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Lesión tumoral hipointensa en el mediastino anterior con unas dimensiones de 13,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>71,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>×<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm en sus ejes transverso, anteroposterior y craneocaudal, respectivamente.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "P. Catalán Escudero, M. Uriarte Valiente, P. Morató Robert, H. Souto Romero, I.P. Olavi, E. Martínez García" "autores" => array:6 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Catalán Escudero" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Uriarte Valiente" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Morató Robert" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "H." "apellidos" => "Souto Romero" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "I.P." "apellidos" => "Olavi" ] 5 => array:2 [ "nombre" => "E." 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El SDMO es la causa más frecuente de mortalidad en las unidades de cuidados intensivos. Los pulmones y los riñones son 2 órganos frecuentemente afectados, por lo que hasta el 60% de los pacientes precisan simultáneamente soporte respiratorio y terapia de sustitución renal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. En la actualidad se han desarrollado sistemas de oxigenación y/o ventilación extracorpóreos con el objetivo de reducir la incidencia de lesión pulmonar aguda en pacientes bajo ventilación mecánica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, que pueden ser combinados con terapias de soporte renal y de adsorción en pacientes con disfunción de ambos órganos, sobre todo en el contexto de sepsis.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso clínico</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un varón de 69 años, 177<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm de estatura y 85<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg, con antecedente de enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave, que acudió al servicio de urgencias por empeoramiento de su disnea habitual y aumento de tos con expectoración amarillenta, sin fiebre ni dolor torácico. Durante su estancia en urgencias, el paciente sufrió un rápido deterioro clínico, con TA 85/45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, frecuencia cardiaca de 102<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm, taquipnea de 32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm y saturación arterial de oxígeno del 88% con mascarilla Ventimask® 40%. Se realizó angio-TAC para descartar tromboembolismo pulmonar, objetivándose un infiltrado pulmonar de probable origen neumónico en el lóbulo inferior izquierdo, por lo que se activó la alerta de código sepsis, se administró meropenem 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g iv y se inició reanimación con fluidoterapia y vasopresores. Dado el empeoramiento clínico, ingresó en la unidad de reanimación con el diagnóstico de shock séptico de origen respiratorio. Se monitorizó con sistema VolumeView® y se procedió a la intubación orotraqueal y ventilación mecánica, sufriendo parada cardiocirculatoria que precisó maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada durante 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min hasta conseguir la estabilización hemodinámica. En ese momento se diagnosticó shock refractario y precisó de tratamiento de soporte con noradrenalina a 0,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min y adrenalina a 0,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min para valores de índice cardiaco de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, índice de volumen telediastólico de ventrículo izquierdo de 800<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/m<span class="elsevierStyleSup">2</span>, índice de agua extrapulmonar de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg e índice de resistencias vasculares sistémicas de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>dyn*s*cm<span class="elsevierStyleSup">−5</span>*m<span class="elsevierStyleSup">2</span>. En los datos de laboratorio destacaban valores de lactato de 0,46<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmol/l, pro-BNP de 25.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>pg/ml y procalcitonina de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng/ml.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó una ecocardiografía transesofágica en la que se objetivó disfunción severa del ventrículo izquierdo con una fracción de eyección del 15%, iniciándose perfusión de levosimendán.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista respiratorio presentaba una relación PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 180 y una PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 40<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, con los siguientes parámetros ventilatorios programados en el respirador: volumen corriente de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, presión positiva al final de la espiración (PEEP) de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, presión meseta de 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y compliancia pulmonar de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h presentó anuria con elevación de creatinina, estableciéndose el diagnóstico de fallo renal agudo estadio 3 de la clasificación del Kidney Disease Improving Global Outcomes, por lo que se inició terapia con filtro de hemoadsorción de polimixina y posteriormente filtro oXiris® para terapia de hemodiafiltración veno-venosa continua, que permite, además de la terapia de sustitución renal, la adsorción de endotoxinas y citocinas en la sepsis.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se detectó la presencia de antígeno para <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> en orina y se añadió levofloxacino al tratamiento, etiquetando finalmente el cuadro como neumonía neumocócica comunitaria grave que provocó shock séptico con SDMO, síndrome de distrés respiratorio (SDRA) y fallo renal.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque transcurridas 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h mejoró la situación hemodinámica permitiendo la retirada de la adrenalina, la situación respiratoria empeoró en los días posteriores, presentando en el tercer día de ingreso una relación PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de 100 a pesar de maniobras de reclutamiento. En ventilación mecánica, con un volumen corriente de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, PEEP de 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y frecuencia respiratoria de 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>rpm, el valor de la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> era de 84<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, con pH de 7,15.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se decidió asociar el sistema Prismalung® (Gambro-Baxter) (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) con el objeto de eliminar CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y facilitar pautas de ventilación de protección. Se sustituyó el catéter Shaldon 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F colocado en la vena femoral derecha, mediante intercambio con guía metálica, por otro catéter Shaldon de 13,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F, para permitir un flujo de sangre de hasta 450<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/h. La terapia de sustitución renal se mantuvo para conseguir un ultrafiltrado de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg y una extracción de 250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/h, añadiendo un flujo de gas fresco al intercambiador de gases Prismalung® de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l de oxígeno.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se detalla la evolución de las principales variables respiratorias durante la terapia. El uso de la membrana Prismalung® permitió la disminución del volumen corriente hasta 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg y la reducción de la presión meseta por debajo de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, con valores de PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inferiores a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema Prismalung® se retiró tras 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (sexto día de evolución), manteniendo la terapia de sustitución renal. Se realizó traqueotomía percutánea 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h después y se retiraron las aminas, permaneciendo con sedación con dexmedetomidina 0,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/h, en ventilación con presión de soporte de 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O y PEEP de 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. El paciente presentaba en ese momento pupilas isocóricas y normorreactivas, con reflejos corneales y tusígenos presentes, aunque sin respuesta a estímulos. El décimo día de evolución se realizaron potenciales evocados, que mostraron ausencia bilateral de respuestas corticales, y el undécimo día de evolución, el electroencefalograma mostró signos de encefalopatía grado <span class="elsevierStyleSmallCaps">iv</span> con pronóstico infausto. Se decidió limitación del esfuerzo terapéutico, falleciendo el paciente en las siguientes 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ensayo clínico del Acute Respiratory Distress Syndrome Network<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> mostró que, en pacientes con SDRA, la reducción del volumen corriente a 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg de peso ideal se asociaba con una disminución relativa del 22% en la mortalidad, lo que, junto con el mantenimiento de presiones meseta inferiores a 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, se ha definido como «ventilación de protección»<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> y se ha considerado como el objetivo principal de la ventilación mecánica en este tipo de pacientes. Posteriormente, otros autores plantearon que una reducción adicional en el estrés mecánico que provoca la ventilación mecánica puede proteger todavía más el pulmón, creando así el concepto de «ventilación ultraprotectiva», en la que un volumen corriente de 3-4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg parece reducir el edema pulmonar y preservar, al menos en parte, la integridad epitelial alveolar y endotelial, asociándose con una reducción en la respuesta inflamatoria tanto a nivel pulmonar como a nivel plasmático<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Sin embargo, esta estrategia ventilatoria «ultraprotectiva» reduce la ventilación alveolar, aumenta la PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> y promueve la acidosis respiratoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, lo que puede constituir una limitación para su implementación, especialmente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica, como en el caso descrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La extracción extracorpórea de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> usada en este caso es una técnica que consiste en una membrana de oxigenación de polimetilpentano de 0,32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<span class="elsevierStyleSup">2</span> de superficie de intercambio, asociada en serie con el circuito de hemodiafiltración, en nuestro caso con el filtro oXiris®, y conectado a un rotámetro para la administración de flujo de gas fresco de oxígeno. La sangre es impulsada, pasivamente desde el lado arterial o activamente mediante una bomba desde el lado venoso, hacia un intercambiador de gases de membrana donde el gas fresco, libre de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>, barre las fibras huecas y elimina el CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> de la sangre del paciente por difusión. El dispositivo precisa de flujos de sangre entre 350 y 600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/h para conseguir el efecto deseado, lo que requiere del uso de cánulas de un tamaño de entre 13 y 15,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>F.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existen revisiones<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> y estudios clínicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> publicados sobre el uso asociado de ambos dispositivos, especialmente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y en pacientes con SDRA bajo ventilación de protección con hipercapnia secundaria. Aunque los resultados de estos estudios han de evaluarse con cautela, en la mayoría de los casos la evolución clínica de los pacientes fue favorable, reduciendo el número de días de ventilación mecánica, si bien no ha podido demostrarse una reducción de la mortalidad.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro paciente, tras la instauración de la terapia se mantuvieron valores de PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> entre 54 y 62<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg, reduciendo el volumen corriente hasta 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg y con presión meseta por debajo de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O durante las 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h que duró el tratamiento.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un sistema que permite la aplicación de terapia de sustitución renal y soporte ventilatorio en una única plataforma puede aportar ventajas en el manejo de pacientes con SDRA, pudiéndose asociar además a sistemas de adsorción de endotoxinas y citocinas en el caso de sepsis, como los empleados en este caso.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se precisan más estudios de calidad con un adecuado número de pacientes para valorar convenientemente su impacto en la supervivencia y el tipo de paciente que más se beneficiaría de su uso. Nuestra recomendación, basándonos en la literatura actual, sería valorar el uso de dispositivos de extracción de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> en pacientes con SDRA y PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> por encima de 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg que precisen de terapia de sustitución renal. Si no existe fracaso renal, habría que individualizar su uso y no lo recomendamos en pacientes con SDRA sin hipercapnia ni fracaso renal.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusión</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El sistema de eliminación extracorpórea de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> permite realizar una ventilación de protección que se ha demostrado eficaz en los pacientes con distrés respiratorio, con la ventaja adicional de asociar en una única plataforma un sistema de adsorción de endotoxinas y citocinas, útil en el paciente con sepsis.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Conflicto de intereses</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1290106" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1191910" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1290105" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1191911" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso clínico" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2019-03-15" "fechaAceptado" => "2019-08-27" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1191910" "palabras" => array:4 [ 0 => "Síndrome de distrés respiratorio" 1 => "Terapia de sustitución renal" 2 => "Sepsis" 3 => "Eliminación extracorpórea de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span>" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1191911" "palabras" => array:4 [ 0 => "Respiratory distress syndrome" 1 => "Renal replacement therapy" 2 => "Sepsis" 3 => "Extracorporeal CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> removal" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El síndrome de disfunción multiorgánica es la causa más frecuente de mortalidad en las unidades de cuidados intensivos. Los pulmones y los riñones son 2 órganos frecuentemente afectados, por lo que hasta el 60% de los pacientes precisan simultáneamente soporte respiratorio y terapia de sustitución renal.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En la actualidad se han desarrollado sistemas de eliminación extracorpórea de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> con el objetivo de reducir la incidencia de lesión pulmonar aguda, que pueden ser combinados con terapias de soporte renal en pacientes con disfunción de ambos órganos.</p><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos un caso de shock séptico de origen respiratorio con fracaso renal y síndrome de distrés respiratorio, en el que se llevó a cabo terapia de eliminación extracorpórea de CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> que permitió facilitar pautas de ventilación de protección con una disminución del volumen corriente hasta 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg y una reducción de la presión meseta por debajo de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>0, con valores de PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> inferiores a 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Multiorgan dysfunction syndrome is the most common cause of mortality in intensive care units. The lungs and kidneys are frequently affected, so up to 60% of patients require simultaneous respiratory support and renal replacement therapy.</p><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Extracorporeal CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> elimination systems have now been developed with the aim of reducing the incidence of acute lung injury. These systems can be combined with renal support therapies in patients with dysfunction of both organs.</p><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We present a case of respiratory septic shock with renal failure and respiratory distress syndrome, in which extracorporeal elimination of CO<span class="elsevierStyleInf">2</span> therapy facilitated the use of protective ventilation, with a low tidal volume of 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg, plateau pressure below 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, and PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> values of less than 60<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1000 "Ancho" => 750 "Tamanyo" => 87807 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Montaje en serie del dispositivo Prismalung® en el circuito extracorpóreo de la máquina de hemodiafiltración.</p>" ] ] 1 => array:8 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "detalles" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "at1" "detalle" => "Tabla " "rol" => "short" ] ] "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">ELWI: agua extravascular pulmonar indexada; FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: fracción inspirada de oxígeno; FR: frecuencia respiratoria; PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: presión arterial de dióxido de carbono; PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>: presión arterial de oxígeno; PEEP: presión positiva al final de la espiración; PS: presión soporte; RM: maniobras de reclutamiento; SIMV: Ventilación mecánica sincronizada intermitente; Vc: volumen corriente según peso ideal; VCRP: volumen control regulado por presión; VM: ventilación mecánica.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Pre \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Primera hora \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Segundo día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tercer día \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Vc (ml/kg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PaCO<span class="elsevierStyleInf">2</span> (mmHg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">78 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">62 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">pH \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">7,32 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Presión meseta (cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">34 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">120 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">130 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">140 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">160 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">180 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">230 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PEEP (cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">FR (rpm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ELWI (ml/kg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Modo VM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SIMV (VCRP) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SIMV (VCRP)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>RM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">SIMV (VCRP)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>PS. Sin RM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Flujo sangre (ml/h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">450 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">450 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">450 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">420 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">400 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">380 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab2209477.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución de los parámetros de ventilación mecánica, respiratorios y hemodinámicos durante los primeros 3 días de la terapia con Prismalung®</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:10 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0055" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. 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