Encuesta nacional sobre disfunción cognitiva perioperatoria | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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30 d&#237;as para la RNa y hasta 12 meses para el DNCP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2&#8211;4</span></a>&#46; El DPO se considera una emergencia m&#233;dica&#44; siendo una de las complicaciones posoperatorias m&#225;s comunes en mayores de 65 a&#241;os &#40;40-50&#37;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a> y es la manifestaci&#243;n m&#225;s frecuente de disfunci&#243;n cerebral en cr&#237;ticos&#46; El retraso en la recuperaci&#243;n neurocognitiva tras la anestesia y la cirug&#237;a puede considerarse una consecuencia de la encefalopat&#237;a aguda posoperatoria prolongada&#46; La incidencia se aproxima al 50-75&#37; de los pacientes sometidos a ventilaci&#243;n mec&#225;nica en la Unidad de Cuidados Cr&#237;ticos &#40;UCC&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; Esta incidencia var&#237;a seg&#250;n la cirug&#237;a&#44; representando un tercio de la cirug&#237;a abdominal urgente&#44; un 50&#37; de fracturas de cadera y un 14-51&#37; de cirug&#237;a cardiaca con circulaci&#243;n extracorp&#243;rea pudiendo alcanzar una mortalidad del 25&#37;&#46; A pesar de ello&#44; el DPO podr&#237;a prevenirse hasta en un 40&#37; de los casos&#44; por lo que elaborar gu&#237;as con estrategias para conseguirlo es un objetivo importante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La RNa y el DNCP requieren para su diagn&#243;stico una evaluaci&#243;n cognitiva pre y posoperatoria&#46; Su incidencia se estima en un 20-26&#37; y tambi&#233;n est&#225; asociada a un aumento de la mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Hay diferencias en los numerosos trabajos&#44; en parte por la aplicaci&#243;n de las gu&#237;as PADIS &#40;Pain&#44; Agitation-sedation&#44; Delirium&#44; Immovility and Sleep&#41; para el DPO del 2013 y su actualizaci&#243;n en 2018&#44; implementadas sobre todo en pacientes cr&#237;ticos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente&#44; existen numerosas gu&#237;as de pr&#225;ctica cl&#237;nica y documentos de consenso para la prevenci&#243;n y tratamiento del DPO&#44; no as&#237; para la RNa y el DNCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#44; como las recomendaciones de la Sociedad Americana de Geriatr&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Perioperative Brain Health Expert Panel</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#44; la Gu&#237;a de la Sociedad Europea de Anestesiolog&#237;a y Cuidados Cr&#237;ticos &#40;ESAIC&#41; 2017<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> y su actualizaci&#243;n de 2023<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> entre otras que mencionaremos posteriormente&#46; La DCP representa una cuesti&#243;n de gran trascendencia&#44; por lo que su abordaje debe ser uno de los objetivos primordiales de la calidad asistencial&#46; Desde la secci&#243;n de Neurociencias de la Sociedad Espa&#241;ola de Anestesiolog&#237;a&#44; Reanimaci&#243;n y Terap&#233;utica del Dolor &#40;SEDAR&#41; se decidi&#243; elaborar una encuesta a nivel nacional con el objetivo de conocer la percepci&#243;n y la pr&#225;ctica cl&#237;nica respecto a la DCP entre los anestesi&#243;logos espa&#241;oles que decidieron realizarla&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Material y m&#233;todos</span><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los materiales de referencia para la construcci&#243;n del cuestionario incluyeron gu&#237;as&#44; encuestas y recomendaciones metodol&#243;gicas&#44; principalmente de la Gu&#237;a ESAIC 2017&#44; aunque posteriormente se ha realizado la actualizaci&#243;n del 2023<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Perioperative Brain Health Expert Panel</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a> y la elaboraci&#243;n de encuestas de Story et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; entre otras&#46; La encuesta fue elaborada mediante el programa Google Forms&#174; &#40;<a href="https://support.google.com/a/users/answer/9303071?hl=es-419">https&#58;&#47;&#47;support&#46;google&#46;com&#47;a&#47;users&#47;answer&#47;9303071&#63;hl&#61;es-419</a>&#41;&#46; Esta constaba de 22 preguntas divididas en cuatro secciones&#58; una de ellas recog&#237;a los datos demogr&#225;ficos y las restantes exploraban las opiniones y pr&#225;cticas sobre el manejo pre&#44; intra y postoperatorio de la DCP&#46; El cuestionario consist&#237;a en respuestas cerradas&#44; muchas de las cuales permit&#237;an opciones m&#250;ltiples y fue modificado tras la revisi&#243;n por los vocales de la Junta de la Secci&#243;n de Neurociencias&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio fue aprobado por el Comit&#233; de &#201;tica de la Investigaci&#243;n con Medicamentos del Principado de Asturias n&#46;&#176; 311&#47;19 en diciembre de 2019&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La encuesta se envi&#243; por correo electr&#243;nico a los anestesi&#243;logos registrados en la base de datos de la SEDAR&#46; Este correo inclu&#237;a una breve nota introductoria&#44; instrucciones&#44; un <span class="elsevierStyleItalic">link</span> a la encuesta <span class="elsevierStyleItalic">online</span> con un mensaje de invitaci&#243;n e informaci&#243;n de contacto de los autores&#46; La participaci&#243;n fue voluntaria&#44; an&#243;nima y sin incentivos para realizarla&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El periodo de estudio comprendi&#243; desde el 27 de febrero al 27 de julio de 2021&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El an&#225;lisis descriptivo consisti&#243; en la frecuencia de distribuci&#243;n de las respuestas y fue generado autom&#225;ticamente por el <span class="elsevierStyleItalic">pack</span> de an&#225;lisis de la encuesta &#40;Google Survey&#174; &#91;<a href="https://newsinitiative.withgoogle.com/es-es/resources/trainings/google-surveys-gain-insights">https&#58;&#47;&#47;newsinitiative&#46;withgoogle&#46;com&#47;es-es&#47;resources&#47;trainings&#47;google-surveys-gain-insights</a>&#93;&#41;&#46; Se adjunta un <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#sec0125">ap&#233;ndice</a> con el cuestionario de la misma&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Resultados</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De 3&#46;205 anestesi&#243;logos encuestados&#44; respondieron 544&#44; lo que supone una tasa de respuesta de un 17&#37;&#46;</p><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Datos demogr&#225;ficos</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La gran mayor&#237;a eran m&#233;dicos especialistas y un peque&#241;o porcentaje m&#233;dicos en formaci&#243;n&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casi la mitad de los encuestados trabajaban en centros de 501 a 1&#46;000 camas y casi un tercio en centros de 200 a 500 camas&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El &#225;mbito en que desarrollaban la actividad asistencial era mayoritariamente el quir&#243;fano&#44; seguido de las Unidades de Cuidados Intensivos&#47;Reanimaci&#243;n &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Preoperatorio</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La mayor&#237;a de los encuestados indicaba que nunca o solo a veces realizaba una evaluaci&#243;n preoperatoria del deterioro cognitivo &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; En la visita preoperatoria&#44; el 68&#37; informaba a los pacientes y&#47;o familiares sobre la posibilidad de desarrollar DCP solo si consideraban la existencia de factores de riesgo &#40;FR&#41;&#44; un 22&#44;6&#37; no lo hac&#237;a nunca&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Intraoperatorio</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 79&#44;6&#37; de los centros no dispon&#237;an de protocolos para el manejo intraoperatorio de los pacientes con riesgo de DCP&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la hora de planificar el proceso perioperatorio&#44; los FR m&#225;s tenidos en cuenta eran&#58; el riesgo de eventos respiratorios &#40;79&#44;4&#37;&#41;&#44; riesgo de dolor postoperatorio &#40;76&#44;5&#37;&#41; y riesgo de eventos cardiacos &#40;75&#44;2&#37;&#41;&#46; El riesgo de DCP se igualaba a los deseos expresados por el paciente &#40;23&#37;&#41;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La t&#233;cnica anest&#233;sica que se consider&#243; m&#225;s segura para evitar el DCP fue la anestesia regional &#40;AR&#41; sin sedaci&#243;n &#40;51&#44;7&#37;&#41; y la AR con sedaci&#243;n sin benzodiacepinas &#40;BDZ&#41; &#40;37&#44;3&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los f&#225;rmacos que los encuestados asociaban con mayor riesgo de DCP fueron&#58; BDZ 88&#44;8&#37;&#59; anticolin&#233;rgicos 57&#44;9&#37;&#59; opioides 55&#44;7&#37;&#59; ketamina 53&#44;7&#37; y halogenados 34&#44;7&#37; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig&#46; 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 83&#44;5&#37; utilizaba de forma rutinaria monitorizaci&#243;n de la profundidad anest&#233;sica &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig&#46; 3</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un 71&#44;7&#37; de los encuestados opinaba que la monitorizaci&#243;n de dicha profundidad puede evitar la aparici&#243;n de DCP&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0100">Postoperatorio</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 39&#37; consideraba que el tipo de DPO m&#225;s frecuente es el hiperactivo&#44; seguido por el hipoactivo &#40;25&#44;4&#37;&#41; y el mixto &#40;15&#44;8&#37;&#41;&#46; Casi un 20&#37; desconoc&#237;a cu&#225;l es el tipo de DPO m&#225;s frecuente&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 48&#37; reconoc&#237;a que rara vez o solo a veces se realizaba una evaluaci&#243;n rutinaria del DPO mediante una herramienta o <span class="elsevierStyleItalic">test</span> en sus unidades de postoperatorio&#46; El 29&#44;4&#37; no efectuaba ninguna evaluaci&#243;n y el 7&#44;7&#37; solo una evaluaci&#243;n cl&#237;nica&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El <span class="elsevierStyleItalic">test</span> m&#225;s utilizado para evaluar la presencia del DPO era el <span class="elsevierStyleItalic">Richmond Agitation-Sedation Scale</span> &#40;RASS&#41; &#40;47&#44;6&#37;&#41;&#44; seguido del <span class="elsevierStyleItalic">Confusion Assessment Method</span> &#40;CAM&#41; o <span class="elsevierStyleItalic">Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit</span> &#40;CAM-ICU&#41; &#40;35&#37;&#41;&#46; El 35&#44;2&#37; admit&#237;a el desconocimiento de la herramienta que se empleaba &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0020">fig&#46; 4</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0020"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para un 62&#44;5&#37; de los encuestados&#44; la combinaci&#243;n de un abordaje farmacol&#243;gico y no farmacol&#243;gico ser&#237;a la primera opci&#243;n de tratamiento del DPO&#44; tanto hipo como hiperactivo&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algo m&#225;s de un tercio &#40;34&#44;9&#37;&#41; de los encuestados siempre recog&#237;a por escrito en la historia cl&#237;nica e informaba al paciente y&#47;o familia del diagn&#243;stico de DCP&#44; mientras que otro tercio &#40;33&#44;5&#37;&#41; solo a veces&#46;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En un 50&#44;6&#37; de las encuestas se indicaba la ausencia de seguimiento y derivaci&#243;n al paciente para valoraci&#243;n por parte de un especialista &#40;neur&#243;logo&#44; neuropsic&#243;logo&#44; geriatra&#44; psiquiatra&#44; etc&#46;&#41; cuando se sospechaba la aparici&#243;n de DCP&#46; Solo un 16&#44;9&#37; de los encuestados lo hac&#237;a&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 92&#44;6&#37; de los participantes est&#225; de acuerdo con la afirmaci&#243;n&#58; &#171;El <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> y el deterioro cognitivo postoperatorio est&#225;n infradiagnosticados&#187; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0025">fig&#46; 5</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0025"></elsevierMultimedia></span></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0105">Discusi&#243;n</span><span id="sec0045" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0110">Preoperatorio</span><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La edad&#44; la demencia y el deterioro cognitivo preoperatorio son FR independientes de DCP&#46; Por ello&#44; diferentes gu&#237;as cl&#237;nicas inciden en la valoraci&#243;n cognitiva en pacientes mayores de 65 a&#241;os que van a ser sometidos a una cirug&#237;a&#46; Una herramienta validada para el cribado preoperatorio es el <span class="elsevierStyleItalic">Mini-mental State Examination</span> &#40;MMSE&#41; muy utilizada en la investigaci&#243;n cl&#237;nica&#44; pero su uso en la pr&#225;ctica est&#225; limitado por derechos de autor&#46; Son de libre acceso otros <span class="elsevierStyleItalic">tests</span> como la Evaluaci&#243;n Cognitiva de Montreal &#40;MOCA&#41;&#44; la prueba Mini-Cog y el Examen Cognitivo de Addenbrooke<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> que se recomiendan en las directrices de buenas pr&#225;cticas de la Sociedad Americana de Geriatr&#237;a&#44; American Society of Anesthesiologisth &#40;ASA&#41;&#44; ESAIC y el Grupo de Trabajo de Neurotoxicidad Perioperatoria<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;7&#44;10&#44;11</span></a>&#46; En la visita preoperatoria deber&#237;an identificarse a los pacientes susceptibles de ser englobados mediante la escala de Fried&#44; dentro del concepto &#171;fragilidad&#187;&#44; pues est&#225; altamente asociado con la aparici&#243;n de DCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al igual que en Espa&#241;a&#44; en otros pa&#237;ses tampoco se valora la funci&#243;n cognitiva preoperatoria de forma rutinaria&#46; Una de las causas que podr&#237;a estar impidiendo la difusi&#243;n y generalizaci&#243;n de un cribado efectivo es que a&#250;n no existe una herramienta ideal en preanestesia&#46;</p><p id="par0345" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta deber&#237;a estar validada&#44; ser breve&#44; realizada por el propio paciente&#44; recogida autom&#225;ticamente y disponible para m&#250;ltiples idiomas&#44; culturas y niveles de educaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;11</span></a>&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parece razonable&#44; por tanto&#44; que los pacientes&#44; la familia y&#47;o cuidadores sean advertidos sobre el riesgo de desarrollar DCP&#44; para realizar una toma de decisiones fundamentada&#46; Dicho riesgo debe ser recogido en el consentimiento informado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">1&#44;13</span></a>&#46; Nuestros resultados sugieren que&#44; en Espa&#241;a&#44; as&#237; como en otros pa&#237;ses&#44; esta pr&#225;ctica a&#250;n no se ha generalizado&#46;</p></span></span><span id="sec0050" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0115">Intraoperatorio</span><span id="sec0055" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0120">T&#233;cnica anest&#233;sica</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos muestran que apenas hay implementaci&#243;n de protocolos para el manejo intraoperatorio del paciente con riesgo de desarrollar DCP&#46; Nuestros resultados son similares a los de las encuestas realizadas en otros pa&#237;ses como Escocia y Australia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#44; Suecia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> y Portugal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> donde los tres factores que se tienen m&#225;s en cuenta a la hora de planificar la anestesia son el riesgo de eventos cardiacos&#44; el riesgo de eventos respiratorios y el dolor postoperatorio&#44; frente al riesgo de n&#225;useas y v&#243;mitos&#44; alteraciones cognitivas posoperatorias o los deseos del paciente&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Casi el 90&#37; de los encuestados considera la AR &#40;sin sedaci&#243;n o con sedaci&#243;n sin BZD&#41; la t&#233;cnica anest&#233;sica m&#225;s segura para prevenir el DCP&#46; Este resultado es similar al de otras encuestas&#44; donde la t&#233;cnica anest&#233;sica preferida en un paciente que va a ser intervenido de fractura de cadera&#44; con FR de DPC&#44; es la AR en un 95&#37; de los casos &#40;espinal&#44; epidural o combinada&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;15</span></a>&#46;</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ello&#44; la t&#233;cnica anest&#233;sica ideal sigue siendo un tema controvertido&#46; En un estudio retrospectivo con 41&#46;766 pacientes de cirug&#237;a ortop&#233;dica&#44; la incidencia de DPO era menor en los que recib&#237;an AR comparado con los que recib&#237;an anestesia general &#40;AG&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0270"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; En cambio&#44; los aleatorizados RAGA &#40;Regional Anesthesia vs General Anesthesia&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a> y REGAIN trial &#40;Regional vs General Anesthesia for Promoting Independence after Hip Fracture&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> no encontraron diferencias significativas en la incidencia de DPO entre los grupos de AR y AG en artroplastia por fractura de cadera&#46; En un metaan&#225;lisis realizado por Fanelli et al&#46;&#44; tampoco se encontraron diferencias significativas en la incidencia de DPO a los siete d&#237;as comparando AG con AR<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; En el estudio ISPOCD 2 &#40;International Study of Postoperative Cognitive Dysfunction&#41; no se encontraron diferencias entre la AR y la AG en cuanto a disfunci&#243;n cognitiva en 438 pacientes geri&#225;tricos sometidos a cirug&#237;a mayor no cardiaca a los tres meses<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realizaci&#243;n de t&#233;cnicas de bloqueo regional como estrategia analg&#233;sica en el postoperatorio podr&#237;a prevenir el DPO y mejorar el control analg&#233;sico&#44; sin embargo&#44; en la AR sin bloqueo intraoperatorio por s&#237; sola&#44; comparada con la AG&#44; no disminuye el DPO&#44; parece que pueden influir otros factores<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46; Dichos bloqueos regionales podr&#237;an tener efecto preventivo en los pacientes sin d&#233;ficit cognitivo previo&#44; no en el caso de una disfunci&#243;n cognitiva previa&#44; en los que no se observ&#243; una reducci&#243;n de la incidencia de DPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se necesitan estudios cuyo objetivo sea la comparaci&#243;n entre la anestesia total intravenosa&#44; la anestesia con halogenados y aquella libre de opioides&#46;</p></span><span id="sec0060" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0125">F&#225;rmacos asociados con la aparici&#243;n de disfunci&#243;n cognitiva perioperatoria</span><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los pacientes geri&#225;tricos se deber&#237;an evitar tratamientos que induzcan DCP&#44; especialmente DPO&#44; como BDZ&#44; anticolin&#233;rgicos&#44; difenhidramina&#44; hidroxicina&#44; antagonistas H2&#44; hipn&#243;ticos-sedantes&#44; meperidina&#44; corticoides&#44; escopolamina&#44; relajantes y antiinflamatorios no esteroideos no-Cox&#44; as&#237; como el uso de m&#250;ltiples medicaciones<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;21</span></a>&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aun as&#237;&#44; las BDZ siguen siendo ampliamente utilizadas en el perioperatorio&#46; En cuanto a la sedaci&#243;n en UCC&#44; el midazolam sigue siendo uno de los agentes m&#225;s empleados&#44; con porcentajes variables&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as actuales aconsejan evitar los opioides<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4&#44;9</span></a>&#44; aunque parece que una analgesia inadecuada supone un FR significativamente mayor de DPO que el incremento de la dosis de opioides&#46; Hay pocos datos disponibles respecto a la relaci&#243;n entre el dolor&#44; su tratamiento y la RNa o el DNCP<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha investigado el papel potencial de la ketamina para prevenir el DPO&#46; Avidan et al&#46; compararon dos dosis de ketamina &#40;0&#44;5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg vs&#46; 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg&#47;kg&#41; administradas tras la inducci&#243;n anest&#233;sica&#46; No se encontraron diferencias en la incidencia de DPO&#44; dolor m&#225;ximo ni consumo de opioides&#44; pero s&#237; en la aparici&#243;n de alucinaciones posoperatorias y pesadillas con la dosis m&#225;s alta<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0305"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a los anest&#233;sicos halogenados&#44; en un reciente estudio prospectivo de cohortes no se pudo comprobar que la dosificaci&#243;n del sevofluorano influyera en la gravedad o la incidencia del DPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0310"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46; A&#250;n faltan estudios que investiguen el potencial preventivo del haloperidol&#44; f&#225;rmacos hipn&#243;ticos&#44; melatonina&#44; ketamina&#44; AR&#47;AG y biomarcadores&#46; El grado de evidencia y recomendaci&#243;n tiene una fuerza d&#233;bil<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0065" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0130">Monitorizaci&#243;n de la profundidad anest&#233;sica</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n los resultados de nuestra encuesta&#44; la disponibilidad de la monitorizaci&#243;n de la profundidad anest&#233;sica y su uso rutinario est&#225; muy extendida en Espa&#241;a&#46; No se observa la misma tendencia en otros pa&#237;ses&#46;</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una encuesta de Bilotta et al&#46;&#44; el 97&#37; de los encuestados dispon&#237;a de un monitor&#44; pero solo el 21&#37; lo utilizaba en la mayor&#237;a de los casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso de Portugal&#44; el 96&#44;6&#37; disponen de monitores&#44; aunque&#44; la mitad los usa siempre o casi siempre<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46; En nuestro pa&#237;s&#44; casi un 80&#37; de los participantes opinaba que la monitorizaci&#243;n de la profundidad anest&#233;sica evita la aparici&#243;n de DCP&#46; Hasta ahora ninguna encuesta hab&#237;a investigado espec&#237;ficamente este aspecto&#46;</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una revisi&#243;n sistem&#225;tica y metaan&#225;lisis se valor&#243; el impacto de la monitorizaci&#243;n del electroencefalograma &#40;EEG&#41; procesado en la reducci&#243;n del DCP&#46; El &#237;ndice de EEG procesado con m&#225;s respaldo bibliogr&#225;fico&#44; el &#237;ndice biespectral &#40;BIS&#41;&#44; redujo el riesgo de DPO &#40;riesgo relativo &#91;RR&#93; 0&#44;78&#41; y de desorden neurocognitivo &#40;RR 0&#44;69&#41;&#46; A pesar de ello&#44; no encontraron evidencia suficiente para recomendar la utilizaci&#243;n del monitor BIS con el objetivo de disminuir el riesgo de DCP&#44; pero s&#237; se recomendaba su uso para guiar el manejo anest&#233;sico y detectar la aparici&#243;n de tasas de supresi&#243;n no intencionadas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Hay que se&#241;alar que algunos estudios retrospectivos han encontrado una asociaci&#243;n entre la aparici&#243;n de tasas de supresi&#243;n y el DPO<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">27&#44;28</span></a>&#46; Por otro lado&#44; varias gu&#237;as de buena pr&#225;ctica cl&#237;nica apoyan el uso de monitores de EEG procesado para guiar la profundidad de la anestesia en pacientes geri&#225;tricos con el objetivo de reducir los DCP<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;27</span></a>&#44; aunque faltan estudios para un grado de evidencia y recomendaci&#243;n fuerte<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se debe reflexionar acerca de si las lecturas del n&#250;mero BIS proporcionan una medida v&#225;lida de la profundidad anest&#233;sica&#44; si no se comparan junto al EEG no procesado y la matriz de densidad espectral&#46; Estudios recientes han demostrado que estos &#237;ndices no deben utilizarse sin un an&#225;lisis visual experto del trazado de la banda del EEG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0320"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a><span class="elsevierStyleItalic">&#46;</span></p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seg&#250;n las gu&#237;as ESAIC&#44; &#171;la monitorizaci&#243;n intraoperatoria multiparam&#233;trica del EEG&#44; centrada en la actividad de supresi&#243;n de r&#225;fagas&#44; que incluya la matriz&#44; de densidad espectral durante la anestesia&#44; disminuye el riesgo de POD&#44; presenta una calidad de evidencia y recomendaci&#243;n d&#233;bil&#187;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Esto es objeto de una gran discusi&#243;n&#44; debido al sesgo de los estudios incluidos en los metaan&#225;lisis que deber&#237;an agrupar la poblaci&#243;n con base en algunos criterios m&#225;s homog&#233;neos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0325"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Los anestesi&#243;logos deben estar capacitados no solo para observar el &#237;ndice num&#233;rico que proporcionan los monitores de EEG procesados&#44; sino tambi&#233;n para comprender e interpretar el EEG bruto y la matriz de densidad espectral&#46; En los pacientes de edad avanzada&#44; con degeneraci&#243;n cortical y baja potencia EEG&#44; la anestesia profunda provoca con frecuencia una actividad de supresi&#243;n de r&#225;fagas en el EEG no procesado&#44; que se ha identificado como un factor de riesgo para el DPO y DNCP&#44; en general para DCP&#46; Puede ser detectado en el EEG sin procesar&#44; si este aparece en los monitores&#46; Adem&#225;s&#44; una potencia de banda alfa intraoperatoria reducida podr&#237;a estar relacionada con un mayor riesgo de DPO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p></span></span><span id="sec0070" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0135">Postoperatorio</span><span id="sec0075" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0140">Tipos de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span></span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los participantes en nuestra encuesta consideran que el tipo de DPO m&#225;s frecuente es el hiperactivo&#44; sin embargo&#44; se sabe que el <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> hipoactivo es el subtipo motor m&#225;s prevalente en los pacientes cr&#237;ticos&#44; aunque el que presenta peores resultados en cuanto a duraci&#243;n&#44; estancia hospitalaria y mortalidad es el <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> mixto<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">25&#44;29</span></a>&#46;</p><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ello&#44; seg&#250;n distintas encuestas&#44; se sigue considerando al <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> hiperactivo como el tipo m&#225;s frecuente&#44; asociando la agitaci&#243;n psicomotora como parte imprescindible para el diagn&#243;stico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0335"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0080" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0145">Valoraci&#243;n rutinaria del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> y herramientas utilizadas</span><p id="par0245" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las gu&#237;as y consensos indican que se deber&#237;a realizar un <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> de DPO diario&#44; mediante <span class="elsevierStyleItalic">tests</span> validados&#44; los cinco primeros d&#237;as de postoperatorio y en el caso de UCC cada ocho horas&#46; La raz&#243;n es que la valoraci&#243;n cl&#237;nica tiene una baja sensibilidad y una alta especificidad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> hipoactivo puede no ser detectado si no se emplea un instrumento de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0250" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de ello&#44; en nuestra encuesta&#44; casi la mitad refer&#237;an que a veces o rara vez realizaban una valoraci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> mediante <span class="elsevierStyleItalic">test</span>&#44; y un tercio nunca la hac&#237;an&#46; Adem&#225;s&#44; llama la atenci&#243;n que casi la mitad refieren la utilizaci&#243;n de la escala RASS como <span class="elsevierStyleItalic">test</span> diagn&#243;stico&#44; aunque esta se emplea para valorar la sedaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a> y no es una herramienta de <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span>&#46; La <span class="elsevierStyleItalic">American Geriatrics Society</span> establece como instrumentos validados a nivel general&#44; la CAM&#44; el <span class="elsevierStyleItalic">Delirium Sympton Interview</span> &#40;DSI&#41; y el <span class="elsevierStyleItalic">Nursing Delirium Screening Scale</span> &#40;NuDesc&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;10</span></a>&#46; Los pacientes de la UCC presentan necesidades que deben adecuarse a su estado&#44; recomend&#225;ndose para ellos los <span class="elsevierStyleItalic">tests</span> validados como la CAM-ICU y el ICDSC &#40;Intensive Care Delirium Screening Checklist&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;10</span></a><span class="elsevierStyleItalic"><span class="elsevierStyleBold">&#44;</span></span> tambi&#233;n apoyadas por las gu&#237;as del <span class="elsevierStyleItalic">National Institute for Health and Care Excellence</span> &#40;NICE&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#46; Las gu&#237;as europeas tambi&#233;n evidencian la utilizaci&#243;n del test de las cuatro A&#44; la CAM&#44; CAM-ICU&#44; y otros en las unidades de recuperaci&#243;n posanest&#233;sica &#40;URPA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; En una extensa revisi&#243;n de Wilson et al&#46; basada en las gu&#237;as m&#225;s relevantes&#44; se sintetizan las m&#225;s importantes&#58; AT4&#44; CAM&#44; CAM-ICU e ICDSC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0350"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0255" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestros resultados son similares a los de otras encuestas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10&#44;15</span></a>&#46; Entre los miembros de la <span class="elsevierStyleItalic">American Society of Anesthesiologists</span>&#44; el 83&#44;5&#37; raramente o casi nunca realiza un <span class="elsevierStyleItalic">screening</span> postoperatorio utilizando un <span class="elsevierStyleItalic">test</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0240"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0085" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0150">Infradiagn&#243;stico del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span></span><p id="par0260" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre los encuestados&#44; la mayor&#237;a realiza su actividad en el quir&#243;fano y m&#225;s de un 90&#37; opina que el DCP est&#225; infradiagnosticado&#46; Esto puede ser debido al bajo porcentaje de sistemas basados en la formaci&#243;n continuada y educaci&#243;n del personal sanitario encuestado&#46; En otras encuestas&#44; la percepci&#243;n de DPO aumentaba hasta un 50&#37; si se suministraba una definici&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> junto con la misma&#46; A pesar de ello&#44; parece que existe conciencia sobre la importancia de estas entidades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0315"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0090" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0155">Tratamiento</span><p id="par0265" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra encuesta&#44; m&#225;s de dos tercios de los participantes utilizar&#237;an un enfoque tanto farmacol&#243;gico como no farmacol&#243;gico como primera opci&#243;n de tratamiento del DPO&#46;</p><p id="par0270" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la encuesta de Bellelli et al&#46;&#44; el 73&#44;9&#37; realiza una aproximaci&#243;n no farmacol&#243;gica al DPO hipoactivo&#44; mientras que en el caso del DPO hiperactivo la estrategia m&#225;s utilizada fue farmacol&#243;gica y no farmacol&#243;gica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0340"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46;</p><p id="par0275" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los autores y gu&#237;as coinciden en que el manejo del DPO comienza con la prevenci&#243;n mediante medidas no farmacol&#243;gicas las cuales tienen una evidencia fuerte en cuanto a eficacia y m&#237;nimos efectos secundarios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">3&#44;4</span></a>&#46; La identificaci&#243;n de los FR&#44; de los factores predisponentes y precipitantes como los recogidos en el estudio PAWEL &#40;Patientensicherheit&#44; Wirtschaftlichkeit und Lebensqualit&#228;t&#8221; &#91;en ingl&#233;s&#44; Patient security&#44; economy and life quality&#93;&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0355"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a>&#44; adem&#225;s de la implementaci&#243;n de las medidas de intervenci&#243;n no farmacol&#243;gica como las propuestas por el paquete ABCDEF &#40;Assess&#44; prevent&#44; and manage pain&#59; Both spontaneous awakening and spontaneous breathing trials&#59; Choice of analgesia and sedation&#59; Delirium&#58; assess&#44; prevent&#44; and manage&#59; Early mobility and exercise&#59; and Family engagement and empowerment&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#44; las gu&#237;as NICE<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0345"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>&#44; las herramientas dise&#241;adas por la iniciativa <span class="elsevierStyleItalic">Hospital Elder Life Program</span> &#40;HELP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0360"><span class="elsevierStyleSup">34</span></a><span class="elsevierStyleSup">&#46;</span>o las recomendaciones y grados de evidencia de las Gu&#237;as de la ESAIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> pueden prevenir el DPO&#46;</p><p id="par0280" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se necesitan m&#225;s estudios para conocer si la implementaci&#243;n de estos programas despu&#233;s del inicio del <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> tiene efecto sobre su curso&#44; severidad y morbilidad&#44; sobre todo en cirug&#237;a cardiaca donde el grupo PAWEL no evidenci&#243; que la intervenci&#243;n no farmacol&#243;gica tuviera efecto alguno sobre la aparici&#243;n de <span class="elsevierStyleItalic">delirium</span> en dicha cirug&#237;a cardiaca&#44; aunque s&#237; en cirug&#237;a ortop&#233;dica y cirug&#237;as electivas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0365"><span class="elsevierStyleSup">35&#44;36</span></a>&#46;</p><p id="par0285" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; no se ha podido demostrar que los antipsic&#243;ticos t&#237;picos&#44; at&#237;picos u otras medicaciones como clonidina y melatonina&#44; tengan efectos claros sobre la incidencia de DPO&#46; El empleo de dexmedetomidina perioperatoria suscita un gran inter&#233;s en la prevenci&#243;n&#44; pues se pueden utilizar intra y posoperatoriamente para la prevenci&#243;n&#44; teniendo en cuenta los riesgos y beneficios de sus efectos secundarios con grado de evidencia y recomendaci&#243;n fuerte&#46; Al ser utilizada como tratamiento del DPO podr&#237;a recomendarse en cirug&#237;a cardiaca &#40;recomendaci&#243;n d&#233;bil&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0290" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por tanto&#44; en el tratamiento del DPO&#44; se deber&#237;a realizar primero una aproximaci&#243;n no farmacol&#243;gica&#44; evitando la prescripci&#243;n de antipsic&#243;ticos o BDZ si no existe agitaci&#243;n y&#47;o posibilidad de da&#241;o para el propio paciente o los dem&#225;s&#46; En el caso de agitaci&#243;n severa&#44; se podr&#237;an prescribir antipsic&#243;ticos t&#237;picos o at&#237;picos solo si las intervenciones conductuales no han sido efectivas&#46; Las BDZ estar&#237;an espec&#237;ficamente indicadas en el caso de s&#237;ndrome de abstinencia de BDZ o alcohol<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;32&#44;37</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0095" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0160">Recogida por escrito en la historia cl&#237;nica&#44; comunicaci&#243;n al paciente y familia y seguimiento a largo plazo</span><p id="par0295" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En comparaci&#243;n con otros estudios&#44; la documentaci&#243;n por escrito y la informaci&#243;n al paciente y la familia del diagn&#243;stico de DPO en nuestro pa&#237;s a&#250;n es baja&#46;</p><p id="par0300" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En otros pa&#237;ses se observa la misma tendencia respecto al seguimiento a largo plazo y derivaci&#243;n a otros especialistas&#46;</p></span></span><span id="sec0100" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0165">Limitaciones</span><p id="par0305" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la tasa de respuesta puede parecer baja&#44; es similar<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0265"><span class="elsevierStyleSup">15&#44;38</span></a> a la de las encuestas realizadas recientemente en otros pa&#237;ses&#46; Otra limitaci&#243;n es que los resultados pueden estar sesgados&#44; ya que es m&#225;s probable que los anestesi&#243;logos interesados en el tema completen la encuesta&#46; El lugar habitual de trabajo del anestesi&#243;logo suele ser mayoritariamente el quir&#243;fano en nuestros resultados&#44; el ser adjunto en un alto porcentaje y la magnitud del hospital&#44; pueden influir en los hallazgos por lo que deben de ser interpretados con base en los porcentajes reflejados en la encuesta&#46;&#160;Tambi&#233;n se podr&#237;a incluir el sesgo de no reconocer la adherencia a las gu&#237;as&#44; aunque se hace menci&#243;n al uso de protocolos&#46; Adem&#225;s&#44; el estudio no valida las respuestas frente a una observaci&#243;n objetiva de la pr&#225;ctica cl&#237;nica real y se centra m&#225;s sobre el DPO que en la RNa y en el DNCP debido a que existe una evidencia cient&#237;fica mucho mayor respecto al DPO&#46;</p></span><span id="sec0105" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0170">Conclusiones</span><p id="par0310" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El estudio ofrece un importante punto de partida para mejorar el cuidado y los resultados de los pacientes geri&#225;tricos que se someten a cirug&#237;a y anestesia&#44; ya que los anestesi&#243;logos encuestados siguen subestimando el impacto del DCP&#44; pudiendo ocasionar un aumento de la morbimortalidad posoperatoria&#46; Se deber&#237;a &#171;sensibilizar&#187; al anestesi&#243;logo frente a un problema infradiagnosticado&#46; Por ello&#44; se sugiere el desarrollo de gu&#237;as y protocolos&#44; as&#237; como la promoci&#243;n de programas de formaci&#243;n y educaci&#243;n continuada a nivel nacional y regional&#46; Los anestesi&#243;logos deber&#237;an ser miembros clave de equipos multidisciplinares encargados de la atenci&#243;n perioperatoria para as&#237; promocionar la implementaci&#243;n de estas recomendaciones&#46;</p></span><span id="sec0110" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0175">Financiaci&#243;n</span><p id="par0315" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0115" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0180">Conflicto de intereses</span><p id="par0320" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Puesto actual</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>93&#44;4&#37; eran m&#233;dicos especialistas&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6&#44;6&#37; m&#233;dicos en formaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Experiencia cl&#237;nica en anestesiolog&#237;a&#44; incluyendo tiempo de residencia</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Menor o igual a 4 a&#241;os&#58; 7&#44;2&#37; &#40;39&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>De 4 a 10 a&#241;os&#58; 21&#37; &#40;114&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>De 11 a 20 a&#241;os&#58; 30&#44;1&#37; &#40;164&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mayor o igual a 20 a&#241;os&#58; 41&#44;7&#37; &#40;227&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">&#193;mbito en el que desarrolla preferentemente la actividad laboral</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Preanestesia&#58; 2&#44;5&#37; &#40;13&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Quir&#243;fano&#58; 79&#44;8&#37; &#40;434&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cuidados postoperatorio &#40;URPA&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Cuidados cr&#237;ticos &#40;Reanimaci&#243;n&#47;UCI&#41;&#58; 12&#44;5&#37; &#40;68&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dolor 5&#37;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Otros&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">N&#250;mero de camas de las que dispone su centro de trabajo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Menos de 200&#58; 14&#37; &#40;76&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Entre 200 y 500&#58; 28&#44;1&#37; &#40;153&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Entre 501 y 1&#46;000&#58; 45&#37; &#40;245&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>M&#225;s de 1&#46;000&#58; 12&#44;9&#37; &#40;70&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Edad</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Menor de 35 a&#241;os&#58; 19&#44;3&#37; &#40;105&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Entre 35 y 50 a&#241;os&#58; 44&#44;5&#37; &#40;242&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Entre 51 y 65 a&#241;os&#58; 34&#44;9&#37; &#40;190&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mayor de 65 a&#241;os&#58; 1&#44;3&#37; &#40;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hombre&#58; 37&#44;5&#37; &#40;204&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Mujer&#58; 62&#44;5&#37; &#40;340&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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