo pectoral por la manipulación de este. Formas alternativas del manejo del dolor, basadas en el bloqueo de las aferencias nerviosas, fueron recientemente descritas en cirugía de mama, si bien su eficacia en la mamoplastia de aumento retropectoral no ha sido demostrada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inervación de la mama es compleja, estando inervada por múltiples raíces nerviosas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. El lecho aponeurótico profundo en donde se fija la glándula mamaria, espacio conocido como bursa retromamaria o bursa de Chassaignac<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, recibe aferencias de los nervios pectorales lateral y medial, que anteriormente han dado inervación motora a los músculos pectorales. Estos nervios motores aportan sensibilidad a estos tejidos aponeuróticos mencionados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Los tejidos supraaponeuróticos de la mama están inervados, principalmente, por las ramas laterales y anteriores de los nervios intercostales laterales II al VI, siendo de especial interés el IV nervio intercostal que le ofrece inervación al pezón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">6-9</span></a>. El ramo anterior de los nervios intercostales da contribución bilateral, es decir, ramas del lado derecho que cruzan por encima del esternón al lado izquierdo y viceversa. Finalmente, los cuadrantes superiores de la mama se hallan inervados por los nervios supraclaviculares procedentes del plexo cervical superficial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, Blanco et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">11,12</span></a> describieron varios bloqueos guiados por ultrasonidos de los planos interfasciales de la pared anterior del tórax que pueden tener interés en los procedimientos quirúrgicos sobre la mama. De ellos, destacamos el PEC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y el bloqueo del plano del serrato<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El propósito del presente ensayo clínico fue valorar la eficacia analgésica de los bloqueos pectoral modificado y plano del serrato en mamoplastia de aumento retropectoral, dada por la disminución de la variabilidad hemodinámica intraoperatoria o ausencia de movimientos intraoperatorios, disminución de consumo de analgésicos postoperatorio, disminución o ausencia de dolor postoperatorio medido con la escala numérica verbal (ENV) tanto en reposo como ante la movilización de los miembros superiores en el postoperatorio inmediato, medido a las 3, 6 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, así como la ausencia de la aparición de efectos secundarios derivados del uso de morfina. Por último, valoramos subjetivamente la satisfacción de la paciente y el cirujano con la técnica anestésica.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Pacientes y métodos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron en el estudio 30 pacientes intervenidas mediante mamoplastia de aumento retropectoral. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Investigación Clínica de QuironSalud en el Hospital Universitari General de Catalunya (código del estudio PEC-HGC-2013-01) y se obtuvo el consentimiento informado correspondiente de todas las pacientes participantes.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideraron como criterios de inclusión las pacientes ASA I a III, sin dolor mamario previo, que no recibían tratamientos analgésicos, sin enfermedades neuromusculares o trastornos de la coagulación, que se realizaron mamoplastia de aumento por abordaje infraaerolar y que aceptaron participar en el estudio. Fueron excluidas las pacientes con historia de alergia conocida a alguno de los medicamentos administrados, aquellas que recibían terapia con opioides o pacientes que, tras entrar en el estudio, se cambiase el abordaje quirúrgico (que no fuese infraaerolar) a colocación de prótesis prepectorales o que decidieran abandonar el estudio.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio se diseñó controlado, aleatorizado y a triple ciego. La aleatorización fue generada el primer día de inclusión de pacientes de forma automática mediante el programa de Internet gratuito: http://www.randomizer.org<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> por la secretaría del servicio de anestesiología. La hoja de aleatorización fue remitida al servicio de farmacia, que preparó las jeringas de administración y guardó la información del contenido del preparado que llegaba al quirófano para su administración el día del procedimiento (el servicio de farmacia no participó en ninguna otra actividad sobre las pacientes ni con el equipo investigador hasta la finalización del estudio). Por ello, las pacientes, el anestesiólogo y el personal responsable del cuidado postoperatorio fueron ciegos al grupo de estudio al cual la paciente perteneció. A 15 pacientes se les realizó el bloqueo pectoral modificado más plano del serrato con anestésico local (grupo de tratamiento [GPEC]) y otras 15 pacientes recibieron el bloqueo con suero fisiológico (grupo control [GC]), según la aleatorización que se efectuó.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A todas las pacientes se les practicó una técnica de anestesia general estandarizada y con monitorización básica. Las pacientes fueron colocadas en posición supina e intervenidas por la misma técnica quirúrgica por dos cirujanos con experiencia de más de 15 años trabajando juntos y en todas las pacientes se realizó mamoplastia de aumento por abordaje infraaerolar. Tras la monitorización de las pacientes (frecuencia cardíaca [FC], tensión arterial no invasiva [TANI], saturación parcial de oxigeno [SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>], dióxido de carbono al final de la expiración [ETCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>] e índice biespectral [BIS]) recibieron el tratamiento intravenoso analgésico multimodal preventivo a base de paracetamol 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g y metamizol 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g y 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de dexametasona como profilaxis de náuseas y vómitos preoperatorios. Se les realizó, posteriormente, inducción de la anestesia general intravenosa con fentanilo (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg) y propofol (2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg). Cuando el BIS se situó por debajo del 60, se les colocó una máscara laríngea del número adecuado según el peso de la paciente. A todas las pacientes se les mantuvo con mezcla de aire/oxígeno 50/50 usando sevoflurano como agente anestésico, manteniendo la concentración alveolar mínima (CAM) de 0,8.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tras la desinfección del área torácica y axilar se les realizó un bloqueo guiado por ultrasonidos. Se empleó una sonda lineal de alta frecuencia (6 a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>MHz, LA523<span class="elsevierStyleSup">®</span> by ESAOTE S.p.A.<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Florencia, Italia). Se realizó ecografía de la pared torácica anterior en ambos lados, se identificaron los músculos pectoral mayor y menor, arteria toracoacromial en el espacio interfascial, y se contaron los arcos costales. Una vez identificadas todas las estructuras, se procedió a colocar la sonda ecográfica sobre el tercer arco costal y se introdujo una aguja de bloqueo 21<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm (Temena<span class="elsevierStyleSup">®</span> UPC 90, RM Temena GmbH, Felesberg, Alemania) en plano, de lateral a medial, contactando con el tercer arco costal se infiltró la mezcla preparada por farmacia por debajo del pectoral menor (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>A y C), a fin de bloquear el nervio pectoral medial, se retiró la aguja hasta el borde del pectoral menor y abordando el plano interfascial hasta la proximidad con la arteria se infiltró nuevamente con la mezcla preparada por farmacia para bloquear el nervio pectoral lateral, según la técnica de bloqueo PEC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II modificado por los autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>B y D).</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Posteriormente se procedió a realizar el bloqueo del plano del serrato (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>) según la técnica de Blanco et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Se retiró la aguja hasta el subcutáneo y se modificó la disposición del transductor colocándolo en un plano axial a nivel subaxilar del tórax y se avanzó la aguja en plano, en dirección al cuarto y/o quinto arco costal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a> A y B), hasta llegar bajo el músculo serrato anterior del tórax y en contacto con el arco costal, se infiltró 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de la mezcla preparada por farmacia, verificando la separación del músculo respecto del arco costal (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>C) (bloqueo de las ramas laterales de los nervios intercostales). El mismo procedimiento se realizó en la mama contralateral.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fármaco administrado fue bupivacaína 0,25% más adrenalina 1:200.000 (GPEC) o suero fisiológico (GC). Las mezclas anestésicas fueron preparadas por el servicio de farmacia del centro en campana de flujo laminar. Los cirujanos iniciaron la cirugía tras 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min de la finalización del bloqueo de la primera mama, siendo siempre la mama derecha.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante la intervención se registraron los signos vitales (FC y TANI) tras la inducción y cada 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min hasta la finalización de la intervención. Se anotó la necesidad de relajación neuromuscular por movilización-retirada de la extremidad con rocuronio y la necesidad de analgesia de rescate cuando se observó una movilización-retirada en maniobras quirúrgicas dolorosas o por taquicardia/hipertensión (incremento de sus valores basales ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20-25%). Antes de la educción se administraron 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de ondansetrón. Finalizada la cirugía la paciente se trasladó a la unidad de recuperación postanestésica (URPA). Se anotó el tiempo quirúrgico (desde la colocación del bloqueo hasta el fin de la cirugía).</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la URPA se registraron los signos vitales al ingreso y cada 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min hasta el alta a la unidad de hospitalización; así como los requerimientos de analgesia de rescate y uso de morfina/i.v. cuando el valor de ENV fue ><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3. Se valoró el dolor a las 3 (en URPA), 6, y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (en planta) posbloqueo; se evaluó el dolor en reposo y a la movilización pasiva y activa de la extremidad en todos los tiempos del estudio. Finalmente se anotó la presencia de náuseas y/o vómitos, y el consumo total de morfina postoperatoria requerida, tanto en la reanimación como en la planta, que se administró a razón de 0,05<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/kg.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La severidad del dolor se midió usando la ENV (se consideró 0 la ausencia de dolor y 10 el peor dolor imaginable). Se evaluó la presencia de náuseas mediante una escala categórica de 4 niveles (paciente sin náuseas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0; náuseas leves y ocasiones [de breve duración]<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1; náuseas moderadas<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2; náuseas severas [que precisaron tratamiento y/o con arcadas, sin vómitos]<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3). El nivel de satisfacción se analizó con una escala cualitativa de 5 niveles, basada en la escala de Likert<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>muy satisfecho; 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>satisfecho; 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>indiferente; 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>insatisfecho, y 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>muy insatisfecho). La satisfacción fue medida al alta de la URPA y a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la intervención. El mismo formulario de satisfacción fue cumplimentado por los cirujanos al final de la cirugía y a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Para su análisis posterior se agruparon los pacientes con valores de satisfacción 1 y 2 y aquellos que presentaron valores 3, 4 o 5.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se agruparon todos los datos de forma electrónica en un formulario de recolección de datos, el cual fue analizado por un bioestadístico ciego a los objetivos y a las características del estudio.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para el cálculo del tamaño muestral se tuvo en cuenta la prevalencia de dolor postoperatorio moderado-severo reportado por Baratta et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, así como nuestra experiencia previa con estos procedimientos quirúrgicos. Se realizó una revisión de historias de manejo anestésico antes de la introducción de los bloqueos y se evidenció que los requerimientos analgésicos de rescate en URPA y en planta eran muy elevados (><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90% de los pacientes) por presentar dolor moderado-severo (ENV<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5). Con el empleo de estas técnicas de anestesia-analgesia regional se pretendió disminuir el uso de fármacos de rescate cuanto menos a la mitad (en el grupo tratamiento únicamente un 40% de las pacientes precisarán analgesia de rescate). Con el fin de tener un poder muestral del 80% (error β del 20%) para detectar diferencias en el porcentaje de pacientes que precisen analgesia de rescate en el postoperatorio, asumiendo un error α del 5%, serían necesarios 13 pacientes por grupo para confirmar la hipótesis. Asumiendo una pérdida de pacientes tras la aleatorización de un 15%, se incluyeron 30 pacientes en el estudio. Dadas las características de la muestra, se analizaron los datos mediante pruebas estadísticas no paramétricas (Chi cuadrado o de Fisher para las variables cualitativas y U de Mann-Whitney y Wilcoxon para las variables cuantitativas). Se consideró estadísticamente significativo un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los grupos fueron comparables en cuanto a edad, peso, talla y estado físico ASA, como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Tomando en cuenta la TA y FC, el GPEC se mantuvo más estable comparado con el GC, si bien esta diferencia no fue estadísticamente significativa (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>). Los parámetros hemodinámicos demostraron que en el GPEC se mantuvieron sin cambios o por debajo de los basales, lo que nos demuestra analgesia intraoperatoria; por el contrario, en el GC se mantuvieron por encima de los basales en la URPA debido a la presencia de dolor.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el intraoperatorio del GC, 6 pacientes (40%) precisaron analgesia de rescate (fentanilo) y 5 de ellas rocuronio (33%). Al contrario, en el intraoperatorio del GPEC únicamente una paciente precisó fentanilo (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,031) y rocuronio (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,068). El tiempo quirúrgico fue parecido en ambos grupos (68<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>26 en GC vs. 59<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13 en GPEC; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,252).</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante su estancia en URPA, las pacientes del GC presentaron significativamente mayor dolor postoperatorio tanto en reposo como en movimiento con respecto al GPEC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig. 4</a> y <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>); si bien el consumo de analgésicos de rescate no mostró diferencias significativas, según se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 3, 6 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del postoperatorio, las pacientes de ambos grupos no mostraron diferencias significativas en cuanto a la ENV (en reposo o en movimiento pasivo y activo), como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">figura 5</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una paciente (7%) del GPEC y 3 pacientes del GC (20%) (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,283) precisaron analgesia de rescate en planta (morfina). El consumo en la unidad de hospitalización en el GPEG fue de 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, mientras que en el GC fue de 0,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,291). No se observaron diferencias entre grupos con respecto a la aparición de efectos secundarios en URPA ni en hospitalización.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si bien no se observaron diferencias significativas en cuanto a la satisfacción de los pacientes en URPA (calidad de la cirugía) ni a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (calidad de la analgesia), los porcentajes fueron claramente superiores en el GPEC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>). El grado de satisfacción del cirujano fue igualmente evaluado al final de la cirugía y a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del postoperatorio, evidenciando una diferencia significativa en el GPEC con respecto al GC (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusión</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio muestra la efectividad del bloqueo de los músculos pectorales asociado al bloqueo del plano serrato en el manejo del intraoperatorio y postoperatorio inmediato, en cirugía de mamoplastia de aumento retropectoral. La realización de estos bloqueos comporta una mejor estabilidad hemodinámica, un menor requerimiento de fentanilo y rocuronio en el intraoperatorio, una mayor analgesia en el postoperatorio inmediato y mayor satisfacción por parte del cirujano.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inadecuado manejo del dolor postoperatorio en mamoplastia de aumento puede conducir a una prolongación del ingreso hospitalario y a un aumento de costes. En este sentido, en el estudio presentado se observó una disminución significativa del consumo intraoperatorio de opioides y no significativa en el postoperatorio. Las diferencias observadas en el consumo de morfina en el postoperatorio fueron similares a las observadas en otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, lo que traduce un inadecuado tamaño muestral.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El bloqueo paravertebral torácico ha sido usado con éxito para cirugía oncológica mamaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>, no así para cirugía de aumento mamario, ya que se describe anestesia incompleta, al no cubrir los ramos supraclaviculares provenientes del plexo cervical superficial y los nervios pectorales provenientes del plexo braquial. La combinación del bloqueo paravertebral con una anestesia general da un buen resultado analgésico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía de aumento mamario tiene un factor extra que contribuye a la aparición de dolor postoperatorio, la disección del músculo pectoral mayor, así como la inserción de la prótesis en el espacio interpectoral contribuyendo a la aparición de espasmos de estos músculos lo que aumentará el dolor postoperatorio<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">2,17-19</span></a>, también descritos en algunos tipos de mastectomías con colocación de expansores retropectorales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Varias estrategias se han usado para prevenir este tipo de dolor, incluyendo el empleo de toxina botulínica intramuscular, con muy buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">20,21</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que los nervios pectorales han sido considerados típicamente nervios motores (su sección iatrogénica produce atrofia de los músculos pectorales), estos poseen fibras sensitivas de los tejidos aponeuróticos que conducen sensibilidad al periostio de las costillas donde se insertan, del esternón y de la clavícula; así como en los tejidos fasciales profundos de la glándula mamaria. La utilización de bloqueo del nervio pectoral lateral (PEC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I) no resulta suficiente para la mamoplastia de aumento por varias razones.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los músculos pectorales están inervados por ambos nervios, los cuales entran al tórax por diferentes puntos anatómicos. El nervio pectoral lateral accede al tórax a través de la fascia clavipectoral acompañando la arteria toracoacromial en forma constante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, y el nervio pectoral medial lo hace atravesando la fascia profunda del pectoral menor a nivel del tercer arco costal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. El nervio pectoral medial, a través de varias ramas perforantes (M1, M2, M3 y ML)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>, inerva el músculo pectoral mayor, básicamente en su porción esternal y costal.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una serie de 26 disecciones en cadáveres<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a> se describió la presencia de ramas del nervio pectoral medial que atraviesan el músculo pectoral menor para acabar inervando el músculo pectoral mayor en el 65% de los casos y, en el 35% restante, las mismas ramas pasan alrededor del borde lateral del pectoral menor para alcanzar el músculo pectoral mayor. Esta misma observación fue descrita por Macchi et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a> como patrón de división «A» y «B» del nervio pectoral medial y lo relacionaron con el tamaño del músculo pectoral menor.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por último, los nervios pectorales tienen fibras compartidas por medio del ansa de los pectorales que, según algunos autores, está presente en el 100% de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0330"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Basándonos en ello, consideramos que el bloqueo PEC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>I sería insuficiente en un elevado porcentaje de pacientes. Así, los músculos pectorales reciben inervación, tanto sensitiva como motora, de ambos nervios pectorales<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">2,3,5-7,19</span></a>. El bloqueo de los nervios pectorales ha demostrado ser útil en pacientes con dolor crónico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>, y contribuye a disminuir el dolor postoperatorio derivado de la colocación de la prótesis mamaria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">26-29</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mama es un órgano con inervación compleja; la inervación viene dada por múltiples ramas, como ya mencionamos, los nervios pectorales darán sensibilidad a la parte muscular y profunda no solo de la glándula, sino de la pared torácica, describiendo también inervación sensitiva de la pared en su parte lateral. Los nervios intercostales, con sus ramas laterales, mediales y superiores, recogerán la inervación sensitiva a la piel de la pared torácica y/o la glándula mamaria, estando implicadas de la segunda a la sexta rama intercostal. Las ramas laterales corresponden a las ramas comunicantes de la división anterior de la rama lateral cutánea del mismo nervio, a excepción de la segunda rama cutánea lateral que dará origen al nervio intercostobraquial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">5,11</span></a>, siendo de especial interés la rama lateral del cuarto arco, ya que en la mayoría de los casos esta inervará el complejo aréola-pezón<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">6-10</span></a>. Los resultados de nuestro estudio son coincidentes con estudios previos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> en cuanto al empleo del bloqueo del plano del serrato para cubrir todas estas ramas laterales de los nervios intercostales para la anestesia/analgesia de esta cirugía.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el momento que proyectamos el estudio, consideramos que el contacto óseo con la costilla simplificaba la realización técnica y aseguraba el plano de clivaje, a pesar de que se ha descrito que la realización del bloqueo del plano del serrato es más efectiva cuando se realiza por encima del músculo; así lo describe Blanco en su descripción original<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, aunque hay que tomar en cuenta que este estudio se realizó en 4 voluntarias sanas, enfatizando en su discusión que se trató de un estudio descriptivo que necesitaba estudios clínicos, como el nuestro, para validar esta observación. El mismo autor, en una posterior carta al editor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>, sostiene que el bloqueo debajo del serrato se distribuye menos distal, pero más anterior en la pared torácica, y resulta más efectivo en los dermatomas inferiores. Evidentemente, la elección del bloqueo va a depender de la analgesia requerida en cada caso, y pensamos que el efecto clínico que deseábamos alcanzar se logra con analgesia más anterior. En un estudio anatómico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> se demuestra la difusión del bloqueo realizado por debajo del músculo, evidenciando bloqueo las ramas cutáneas laterales de los nervios intercostales.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Asumimos que en nuestras pacientes no hubo analgesia completa, ya que algunas partes de la mama se encuentran descubiertas, sobre todo los dos cuadrantes mediales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Blanco et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> describieron la utilización de este bloqueo para la realización de mastectomías oncológicas con el uso de sedación. Debemos recordar que en este tipo de cirugía hay un factor doloroso agregado, que es el uso de prótesis retropectorales, más allá del espasmo del músculo pectoral, resaltar que se debe realizar el «bolsillo protésico» el cual consiste en despegar al músculo de la pared costal, lo que produce dolor, que las ramas anteriores de los intercostales que inervan a esta zona no están cubiertas, así como la contribución de pequeñas ramas de los nervios supraclaviculares procedentes del plexo cervical superficial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se presentó ninguna complicación relacionada con el bloqueo, o la medicación utilizada, en ninguna de las pacientes implicadas en el estudio, ni en ninguno de los bloqueos efectuados por nuestro equipo hasta el momento (con un número importante de casos realizados). El uso de técnicas guiadas por ultrasonidos provee seguridad para la realización del bloqueo en la pared torácica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En este sentido deseamos hacer notar que la técnica empleada, modificada por nuestro equipo, permitió la visualización de la aguja en plano muy precisa, ya que su introducción es perpendicular a la dirección del sonido del transductor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0370"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de que no evidenciamos diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la satisfacción de las pacientes, sí las hubo para los cirujanos. El manejo del dolor es una parte integral del cuidado de la anestesia y se debe evaluar para determinar la satisfacción del paciente, por lo tanto, es una medida para la calidad de la atención. Aunque se ha asumido que la satisfacción del paciente está estrictamente relacionada con la escala de dolor, esto no ha sido demostrado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0375"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>. En el estudio de Hanna et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0380"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a> se demostró que la satisfacción era 4,86 veces superior si su dolor postoperatorio era controlado adecuadamente y 9,92 veces cuando el equipo de salud tomó acciones para liberar el dolor. Sin embargo, hay acuerdo en la literatura con respecto a que la satisfacción es una medida subjetiva del paciente, y es un concepto multifactorial, no únicamente relacionado con el dolor<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0385"><span class="elsevierStyleSup">35-38</span></a>. Para los cirujanos plásticos la satisfacción va cobrando importancia ya que está en relación con las expectativas que tiene el paciente en cuanto a su cirugía; sin embargo, no es fácil comparar resultados porque cada uno tiene sus propias expectativas, desafíos y concepciones de un buen resultado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0405"><span class="elsevierStyleSup">39-42</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio presentó limitaciones importantes, algunas de ellas ya comentadas al inicio de la discusión. Las expectativas planteadas en el momento de llevar a cabo el ensayo clínico fueron superiores a las observadas. El poder de la muestra no resultó suficiente para hallar más ventajas a las demostradas, que se limitan al postoperatorio inmediato. A pesar de esta limitación, los datos descriptivos avalan la eficacia de este más allá de este periodo postoperatorio inmediato, ya que se evidencia mejor estabilidad hemodinámica y disminución del consumo de fentanilo y rocuronio intraoperatorio. A pesar de no encontrar diferencias significativas a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del postoperatorio, la satisfacción por parte de los cirujanos, ciegos al grupo al cual pertenecían, pone de manifiesto la mejora en el postoperatorio de las pacientes con bloqueo.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello, concluimos que la combinación de los bloqueos de la pared torácica anterior, inicialmente descritos por Blanco et al.<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">10,12</span></a>, son un método seguro y efectivo para el manejo analgésico multimodal en el intraoperatorio y postoperatorio tras cirugía protésica retropectoral de mama. Siguen siendo necesarios estudios aleatorizados con mayor número de pacientes que corroboren nuestros alentadores resultados.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No tenemos ningún conflicto de interés que declarar.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1138515" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1070023" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1138516" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Patients and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1070022" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "xack387848" "titulo" => "Agradecimientos" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2017-02-06" "fechaAceptado" => "2018-08-09" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1070023" "palabras" => array:6 [ 0 => "Nervios torácicos" 1 => "Mamoplastia" 2 => "Dolor postoperatorio" 3 => "Anestesia de conducción" 4 => "Bloqueo nervioso" 5 => "Procedimientos quirúrgicos reconstructivos" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1070022" "palabras" => array:6 [ 0 => "Thoracic nerves" 1 => "Mammoplasty" 2 => "Postoperative pain" 3 => "Conduction anaesthesia" 4 => "Nerve block" 5 => "Reconstructive surgical procedures" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Introducción</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La cirugía protésica de mama es un procedimiento de cirugía plástica muy común, cuyo manejo analgésico postoperatorio es un reto para el equipo quirúrgico. El propósito del presente estudio fue validar la eficacia analgésica del bloqueo de los nervios pectorales y plano del serrato en mamoplastia de aumento retropectoral.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Pacientes y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se diseñó un ensayo clínico, controlado, aleatorizado, triple ciego, que incluyó a 30 pacientes intervenidas mediante mamoplastia de aumento retropectoral. En ambos grupos se realizaron bloqueo pectoral modificado y bloqueo del plano serrato con un volumen total de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml por mama. En 15 de ellas se inyectó bupivacaína 0,25% con epinefrina (GPEC), y en las otras 15 se administró suero fisiológico (GC). Se hizo manejo estandarizado de la anestesia y la analgesia postoperatoria. Se midieron parámetros hemodinámicos intraoperatorios, necesidad de analgesia postoperatoria y la escala numérica verbal a su llegada a reanimación, a las 3, 6 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, así como la calidad percibida por los pacientes y cirujanos.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En el postoperatorio inmediato, se pudo percibir una disminución del dolor en las pacientes del GPEC (5,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,3 vs. 2,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,7; p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,018). No se observaron diferencias significativas a las 3, 6 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Los cirujanos valoraron la calidad anestésico-analgésica como muy buena en el 80% de los casos en el GPEC frente al 33% en el GC (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,01).</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El uso de estos bloqueos es una buena estrategia analgésica perioperatoria en el manejo multimodal en la mamoplastia de aumento retropectoral.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Introducción" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Introduction</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Prosthetic breast surgery is a very common plastic surgery procedure, but its postoperative analgesic management is a challenge for the surgical team. The purpose of the present study is to validate the analgesic efficacy of pectoral block and serratus plane block in retropectoral mammoplasty.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Patients and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A randomised, controlled, triple-blind, clinical trial was designed, and included 30 patients undergoing retropectoral augmentation mammoplasty. All of them had a modified PEC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II block and a serratus plane block with a total volume of 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml per breast. In 15 of them bupivacaine 0.25% (GPEC) was injected and in the other 15 patients saline was used (GC). Standardised management of anaesthesia and postoperative analgesia was performed. Intra-operative haemodynamic parameters required for postoperative analgesia, and a numeric verbal scale on arrival in the recovery unit were measured and at 3, 6, and 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. The quality perceived by patients and surgeons was also measured.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Post-operative pain was significantly better in GPEC (5.3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2.3 vs. 2.9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2.7; <span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.018). No significant differences were observed at 3, 6, and 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. The surgeons rated the anaesthetic-analgesic quality as very good in 80% of the cases in GPEC versus 33% in CG (<span class="elsevierStyleItalic">P</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>.01).</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The use of these blocks is a good perioperative analgesic strategy in the multimodal management of retropectoral augmentation mammoplasty.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Introduction" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Patients and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1726 "Ancho" => 2083 "Tamanyo" => 416580 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Bloqueo PEC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II modificado por los autores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. A y B) Inserción de lateral a medial de la aguja en plano y posición de la sonda ecográfica. C) Imagen ecográfica del bloqueo PEC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>II aguja en plano apoyada sobre 3.<span class="elsevierStyleSup">er</span> arco costal (3° AC) a fin de bloquear en nervio pectoral medial en el sitio de su entrada a la pared torácica (el trayecto de la aguja está marcado con *, y el paquete vásculo-nervioso, con círculo de líneas discontinuas rojas). D) Aguja en plano en el espacio interpectoral, adyacente al paquete vasculonervioso (arteria toracoacromial junto con el nervio pectoral lateral, círculo de líneas discontinuas amarillas); el trayecto de la aguja está marcado con *. En la parte inferior del músculo pectoral menor (MPm) se evidencia la disección líquida del anestésico local. MPM: músculo pectoral mayor.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1736 "Ancho" => 2083 "Tamanyo" => 340947 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Bloqueo del plano del serrato. A) Visión de la aguja antes de la realización del bloqueo, paralela a la sonda ecográfica a fin de hacer el bloqueo con aguja en plano. B) Posición final de la aguja. C) Visión ecográfica del bloqueo del plano del serrato por debajo del músculo (MSA) se visualiza el músculo dorsal ancho (MDA) y el 3.<span class="elsevierStyleSup">er</span> y 4.<span class="elsevierStyleSup">o</span> arco costal (3° AC y 4°AC) separados del músculo por el anestésico local (el trayecto de la aguja está marcado con *).</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 1578 "Ancho" => 2083 "Tamanyo" => 168590 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Comportamiento de la tensión arterial (TA) de las pacientes durante el procedimiento quirúrgico en el grupo control (GC) (línea discontinua) y en el grupo de tratamiento (GPEC) (línea continua). Los datos se expresaron en media de las TA sistólica (TAs), media (TAm) y diastólica (TAd). URPA: unidad de recuperación postanestésica.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "fig0020" "etiqueta" => "Figura 4" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr4.jpeg" "Alto" => 1133 "Ancho" => 2167 "Tamanyo" => 95176 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Box-plot que muestra los valores de la escala numérica verbal (ENV) obtenida en la unidad de recuperación postanestésica (URPA) en reposo y ante movimientos pasivos y activos de la extremidad en cada grupo (<span class="elsevierStyleSup">*</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05). GC: grupo control; GPEC: grupo de tratamiento.</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "fig0025" "etiqueta" => "Figura 5" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr5.jpeg" "Alto" => 2227 "Ancho" => 2083 "Tamanyo" => 179705 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Box-plot que muestra los valores de la escala numérica verbal (ENV) obtenida a las 3, 6 y 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del postoperatorio, en reposo y ante movimientos pasivos y activos de la extremidad en cada grupo. GC: grupo control; GPEC: grupo de tratamiento.</p>" ] ] 5 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los datos se aportan como media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviación típica o número de pacientes.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GC (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GPEC (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">33<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Peso (kg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">54<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">52<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Talla (cm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">163<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">163<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">IMC (kg/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ASA (I/II) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8/7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7/8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1942748.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Variables demográficas</p>" ] ] 6 => array:8 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at2" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los datos se aportan como media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>desviación típica o número de pacientes y porcentajes.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GC (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GPEC (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ENV URPA reposo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,018 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ENV URPA movimiento pasivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,04 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">ENV URPA movimiento activo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">6,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">4,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,035 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">N.<span class="elsevierStyleSup">o</span> de pacientes en URPA que requieren morfina (% pacientes) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 (80) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">7 (47) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,085 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Miligramos (mg) de morfina consumidos en planta \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">2,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1942749.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valor de ENV en URPA y consumo de morfina</p>" ] ] 7 => array:8 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at3" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los datos se aportan como número de pacientes y porcentajes.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GC (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GPEC (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>15) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Satisfacción paciente alta URPA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 (60) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 (80) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,232 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Satisfacción paciente 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">8 (53) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 (80) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,121 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Satisfacción cirujano fin de cirugía \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">9 (60) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">13 (87) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,099 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="table-entry ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="top">Satisfacción cirujano 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">5 (33) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">12 (80) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab1942750.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0090" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Calidad percibida por las pacientes y los cirujanos en URPA y en planta</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:42 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0215" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Pain control following breast augmentation: a qualitative systematic review" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "S.S. 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