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Los expertos siguen insistiendo en su peligrosidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. ¿Conocemos la incidencia real de incendios en el quirófano, o sobre el paciente o el personal del área? ¿Quién es el responsable de su prevención y cómo los podemos prevenir?, y, finalmente ¿sabemos cómo actuar si ocurre?</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando hablamos de un incendio quirúrgico nos referimos a aquél que ocurre sobre o cerca del paciente que está en un quirófano, incluyendo el fuego en el campo quirúrgico, en la vía aérea o en el circuito respiratorio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, aunque las unidades de críticos tampoco están exentas de sufrirlos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La incidencia real se desconoce, calculándose unos 100 casos al año en los Estados Unidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, pero sin revisiones o estudios específicos que lo corroboren. La mayor parte no se comunican (sólo se haría entre 1-10%), aún así existe un goteo continuo de publicaciones de casos clínicos en los que ha habido un problema al producirse un fuego en el quirófano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6–9</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las consecuencias de un incendio quirúrgico pueden ser muy graves incluso provocar la muerte del paciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Y es conocido que hasta el 20% de los incendios pueden causar lesiones a pacientes o al staff<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. La prevención, por tanto, de los incendios quirúrgicos se ha convertido en una prioridad para los organismos reguladores relacionados con la seguridad. Así, la <span class="elsevierStyleItalic">Joint Comisión on Accreditation of Healthcare Organizations</span> (JCAHO)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> propuso en 2008, como uno de sus objetivos, la reducción de la incidencia de incendios quirúrgicos, y también en el mismo año la Sociedad Americana de Anestesiólogos (<span class="elsevierStyleItalic">American Society of Anesthesiologists,</span> ASA) publicó una guía práctica en la que se reúnen las recomendaciones sobre la prevención y manejo de los incendios quirúrgicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Diversos organismos europeos también han incidido sobre el tema, y en España la Agencia de Calidad del Servicio Nacional de Salud, en sus Estándares y Recomendaciones referidas al Bloque Quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>, aunque sin carácter normativo, en su punto 4.3 se refiere expresamente a la “Seguridad contra incendios”, y trata tanto las fuentes de ignición como el tratamiento de los mismos, pero se centra poco en la prevención.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La responsabilidad de la prevención del fuego en quirófano es, además de los organismos gestores, de todos los miembros del equipo quirúrgico y debe existir una adecuada comunicación entre anestesiólogos, cirujanos y enfermeros para que se pueda llevar a cabo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. La ASA recomienda que todos los anestesiólogos deben estar formados para la prevención de los incendios quirúrgicos e incluso participar en simulacros de incendios<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque la producción y extensión de fuegos en áreas quirúrgicas no es un hecho nuevo, creemos que es importante recordar cómo y cuándo se pueden producir. La cirugía láser es actualmente una de las causas más frecuentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>, pero no hay que olvidar que otros tipos de cirugía consideradas de menor riesgo también pueden producirlos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para prevenir un incendio es fundamental conocer cuáles son las causas que lo provocan y saber identificar las situaciones de riesgo. Como se cita en los casos clínicos a los que acompaña este Editorial<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, es necesario que confluyan tres elementos que constituyen la llamada tríada del fuego o triángulo del fuego: una fuente de ignición o de calor, una fuente de oxígeno y un combustible<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3–5</span></a>,<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. Todos ellos concurren en los casos presentados, que son muy distintos desde el punto de vista de los tipos de cirugía involucrados, pero que tienen una prevención y tratamiento similares.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La fuente de ignición proporciona el calor necesario para comenzar un fuego. La más frecuente es el bisturí eléctrico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, seguido por los láser utilizados en diversos tipos de cirugía. En el caso de uso de láser que implique la vía aérea o su proximidad, al incendiarse el tubo endotraqueal las llamas pueden extenderse en sentido distal a la tráquea con consecuencias catastróficas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. Otras fuentes descritas son los cables de fibra óptica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, que nunca se han de depositar sobre material inflamable y se deben apagar cuando no se están utilizando. También la electricidad estática puede ser causa de una chispa la cual puede a su vez originar un incendio si se dan las circunstancias apropiadas, de ahí la importancia de las tomas de tierra de aparatos, camillas y otros dispositivos (aparte la seguridad eléctrica que aportan)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los combustibles o material inflamable son muy frecuentes en el quirófano. Algunos materiales, como el alcohol, que forma parte de algunas preparaciones desinfectantes o bien de pomadas o tinturas, son extremadamente inflamables y precisan de tan sólo una pequeña chispa en un ambiente rico en oxígeno para comenzar un fuego. Estas soluciones son más inflamables cuanto mayor sea la proporción de alcohol que contengan, por lo que hay que esperar siempre a que se evapore antes de utilizar el bisturí eléctrico si queremos evitar la combustión. Otras sustancias como el éter o la acetona también deben alejarse en espacio y tiempo de la fuente de ignición<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Otro posible material combustible son las tallas y las batas quirúrgicas, ya sean de papel o de tela. La <span class="elsevierStyleItalic">Food and Drug Administration</span> (FDA) de los EEUU exige a los proveedores que especifiquen la capacidad inflamable de este tipo de productos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Aún viniendo etiquetados como “no inflamables” o como material “resistente al fuego” se han descrito casos de incendios en los que estaban implicados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. También es inflamable el material que contiene látex o plástico (tubos endotraqueales, mascarillas, guantes, tensiómetros). El principal problema de la combustión de estos productos, además del incendio, son las sustancias tóxicas que se generan (monóxido de carbono, amoniaco, cianuro, entre otras) tanto para el paciente como para el resto de personal del área quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. El pelo del paciente también es inflamable y cuando es abundante puede retrasar la evaporación del alcohol<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. Otro potencial combustible derivado del paciente es el gas intestinal, tanto<a name="p134"></a> el metano como el hidrógeno presentes de forma fisiológica, que, en un ambiente rico en óxido nitroso puede ser suficiente para iniciar un fuego tras el contacto con el electrobisturí<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las sustancias oxidantes son gases como el oxígeno o el óxido nitroso, que constituirían la tercera parte del triángulo del fuego<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Es muy frecuente que se administre oxígeno suplementario durante una intervención quirúrgica. Cualquier concentración superior al 21% constituye una atmósfera enriquecida en oxígeno (AEO), en la cual es mucho más fácil que se inicie un fuego, que éste sea más rápido, que alcance temperaturas superiores y sea más difícil de apagar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. Cualquier mezcla de oxígeno y óxido nitroso también se considera una AEO independientemente de la FiO2 generada. Algunos materiales que no arderían en aire ambiente, lo hacen en un AEO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Uno de los lugares más temibles para que se produzca un incendio es la vía aérea. Los tubos endotraqueales que arden con más facilidad son los de silicona, aunque también lo hacen rápidamente los de cloruro de polivinilo (PVC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, incluso a concentraciones de oxígeno del 26%, lo que hace peligroso y no recomendable el uso de electrobisturí o láser en su proximidad. Por eso se deben utilizar tubos especiales recubiertos con metales que los hacen más resistentes al láser<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Aún así, para cualquier cirugía de la vía aérea en la que se utilice láser la FiO2 utilizada debe ser inferior al 30% y no debe usarse óxido nitroso<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Qué debemos hacer si finalmente se produce un incendio quirúrgico?</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si ocurre en la vía aérea o en el circuito respiratorio debemos retirar rápidamente el tubo endotraqueal (a pesar de cierta controversia al respecto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>), parar el flujo de gases, retirar todo el material quemado o inflamable de la vía aérea del paciente e introducir salino o agua en la vía aérea (esto se puede hacer también a través del tubo traqueal si en apariencia no está excesivamente dañado), ya que hay que asegurarse de que no se va a reiniciar la combustión porque puede haber llama en el extremo distal del tubo. Una vez se ha extinguido debemos retomar la ventilación del paciente mediante mascarilla facial, evitando óxido nitroso y oxígeno suplementario si es posible. En cuanto sea posible, personal experto debe examinar mediante broncoscopia la vía aérea del paciente para determinar los daños y buscar posibles restos del tubo endotraqueal que hayan quedado retenidos.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si el incendio se produce sobre o en el paciente, debemos parar el flujo de gases, retirar todo el material encendido del paciente, así como el resto de material inflamable. Sofocar el fuego con salino o agua<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Una vez controlado, reevaluar el estado del paciente y descartar lesiones por inhalación de humo si el paciente no estaba intubado.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si con estas medidas no hemos controlado el fuego, deberemos utilizar un extintor de CO2, activar la alarma de fuego, evacuar al paciente si es posible, cerrar las puertas del quirófano y suspender el aporte de gases medicinales al quirófano. Todas estas medidas deberían estar protocolizadas en las zonas quirúrgicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleSup">,</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El fuego en quirófano continúa siendo un riesgo potencial y que se puede prevenir. Es fundamental la difusión de estos conocimientos entre todos los miembros del equipo quirúrgico y que exista una correcta comunicación, así como elaborar planes de prevención y actuación en todas las áreas quirúrgicas.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hasta donde conocemos, en nuestro país al menos desde enero de 2009 no se ha comunicado ningún incidente crítico relacionado con ignición en el quirófano entre más de 280 incidentes comunicados al sistema SENSAR (Dr Antonio Bartolomé, administrador de SENSAR, comunicación personal).</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En España existen al menos dos proyectos en este sentido, SOS anestesia locoregional (SOS-ALR, <a href="http://www.sosalrspain.com">www.sosalrspain.com</a>) centrado en notificación de incidentes relacionados con la anestesia regional, y que tiene una “línea caliente” de atención inmediata, y desde hace poco tiempo un interesante y más amplio proyecto que es el Sistema Español de Notificación en Seguridad en Anestesia y Reanimación (SENSAR, <a href="http://www.sensar.org">www.sensar.org</a>, ver Addendum).</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra opinión, sin embargo, hechos como los que se describen no pueden quedar como una mera descripción de un suceso curioso, más o menos frecuente, que puede ser más o menos catastrófico en sus consecuencias. Como se analiza en el caso de García Sánchez et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> es fundamental considerar la aparición de un evento de estas características como un “incidente crítico” (así como cualquier suceso que pueda considerarse en el mismo rango<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28–31</span></a> y que incluye los denominados errores médicos). Y ¿qué es lo más importante de los incidentes críticos –una vez sucedidos y la situación resuelta en uno u otro sentido–)? La respuesta es que lo más importante es COMUNICARLO para aprender de él tanto los que lo han sufrido como el resto de la comunidad científica, emplear las técnicas de análisis del sistema, puesto que habrá una serie de factores implicados y no sólo el fallo en un eslabón de la cadena sanitaria, y, a partir de su estudio, elaborar una serie de medidas para que no vuelva a producirse.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En último término, cualquier Sistema de Comunicación de Incidentes Críticos pretende actuar como elemento preventivo, antes de que sucedan complicaciones o situaciones adversas, comunicándose cualquier evento que pueda disminuir el umbral de seguridad del paciente. A este respecto, la inexistencia de un plan institucional de actuación ante un incendio en quirófano ya sería, en sí mismo, un incidente crítico ya que, en caso de producirse un incendio las consecuencias, casi con seguridad, serían menos graves en aquellas instituciones con plan de actuación y formación ante incendios.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todo ello se incluirá en una denominada “cultura de seguridad”<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31–34</span></a> cuyo fin es proporcionar a los profesionales sanitarios una formación, dentro del término más amplio de calidad, que hiciera que ya desde el inicio de cualquier actividad cotidiana se trabajara de forma segura, con lo cual esta SEGURIDAD se transmitiría hacia los pacientes que es a los que, en definitiva, se dirigen nuestros cuidados.</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Addendum</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">SENSAR es una iniciativa avalada por la SEDAR, que constituye el primer sistema de comunicación de incidentes de una especialidad a nivel nacional. Tiene el objetivo de conocer los incidentes y mediante su análisis aprender de<a name="p135"></a> ellos para evitar su repetición. Su ventaja principal es que es de anestesiólogos-reanimadores para anestesiólogos-reanimadores. Por otra parte, el análisis y las medidas a tomar son propias de cada hospital (desde el que se comunica el suceso, de manera que se respeta la idiosincrasia) mientras los demás hospitales pueden compartir las enseñanzas derivadas (información más generalizable). Aúna, por tanto, las ventajas de los sistemas locales y nacionales. 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