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En cuanto a las pérdidas por transpiración, se estima que puede que no sobrepasen 1-1,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/h. Una forma realista de manejar las pérdidas perioperatorias consistiría en reemplazar en primer lugar las pérdidas basales (básicamente diuresis y transpiración insensible). Estas pérdidas afectan al líquido extracelular. El anestesiólogo debe encargarse de la infusión de soluciones cristaloides de manera equilibrada, así como de reemplazar las pérdidas asociadas con el traumatismo y la cirugía. Las pérdidas intravasculares deben sustituirse con expansores del plasma (coloides sintéticos, hemoderivados), ya que se requieren fluidos que se mantengan en el interior del vaso y aumenten la fuerza oncótica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–3</span></a>. La existencia del tercer espacio también se cuestiona<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>. En varios estudios realizados, el tercer espacio no ha podido ser localizado, es más, los resultados apuntan hacia conclusiones que contradicen su existencia<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,4,5</span></a>. En el modelo clásico de barrera vascular de Starling se debe integrar el concepto de glucocálix. Las células endoteliales están recubiertas por una capa de proteoglicanos y glucoproteínas conocida como glucocálix endotelial, que, junto con una capa de proteínas plasmáticas y fluidos, forma parte de una segunda barrera funcional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. Este glucocálix endotelial tiene la función de mitigar la inflamación tisular y el edema intersticial, a través del rol vital que ejerce en la permeabilidad de la barrera endotelial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,5</span></a> y previniendo la adhesión de leucocitos y plaquetas. Recientemente, se ha demostrado de forma experimental un mínimo incremento de la concentración de albúmina plasmática que podría representar una premisa básica en la integridad funcional de la capa superficial endotelial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,5,6</span></a>. Según estudios experimentales, la isquemia-reperfusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, las proteasas, el factor de necrosis tisular α, las lipoproteínas de baja densidad oxidadas y el péptido natriurético atrial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> pueden degradar el glucocálix. Las citoquinas son liberadas con el estrés quirúrgico, y el péptido natriurétrico atrial es liberado con la hipovolemia aguda. Por tanto, mantener la normovolemia vascular puede ser de las pocas armas a la disposición del anestesiólogo para proteger la función del glucocálix endotelial frente a la agresión quirúrgica, pudiendo minimizar así el desplazamiento patológico de líquido y proteínas hacia el intersticio. Además, es necesario prever los déficits que se van a ocasionar a lo largo del intraoperatorio, seguir unas pautas de actuación adecuadas a cada enfermedad de base y emplear el tipo de solución apropiada en cada momento preciso según la premisa de la terapia guiada por objetivo <span class="elsevierStyleItalic">(goal-directed therapy)</span>. El fin al que nos dirigimos se encamina a maximizar la entrega de oxígeno, y el medio que emplearemos para conseguirlo será la monitorización hemodinámica.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Parámetros de presión</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una adecuada precarga es un requisito básico para la optimización hemodinámica en los pacientes quirúrgicos y especialmente en los de cirugía cardiaca, en quienes las alteraciones en la curva de rendimiento cardiaca, causadas por la enfermedad subyacente, limitan su tolerancia a la hipervolemia e hipovolemia.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La estimación del estado de relleno vascular usando parámetros clínicos de forma aislada no es suficiente para el reconocimiento precoz de la hipovolemia o hipervolemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>; los desequilibrios en el estado de relleno muchas veces pueden pasar desapercibidos, o percibirse demasiado tarde<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8,9</span></a>. Hasta el momento, las presiones de relleno han sido el patrón para el manejo hemodinámico, incluso guías internacionales usan los parámetros de presión como objetivo a conseguir en una reanimación. Un estudio realizado entre especialistas de unidades de críticos cardiotorácicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> indicó que la presión venosa central (PVC) es utilizada en el 87% de los casos para monitorización de fluidoterapia, seguido por la presión arterial media (PAM), con un 84%, y la presión de enclavamiento pulmonar (PCWP), con un 30%.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las limitaciones de los parámetros de presión, que están influidos por la complianza cardiaca, la presión intraabdominal, la presión en la vía aérea, la resistencia vascular pulmonar y alteraciones cardiacas tales como insuficiencia tricuspídea e insuficiencia cardiaca congestiva, han sido subrayadas por su importancia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Bennett-Guerrero et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> evidenciaron que una PCWP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg podría servir como predictor para un incremento del VS después de la carga de volumen con una sensibilidad del 68% y una especificidad del 79%. En otro estudio realizado por Wiesenack et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a> se comparó la técnica de termodilución transpulmonar simple con los parámetros de presión a través de catéter de la arteria pulmonar (PAC) como indicador de precarga cardiaca. En pacientes sometidos a cirugía de bypass arterial coronario (CBAC), la hipovolemia se determinó con valores de PVC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg y PCWP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. La medida tras la sabrecarga de volumen mostraba un incremento significativo de PVC y PCWP, pero no se correlacionaban con los cambios en el gasto cardiaco y VS. Otro estudio en pacientes hipovolémicos sometidos a cirugía cardiaca demostró que tanto la PVC como la PCWP se incrementaban después de una sobrecarga con hidroxietil almidón (HES), pero este incremento en las presiones de llenado no se correlacionaba con cambios en el VS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Posteriormente, otro ensayo valoró la idoneidad de diferentes parámetros hemodinámicos para la predicción de la respuesta a volumen después de una estereotomía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Los autores no fueron capaces de demostrar ninguna correlación significativa entre PVC y PCWP con los cambios del índice cardiaco (IC). En 2008, Belloni et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> estudian a un grupo de 19 pacientes sometidos a <span class="elsevierStyleItalic">off-pump</span> coronary arterial bypass (OPCAB), en los que se realiza una sobrecarga de volumen con HES tras la inducción, previamente a la esternotomía y sin soporte inotrópico. No se encuentra correlación entre la PVC y PCWP.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, los parámetros de presión son propensos a muchos errores metódicos y sistemáticos como se ha visto en muchos ensayos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17–21</span></a>. Muestran una pobre correlación con el volumen de sangre intravascular, son inadecuados para traducir la hipovolemia de forma fiable, y, sobre todo, no permiten prever cambios en el gasto cardiaco y la deuda de oxígeno tisular de forma temprana. Además, los cambios en la PVC tras carga de volumen no permiten concluir cambios en el VS o gasto cardiaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Por tanto, pueden no ser adecuados para guiar el manejo hemodinámico<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22,23</span></a>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Parámetros de volumen estáticos (volumen global diastólico indexado y volumen de sangre intratorácico indexado)</span><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La termodilución transpulmonar es un método con el que se puede estimar el volumen diastólico final y el intratorácico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. Precisa la colocación de un catéter venoso central y un catéter arterial modificado equipado con sensor de temperatura y presión. La punta del catéter arterial debe colocarse en un acceso arterial, tal como femoral, braquial, axilar o radial. El monitor ofrece mediciones continuas de VS, IC, parámetros de volumen estáticos como el volumen de sangre intratorácico indexado (ITBVI), el volumen global diastólico indexado (GEDVI) y el agua extravascular pulmonar indexada, y parámetros de volumen dinámicos como el VVS (variación del volumen sistólico). Se ha visto que el GEDVI puede ser estimado desde el ITBVI, ya que este es un 125% del GEDVI. La exactitud para estimar la precarga y un volumen fidedigno a partir de estos parámetros ha sido estudiada por varios autores, siendo la principal limitación de los trabajos el tamaño muestral. Hofer et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> compararon la medida de precarga por medio de 2 métodos distintos de termodilución con la ecocardiografía transesofágica (ETE). Demostraron que el GEDVI medido por termodilución transpulmonar se correlacionaba mejor con los cambios de precarga del ventrículo izquierdo (VI) medidos con ETE que aquellos parámetros medidos con PAC. En un estudio posterior realizado a 14 pacientes hipovolémicos sometidos a cirugía cardiaca, Brock et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> mostraron que el ITBVI refleja más exactamente la dependencia de precarga del gasto cardiaco en sus pacientes que las presiones de llenado. Después de una carga de volumen todos los parámetros se incrementaron (PVC, PCWP e ITBVI), sin embargo, solo el ITBVI mostró correlación con el incremento del VS. Estos resultados fueron confirmados posteriormente en ulteriores estudios con pacientes sometidos a cirugía cardiaca electiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Otros estudios<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15,18–20,24</span></a> compararon 2 grupos distintos de monitorización. En el grupo convencional el manejo de fluidos se basaba en medidas de PVC, PAM y frecuencia cardiaca (FC), mientras que en el otro grupo eran tratados de acuerdo al ITBVI, IC, PAM, FC y saturación venosa mixta de oxígeno. Este último recibió de manera significativa más coloides. Los pacientes en el grupo convencional tuvieron unas estancias en UCI (23 [21-38] vs. 20 [18-23] h) y hospitalaria (15 [13-24] <span class="elsevierStyleItalic">vs</span> 12 [8-19] d) más largas.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, estos estudios apoyan la conclusión de que los parámetros de volumen estáticos son superiores a los parámetros convencionales, como las presiones de llenado, para la valoración de la precarga cardiaca.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Parámetros funcionales de volumen (variación del volumen sistólico y de la presión de pulso)</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El concepto de <span class="elsevierStyleItalic">análisis de la onda de pulso</span> se basa en la relación entre presión sanguínea, VS, distensibilidad arterial y resistencias vasculares sistémicas. Durante cada sístole, un volumen de sangre es bombeado hacia el sistema circulatorio. Esta fuerza longitudinal es contrapuesta por las resistencias vasculares sistémicas, mientras que la distensibilidad arterial permite el desplazamiento transversal de dicha fuerza. En pacientes con ventilación mecánica, la presión positiva intermitente en la vía aérea induce fluctuaciones cíclicas en el VS y en la presión del pulso (PP). Durante la inspiración (fase de presión positiva) la sangre es exprimida desde la circulación pulmonar hacia el corazón izquierdo, experimentando este, por tanto, un aumento transitorio de su precarga y, por ello, un pequeño incremento en el VS y la PP. Consecuentemente, el corazón derecho sufre un, también momentáneo, aumento de la poscarga y disminución de la precarga. Los pacientes hipovolémicos son más sensibles a las consecuencias hemodinámicas recién explicadas de la ventilación por presión positiva, es decir, presentan mayor variación del VS (VVS) y de la PP (VPP). Por otro lado, solo una parte de los pacientes críticos (40-72%) responde a la sobrecarga de volumen con un aumento del VS. Este hecho denota la importancia de los parámetros funcionales hemodinámicos para valorar la respuesta a fluidos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde hace años, en numerosos estudios se ha demostrado la validez de la VVS y VPP como predictores de respuesta a fluidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25,26</span></a>. Y salvo limitaciones metodológicas de algunos de ellos, en todos se establece una relación significativa entre VVS y VPP con los incrementos en el gasto cardiaco tras carga de volumen. En la mayoría, se hace una comparación con los parámetros estáticos. Belloni et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> evaluaron la capacidad de VVS y VPP para predecir la respuesta a fluidos, comparada con las presiones de llenado y las medidas ecocardiográficas, tomadas en 19 pacientes sometidos a OPCAB (mediciones ejecutadas antes y 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min tras la inducción, y antes de la esternotomía y sin apoyo vasoactivo). Los autores definieron un incremento del IC del 15% como una respuesta positiva, ante la infusión de HES 7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg. En el estudio, los autores demostraron que la VVS y la VPP están estrechamente correlacionadas con un incremento en el IC, el cual lo está a su vez con las presiones de llenado después de la carga de volumen. Auler et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>, en 59 pacientes sometidos a cirugía cardiaca, demostraron que la VPP arterial con un valor de corte del 12% permitió la identificación de respondedores a fluidos con un 97% de sensibilidad y un 95% de especificidad. En este estudio, los respondedores a fluidos fueron identificados a través de un incremento del gasto cardiaco mayor del 15% después de la administración de fluidos. En un estudio de Benes et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> se aleatorizó la muestra (120 pacientes sometidos a cirugía de alto riesgo) en 2 grupos, uno estándar (monitorización intraoperatoria estándar) y otro cuyo manejo de fluidos fue guiado con el sistema Vigileo™-FloTrac™ fabricado por Edwards Lifesciences y patentado en Estados Unidos. Se demostró una diferencia significativa en cuanto a eventos hemodinámicos (hipotensión arterial), niveles de lactato sérico, complicaciones y estancia hospitalaria. La mortalidad y la estancia en la unidad de críticos no varió significativamente entre ambos grupos. Recientemente, Cannesson et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a> aplicaron el concepto de <span class="elsevierStyleItalic">gray zone</span> a la VPP. Estudiaron 413 pacientes en un estudio multicéntrico, e identificaron un rango de valores para la VPP (entre 9 y 13%) en el cual la respuesta a fluidos no puede ser prevista. Así, concluyeron que la VPP, de fuerte valor predictivo, puede ser no concluyente en aproximadamente el 25% de los pacientes con anestesia general, y que dicha «área gris» puede ser el punto de inflexión en cuanto a la estrategia de control de fluidos a aplicar.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el manejo de los parámetros dinámicos, hay una serie de limitaciones para la medición que son ampliamente reconocidas (arritmias, ventilación espontánea) y otras que suscitan debate. Por ejemplo, si los parámetros de volumen dinámicos sirven para predecir la respuesta a fluidos en condiciones de tórax abierto, ya que hay publicados datos contradictorios al respecto. En un estudio prospectivo observacional<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a> en el que se tomaron diferentes mediciones en 45 pacientes sometidos a derivación aortocoronaria en varios momentos de la cirugía tras cargas de volumen (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg HES 6%), se concluyó que VVS y VPP tenían correlación con el VS en condiciones de tórax cerrado-pericardio cerrado, de forma que pueden ser engañosos para estimar precarga cardiaca en pacientes sometidos a cirugía cardiaca. En un estudio más reciente sobre pacientes de revascularización coronaria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>, el mismo grupo concluyó que tanto las variables estáticas como las dinámicas fallan a la hora de predecir respuesta a fluidos a tórax abierto. Wyffels et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a> correlacionan los cambios en el gasto cardiaco inducido por la elevación pasiva de las piernas con distintos parámetros, en una muestra de 15 pacientes sometidos a cirugía cardiaca. Entre estos parámetros, VVS y VPP mostraron una buena correlación en condiciones de tórax cerrado, pero dicha correlación dejaba de ser significativa a tórax abierto, por lo que concluyen que su uso debería estar restringido a condiciones de tórax cerrado. Por otra parte, Reuter et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>, tras estudiar en 22 pacientes de cirugía cardiaca los cambios asociados a la extracción de 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de sangre y a la posterior carga de volumen con HES 6% 500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml, concluyen que la VVS y la VPP son buenos predictores en condiciones de tórax abierto. Otros estudios en la misma línea apoyan esta conclusión<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15,33</span></a>. Otra condición clásica para la adecuada interpretación de los parámetros dinámicos ampliamente estudiada es la influencia de los parámetros respiratorios. Se considera necesario un volumen corriente (VT) igual o superior a 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg para que la VPP sea un buen predictor de respuesta a fluidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">34,35</span></a>, ya que con volúmenes inferiores la información clínica que proporcionan los parámetros dinámicos es similar, en estos estudios, a la que puede proporcionar la PCWP. Hay publicado un estudio en modelo animal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">36</span></a> en el que se definieron 4 estados de relleno intravascular (-25% hipovolemia, normovolemia, +25% hipervolemia, +50% hipervolemia), y en cada uno de ellos se correlaciona la VPP con el VT (6, 9 y 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg). Se concluye que los parámetros dinámicos mejoran al indexarlos al VT. En un estudio realizado en 16 pacientes sometidos a cirugía cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, los autores describieron que, en condiciones de normalidad del IC, un incremento en la presión sanguínea derivaba en una disminución en la VVS, pero no en la variación de la presión sistólica, mientas que ambos parámetros se incrementaban con elevadas presiones en la vía aérea, sin relacionarse en ningún caso con VVS. Los parámetros estáticos como la PVC no se alteraban en el estudio. Muller et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">37</span></a> estudian el impacto del VT y de la presión Pplat-PEEP sobre la capacidad de la VPP para predecir la respuesta a fluidos. Se vio que entre los que respondían a fluidos con VPP<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13% había una única variable independiente. En estos respondedores, la Pplat-PEEP era inferior o igual a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O, de forma que se puede concluir que en pacientes en ventilación mecánica con bajo VT y valores bajos de VPP (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13%) no se puede descartar respuesta a fluidos, especialmente si la presión Pplat-PEEP es<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cmH<span class="elsevierStyleInf">2</span>O. Es también dudosa la posible relación del uso de fármacos vasoactivos con la interpretación de los datos ofrecidos por estos parámetros. En 2011, Hadian et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">38</span></a> siguieron en el postoperatorio de 15 pacientes sometidos a cirugía cardiaca la relación de VVS y VPP con una serie de 71 acontecimientos (38 vasodilatadores, 10 vasoconstrictores, 14 inotrópicos y 9 cargas de volumen). Observaron que la terapia vasodilatadora incrementa de forma significativa la VPP y la VVS, mientras que el aumento de agentes inotrópicos o vasoconstrictores no los altera. Recordemos que, previamente, Sakka et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a> concluyeron que al subir la presión arterial con epinefrina la VVS disminuía.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro punto a debate es la influencia de una presión intraabdominal (PIA) elevada sobre la capacidad de los parámetros dinámicos para predecir la respuesta a fluidos. Renner et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">39</span></a> estudiaron este fenómeno en un modelo animal. Se corrobora de nuevo la predicción de la respuesta a fluidos de VVS (≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11,5%), VPP (≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>9,5%) y del GEDVI (parámetro estático, predictor positivo a partir de valores ≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>963<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml). Se llevó a cabo la inducción de neumoperitoneo de hasta 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg de PIA en 14 cerdos anestesiados y bajo ventilación mecánica. Al alcanzar dicho nivel de PIA, la VVS pierde la capacidad de predicción de respuesta a fluidos, mientras que esta se mantiene en la VPP (≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20,5%) y GEDVI (≤<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>896<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml) con una sensibilidad del 75% y una especificidad del 83%. Jacques et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">40</span></a>, en otro modelo animal de hipertensión abdominal, demuestran que todas las variables mantienen su capacidad predictora de respuesta a fluidos, pero los valores umbral son mayores que en condiciones de normopresión abdominal. Posteriormente, Tavernier y Robin<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">41</span></a> sugirieron que estos valores no pueden ser aplicados en la práctica clínica, y que la PIA se debe medir en los pacientes de las unidades de críticos, de forma que valores incrementados de los parámetros dinámicos solo puedan ser interpretados siempre que se haga con cautela. El incremento de dichos valores debería interpretarse según los cambios que experimenten con la carga de volumen.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Parámetros ecocardiográficos</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la práctica clínica actual, en el ámbito de la ETE, el parámetro más usado para estimar precarga es el área del VI al final de la diástole (LVEDA). Aunque hay otras mediciones más sofisticadas, como la estimación del volumen ventricular izquierdo al final de la diástole, la simplicidad de la medida y la fiabilidad como reflejo de precarga han hecho del LVEDA la opción más popular en el escenario intraoperatorio. La medida se obtiene en la proyección transgástrica en eje corto 0°<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">42</span></a>. Otra forma de valorar el estado de la volemia guiados por ETE es mediante la estimación de la presión en la aurícula derecha (AD), lo cual se puede frecuentemente conseguir calculando el diámetro y el cambio en el calibre de la vena cava inferior en la inspiración. Este método permitió discriminar de forma fidedigna entre presiones auriculares derechas inferiores o superiores a 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mmHg. Una vena cava dilatada (diámetro superior a 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm) sin una disminución en el calibre con una inspiración normal (superior al 50% con inspiración suave) usualmente indica una presión en la AD elevada. En pacientes ventilados mecánicamente esta medida es menos específica, debido a la alta prevalencia de dilatación de la vena cava inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. Por el contrario, una vena cava de pequeño tamaño excluye de manera fiable la presencia de dilatación de la vena cava inferior<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">44</span></a>. La variación del diámetro de la vena cava inferior con la respiración pudiera ser una guía fiable para la fluidoterapia. Feissel et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0225"><span class="elsevierStyleSup">45</span></a> estudiaron a 39 pacientes bajo ventilación mecánica con shock séptico, en los que se calculó el gasto cardiaco y los cambios en el diámetro de la vena cava inferior (por ecocardiografía) antes e inmediatamente después de la administración de sobrecarga de volumen (8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg de HES al 6% tras 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min). Se mostró que en pacientes que respondían a la sobrecarga de volumen (aumento del gasto cardiaco superior al 15%), la variación en el diámetro de la vena cava inferior, previa a la administración de fluidos, era mayor que en los no respondedores. Un valor límite del 12% en cuanto a la diferencia de diámetro de la vena cava inferior antes de la sobrecarga de volumen identificó a aquellos pacientes que responderían a una sobrecarga de líquido, con unos valores predictivos, positivo y negativo, del 93 y 92%, respectivamente.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo, la manera más sencilla y menos invasiva de valorar las estructuras cardiacas es la ecocardiografía transtorácica (ETT), siendo esta modalidad de gran valor, debido a su portabilidad, amplia disponibilidad y rápida capacidad diagnóstica, si bien, en determinados casos, puede proporcionar una calidad de imagen inadecuada debido a que determinados factores pueden alterar la señal ultrasónica, como aire, hueso, calcio, cuerpos extraños, u otras estructuras interpuestas (como las interfases propias del postoperatorio inmediato). La ecocardiografía se ha validado para la cuantificación del volumen del VI. La valoración subjetiva del volumen del VI mediante la estimación del tamaño de la cavidad ventricular izquierda en los planos paraesternales largo y corto se utiliza para monitorizar la reposición de volumen en cuanto a funciones sistólica y diastólica, pero para una mayor precisión, es deseable una estimación cuantitativa, y para ello es preciso delimitar el contorno interior del endocardio de la cavidad del VI. El eje telediastólico ventricular izquierdo medido en el plano paraesternal corto a nivel de los músculos papilares se usa habitualmente para estimar el estado de la volemia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. La evaluación ecocardiográfica bidimensional transtorácica de las dimensiones ventriculares se ha mostrado útil en la valoración de la precarga y en la optimización de la terapia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>, aunque si la calidad de la imagen es subóptima, la ETE es la modalidad de elección.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La tasa de fracaso parcial o completa del abordaje transtorácico en las UCI se ha estimado entre el 3 y el 40%, aunque se han alcanzado mejoras en la imagen (por ejemplo: armónicos, contraste y tecnologías digitales), con el resultado de una tasa de fracasos menor<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">46</span></a>.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Patrones de flujo doppler</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La información obtenida por el análisis de la señal doppler a nivel de la válvula mitral y la vena pulmonar ofrece información adicional sobre la precarga. Estos patrones doppler pueden obtenerse por ETE o ETT. Las variables transmitrales que se han estudiado incluyen la relación entre el llenado ventricular precoz y tardío, el tiempo de relajación isovolumétrica, y la tasa de desaceleración del flujo diastólico precoz (tiempo de deceleración). El flujo venoso pulmonar puede usarse también para calcular la presión auricular izquierda. Los patrones doppler transmitral y de la vena pulmonar son muy dependientes de factores intrínsecos y extrínsecos y no se afectan de forma pura por las condiciones de llenado del VI. Es, por lo tanto, de enorme importancia que la interpretación de las variables doppler se haga en conjunción con el análisis global de la función cardiaca y otras variables hemodinámicas o anatómicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>. La presión positiva en la ventilación mecánica altera el volumen de eyección mediante el aumento transitorio de la presión intratorácica, y por lo tanto el descenso de la precarga. Esta variación fásica en el volumen de eyección tiene como resultado una fluctuación cíclica de la presión arterial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La magnitud de la variación respiratoria en la velocidad del flujo aórtico (colocando el doppler pulsado a nivel del anillo aórtico) es una variable dinámica superior a la medición estática del área telediastólica del VI (o al volumen telediastólico del VI) para predecir la respuesta a la fluidoterapia en pacientes críticos. Aunque es un método práctico y fiable, el uso de esta variable ecocardiográfica dinámica para evaluar el estado de la volemia puede aplicarse solamente a pacientes que reciben ventilación mecánica y están perfectamente adaptados al respirador en ausencia de cualquier tipo de arritmia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">43</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En resumen, la ecocardiografía transesofágica permite una valoración más completa, detallando las interacciones cardiopulmonares y una evaluación fina de la respuesta al volumen<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">47</span></a>, si bien en la mayoría de las ocasiones la ETT permite obtener suficiente información de una manera menos invasiva, lo que facilita la realización de estudios repetidos.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La información más valiosa para conocer el estado de volemia de los pacientes sometidos a cirugía cardiaca la obtenemos de la visión «directa» de las cavidades cardiacas a través de los ultrasonidos. La ETT es el método más manejable y reproducible en la mayoría de los escenarios clínicos. La ETE, es el método de elección cuando que la ETT no proporciona una imagen válida o no es aplicable.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otra parte, entre los parámetros hemodinámicos «indirectos», los parámetros dinámicos (VVS y VPP) son los más idóneos a la hora de predecir la respuesta a fluidos en pacientes sometidos a cirugía cardiaca. Hay que tener en cuenta que existen condiciones posiblemente limitantes, aunque se precisan estudios más concluyentes. En el caso de presentarse situaciones clínicas que limiten claramente su uso, como podría ser un paciente en ventilación espontánea o una arritmia cardiaca, y si no se dispone tampoco de ETT ni ETE, se puede optar por manejar la fluidoterapia tanto con los propios parámetros dinámicos como con los parámetros estáticos de volumen (GEDVI e ITBVI) y de presión (presión arterial pulmonar y PCWP), pero siendo conocedores de que no permiten predecir la respuesta a fluidos de forma adecuada.</p></span><span id="sec0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:13 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres303127" "titulo" => "Resumen" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec286280" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres303128" "titulo" => "Abstract" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec286279" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Parámetros de presión" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Parámetros de volumen estáticos (volumen global diastólico indexado y volumen de sangre intratorácico indexado)" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Parámetros funcionales de volumen (variación del volumen sistólico y de la presión de pulso)" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Parámetros ecocardiográficos" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Patrones de flujo doppler" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conclusiones" ] 11 => array:2 [ "identificador" => "sec0040" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 12 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2012-08-07" "fechaAceptado" => "2013-01-14" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec286280" "palabras" => array:5 [ 0 => "Fluidoterapia" 1 => "Cirugía cardiaca" 2 => "Gasto cardiaco" 3 => "Monitorización hemodinámica" 4 => "Ecocardiografía" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec286279" "palabras" => array:5 [ 0 => "Fluid therapy" 1 => "Cardiac surgery" 2 => "Cardiac output" 3 => "Hemodynamic monitoring" 4 => "Echocardiography" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">En la cirugía cardiaca, el anestesiólogo dispone de 2 grandes herramientas para la optimización hemodinámica: los fármacos vasoactivos y el volumen intravascular. Es vital identificar qué pacientes se beneficiarán de una u otra terapia para una adecuada respuesta al tratamiento. La monitorización hemodinámica con los distintos parámetros existentes (presión, volumétricos estáticos, volumétricos funcionales y ecocardiográficos) permite optimizar el tratamiento de estos pacientes. Resumimos en este artículo las publicaciones más recientes y relevantes y las distintas herramientas disponibles para guiar la fluidoterapia en este contexto con el fin de sugerir pautas de monitorización hemodinámica en los pacientes sometidos a cirugía cardiaca. Se ha realizado una búsqueda sistemática en PubMed, limitando los resultados a las publicaciones de los últimos 5 años, hasta febrero de 2012.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The anesthetist has 2 major tools for optimizing haemodynamics in cardiac surgery: Vasoactive drugs and the intravascular volume. It is necessary to identify which patients would benefit from one or the other therapies for a suitable response to treatment. Hemodynamic monitoring with the different existing parameters (pressure, volumetric static, volumetric functional and echocardiography) allows the management of these patients to be optimized. In this article a review is presented on the most recent and relevant publications, and the different tools available to control the management of the fluid therapy in this context, and to suggest a few guidelines for the haemodynamics monitoring of patients submitted to cardiac surgery. A systematic search has been made in PubMed, limiting the results to the publications over the last five years up to February 2012.</p>" ] ] "NotaPie" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etiqueta" => "☆" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas de este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo a la siguiente página web: <span class="elsevierStyleInterRef" href="http://www.elsevierfmc.com/">www.elsevierfmc.com</span></p>" ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:47 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Current aspects of perioperative fluid handling in vascular surgery" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "M. Jacob" 1 => "D. Chappel" 2 => "M.W. 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