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El segundo componente es el más difícil de tratar, debido a la asociación de varios mecanismos interrelacionados, como son la coagulopatía dilucional, el consumo de factores de la coagulación y plaquetas y factores metabólicos frecuentemente asociados como la acidosis o la hipotermia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los cambios fisiológicos del embarazo hacen que una paciente obstétrica tolere la pérdida sanguínea normal de un parto, que puede llegar a ser de hasta 1.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>. Es vital la estimación correcta y precoz de la pérdida sanguínea y del posible trastorno de coagulación, así como la rápida implicación de un anestesiólogo experto, la existencia y aplicación de un protocolo de HMO y la consulta a un hematólogo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La reposición con fluidos puede exacerbar la coagulopatía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Las transfusiones pueden contribuir a un incremento de determinadas complicaciones y de la morbimortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Sin embargo, la introducción de protocolos en las unidades de obstetricia, así como el uso de nuevos fármacos y la monitorización más segura, han hecho que el abordaje terapéutico de estas pacientes haya variado significativamente en los últimos años<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La HMO es una causa muy importante de mortalidad y morbilidad materna en los países industrializados y especialmente del tercer mundo. La incidencia de hemorragia obstétrica que amenace la vida de la madre es aproximadamente de 6,7 por 1.000 nacimientos. Así, en un servicio de obstetricia con 5.000 partos anuales, la incidencia hemorragia obstétrica sería de 33,5 casos al año. En el Reino Unido se calcula una incidencia de 1.400 casos cada año<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Según la Organización Mundial de la Salud la incidencia de hemorragia obstétrica masiva acontece en el 10% de los partos de recién nacidos vivos, lo que origina 132.000 defunciones maternas al año en todo el mundo.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la última Encuesta Confidencial de Salud de la Madre y el Niño (<span class="elsevierStyleItalic">Confidential Enquiry into Maternal and Child Health,</span> CEMACH) del Reino Unido, publicado en 2004, se reseñan 17 defunciones directas por hemorragia (tres por desprendimiento de placenta, cuatro por placenta previa y diez por hemorragia postparto), lo que supone 8,5 muertes por millón de embarazos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro objetivo fue analizar la incidencia y el tratamiento integral de la hemorragia obstétrica en aquellas pacientes que precisaron ingreso por tal motivo en la Unidad de Reanimación de un hospital Universitario de referencia.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y métodos</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Realizamos un estudio prospectivo observacional en pacientes que sufrieron una hemorragia obstétrica grave, que fue definida como aquella que tiene lugar en una paciente que precisaba atención en la unidad de Reanimación antes, durante o después del parto. En esta Unidad es donde ingresan todas las pacientes con hemorragia obstétrica que precisen de monitorización o tratamiento intensivos.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron datos desde el 1 de julio de 2005 al 1 de noviembre de 2007, correspondientes a todas las mujeres que sufrieron una hemorragia. Como comparación, los datos se referirán al número total de partos, cesáreas, partos instrumentales, partos gemelares y triples, a partir de los datos estadísticos generales de nuestro hospital, con el fin de poder realizar comparaciones entre las pacientes con hemorragia y el total de partos. Se excluyeron los embarazos ectópicos y las hemorragias secundarias a abortos espontáneos con edad gestacional menor de 20 semanas.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se recogieron los datos demográficos (peso, talla y edad), los principales antecedentes médicos, y los obstétricos, como paridad, embarazo simple o múltiple, tratamientos asociados, seguimiento del embarazo, comienzo del parto actual (espontáneo o inducido), duración del parto, resultado del parto (espontáneo, instrumental, cesárea programada o urgente), causa principal de la hemorragia, el tratamiento anestésico, la reposición de volumen y su tipo, el uso y las cantidades utilizadas de concentrados de hematíes y otros derivados hemáticos. Se valoró asimismo el tratamiento quirúrgico, la necesidad de embolización arterial selectiva y las principales complicaciones postoperatorias. Todos estos datos se recogieron en una base de datos en Excel (Microsoft. USA) y se analizaron con el programa SPSS, versión 11.0 (SPSS Inc., Chicago, USA). Las variables cuantitativas se expresaron como medias y desviación estándar, o en forma de frecuencias absolutas o relativas expresadas en porcentajes. La comparación entre variables cuantitativas se realizó mediante el test de chi cuadrado y el test de Fisher. Se empleó el test de ANOVA con la corrección de Bonferroni para las comparaciones de tres grupos. Un valor de p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05 fue considerado estadísticamente significativo.<a name="p140"></a></p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el periodo estudiado (28 meses) hubo 21.726 partos y 124 hemorragias graves. La incidencia de hemorragia grave fue del 0,57%.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las características demográficas de las pacientes que sufrieron hemorragia, se muestran en la<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>. El 93,5% de las pacientes eran primigestas o secundigestas. Las edades gestacionales oscilaron entre 20 y 41+5 semanas de amenorrea, con un 75% de pacientes por encima de las 36 semanas. El 10,6% tenían embarazos no controlados. El 63,7% de ellas carecían de antecedentes médicos de interés. Los principales antecedentes médicos se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a>. Dos pacientes (1,6%), tuvieron una trombosis venosa diagnosticada antes del parto y estaban en tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) y dos pacientes más estaban en tratamiento con HBPM a dosis profilácticas debido a trombofilias. Una paciente tenía la mutación del factor V Leyden pero sin tratamiento con HBPM. Una paciente sufría una anemia aplásica, otra paciente enfermedad de Von Willebrand y otra presentaba en el momento del ingreso signos de coagulación intravascular diseminada (CID) como consecuencia de la retención intrauterina de un feto muerto. Una paciente tenía infección por VIH y otra una estenosis congénita de la válvula aórtica. Dos pacientes más (1,6%) tenían trastornos psiquiátricos graves en tratamiento. Los principales antecedentes obstétricos se muestran en la<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>. Otros antecedentes encontrados en la población de pacientes con hemorragia fueron: placenta previa diagnosticada preparto 4,8% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6) y miomas uterinos coexistentes con el embarazo o malformaciones uterinas (4%). En el 3,2% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4) de casos, encontramos un antecedente hemorrágico en un embarazo previo. Una o más cesáreas anteriores, fue un antecedente presente en 14 pacientes (11,3%).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hallamos una asociación significativa entre los embarazos múltiples, tanto gemelares como triples, y la aparición de hemorragia, así como una asociación entre la aparición de muerte fetal intrauterina y la hemorragia, como se muestra en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a>.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El comienzo del parto fue espontáneo en el 27,4% de los partos de pacientes con HMO, mientras el 62,1% de los mismos fue inducido o estimulado. El 5,6% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7) de las hemorragias ocurrió tras cesáreas electivas. La duración media de los partos recogidos fue de 360<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>241<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Comparamos los resultados obstétricos de nuestra población con los datos estadísticos generales disponibles en nuestro hospital, tal como se muestra en la<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a>. La <span class="elsevierStyleItalic">Odds ratio</span> (OR) calculada con estos datos del riesgo de hemorragia tras un parto mediante fórceps fue de 4,56 y tras una cesárea de 2,86.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El momento en que comenzaba el episodio hemorrágico, está representado en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a>, mientras las causas principales del mismo, se registran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a>.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El manejo anestésico durante el episodio hemorrágico fue: anestesia epidural 51,6% de los casos, anestesia subaracnoidea 5,6%, combinada intradural-epidural 6,5%, anestesia general 28,2% y epidural seguida de conversión a anestesia general 4%. No se recogió el dato relativo a las anestesias generales que se indujeron de forma primaria y cuáles fueron conversiones a partir de una anestesia regional.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se cuantificó la administración de fluidos intravenosos durante los episodios agudos. La media de coloides administrados fue 975,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>438,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL y de cristaloides 1.508,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>813,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL. En el 65% de casos, la administración de coloides osciló entre 1.000 y 1.500<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL y en el 75% de casos, la cantidad de cristaloides osciló entre 1.000 y 2.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL. El volumen total perfundido, excluyendo los productos sanguíneos, osciló, en el 85% de pacientes, entre 2.000 y 5.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL.</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se administró oxitocina a todas las pacientes, en unas dosis de 10–80 U.I. A 58 pacientes (46,4%) se les administró metilergonovina intravenosa, (rango de dosis: 0,1-0,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg). En 20 pacientes (16%) se usaron <a name="p141"></a>prostaglandinas rectales (gel de PGE2), entre 1 y 4 dosis, y en 42 pacientes (33,6%) se usó misoprostol rectal en comprimidos disueltos (entre 2 y 8 comprimidos, lo que corresponde a una dosis de entre 400 y 1600<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>µg.) Se emplearon los cuatro fármacos en 5 pacientes (4%).</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los valores medios de hemoglobina y hematocrito antes del comienzo del episodio hemorrágico o en el momento del ingreso en el hospital, se muestran en la<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">Tabla 4</a>. El 11,5% de las pacientes fueron transfundidas con valores inferiores a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL, siendo el mínimo valor pretransfusional documentado de 3,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL. Una paciente rehusó ser transfundida con un valor de 3,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL debido a razones religiosas (Testigo de Jehová) La media ponderada de pérdida de hemoglobina por paciente, fue de 6,76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL y la reposición por transfusión, analizada de la misma forma fue de 5,06<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,89<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL. El 12,5% de las pacientes fueron transfundidas con cifras por debajo de un hematocrito de 15%.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las cantidades de productos sanguíneos administradas se muestran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0025">Tabla 5</a>. La cantidad total de concentrado de hematíes (CH) administrada a las pacientes osciló entre 1 y 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>unidades, siendo inferior a 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>unidades la cantidad administrada al 95,8% de pacientes. Las cantidades de plasma fresco congelado (PFC) administradas oscilaron entre 2 y 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>unidades, no sobrepasando las 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>unidades el 91,7% de pacientes. Los concentrados de plaquetas, no excedieron de 3 “pool” en el 75% de las pacientes en las que fue precisa su administración. Las dosis de concentrado de fibrinógeno oscilaron entre 2 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g y se administró al 50% de pacientes. El factor VII activado recombinante (FVIIr, Novoseven<span class="elsevierStyleSup">®</span> Novonordisk, Copenhague. Dinamarca) se usó en el 3,2% de casos (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4). Se usó asimismo, en el 8% de pacientes (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>10) el complejo protrombínico (Octaplex<span class="elsevierStyleSup">®</span> Octapharma. Madrid). La embolización arterial selectiva se utilizó en el 10,5% de los pacientes (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13). Todos los casos tuvieron éxito en el primer intento, excepto una paciente que precisó 2 tentativas para obtener éxito con este procedimiento (84,7% de tasa de éxito). Se realizó histerectomía terapéutica en el 13,7% de las pacientes (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0025"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las complicaciones postoperatorias o postparto se ilustran en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">Figura 3</a>. La única muerte maternal registrada (0,8%), ocurrió en una paciente con una coagulación intravascular diseminada (CID), secundaria a una muerte fetal intrauterina retenida durante más de 48 horas que finalizó con un parto vaginal. Esta paciente falleció tras aparecer en el primer día postparto un hemoperitoneo masivo por una hematoma hepático, que requirió laparotomía urgente y politransfusión. La muerte, ocurrió el 8º día postoperatorio, trasla <a name="p142"></a>transfusión de más de 80<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>unidades de CH y PFC, fibrinógeno, factor VIIr y complejo protrombínico. La familia no autorizó la realización de necropsia.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el periodo postoperatorio, la complicación más frecuente fue la necesidad de ventilación mecánica postoperatoria, lo que tuvo lugar en el 11,2% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>14) de las pacientes, aunque durante un periodo que no superó las 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas en el 91,7% de los casos. El edema agudo de pulmón debido a un daño pulmonar agudo relacionado con la transfusión (TRALI) o por otras causas, ocurrió en el 4,8% de casos (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6). El fallo renal agudo transitorio, de probable origen prerenal, se documentó en un 8,8% de casos (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>11), siendo uno de ellos un caso de necrosis tubular aguda. Un 1,6% de casos (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2), sufrieron algún daño del tracto urinario durante la cirugía. Presentaron signos de isquemia miocárdica un 4% de pacientes (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5). De éstas una sufrió un infarto de miocardio y las otras cuatro sufrieron isquemia subendocárdica transitoria sin elevación de enzimas. Una paciente sufrió un episodio de fibrilación ventricular intraoperatoria, que precisó desfibrilación eléctrica. En 3 pacientes (2,4%), se documentaron episodios de taquicardia supraventricular, sin antecedentes de enfermedad cardiaca. Dos pacientes (1,6%) fueron diagnosticadas de fallo hepático agudo, que se recuperó durante el postoperatorio. Una de las pacientes, sufrió una reacción transfusional aguda leve, consistente en eritema, broncospasmo y prurito. Otras complicaciones fueron un pseudoaneurisma de la arteria uterina secundario a embolización arterial selectiva y una hemorragia digestiva alta tras politransfusión en la unidad de Reanimación.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El uso de inotrópicos fue necesario en el 15,3% (n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>19), principalmente efedrina y noradrenalina. La monitorización invasiva se usó en el 37,9% de los casos.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las ventajas del estudio presentado, es que la muestra es amplia, realizada por un equipo relativamente homogéneo y recogida durante un intervalo de tiempo relativamente corto, lo que permite analizar los factores asociados a la hemorragia sin que haya habido cambios significativos en la práctica obstétrica que pudiesen dar lugar a algún sesgo.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Alrededor de 600.000 mujeres mueren anualmente en el mundo durante el embarazo y el parto. La mortalidad materna global se estima en 400 por cada 100.000 nacidos vivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. En los países desarrollados, como el Reino Unido, la tasa es de 13,1/100.000 nacimientos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>, siendo la tasa debida a hemorragia de 8,5/1.000.000 de embarazos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No hay una definición precisa y universalmente aceptada de la hemorragia obstétrica grave. Se han usado definiciones basadas en la cantidad de sangre perdida, en la sangre transfundida o en la caída de los niveles de hemoglobina. Si sólo se cuantifica la sangre transfundida, ésto puede dar lugar a equívocos dado que puede revelar distintas pautas de actuación entre diferentes instituciones, más que reflejar la gravedad de la hemorragia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. No está validada la definición de HMO como aquella que precisó atención en la unidad de Reanimación obstétrica, lo cual podría constituir una limitación a nuestro trabajo en lo referente a la incidencia, ya que ésta fue nuestra definición. Otra limitación de nuestro trabajo es no haber recogido la etnia de nuestras pacientes. Este es un reconocido factor de riesgo, generalmente asociado a un nivel socioeconómico bajo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. El 40% de las parturientas atendidas en nuestro hospital son inmigrantes, sin embargo, no todas ellas tienen un nivel socioeconómico bajo.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En Francia en un estudio que evaluó ocho años consecutivos, los factores de riesgo más importantes fueron placenta previa/accreta (OR 7:2) cesárea (OR 5:8), embarazo múltiple (OR 3:2), prematuridad (OR 3,95%) y enfermedad vascular, principalmente preeclampsia y enfermedad hipertensiva del embarazo (OR 2:9). Sólo 13 pacientes carecían de estos factores de riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. Los factores de riesgo de hemorragia postparto y no sólo las anomalías placentarias, requieren vigilancia estrecha antes, durante y tras el parto. Los factores de riesgo conocidos para la aparición de una hemorragia obstétrica son además la gran multiparidad (tres o más partos previos), la esteatosis hepática aguda <a name="p143"></a>y el desprendimiento de placenta, la trombopenia materna por debajo de 150.000/<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>, la hipertermia <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> 38ºC durante el parto, el empleo de fórceps, cesárea y un peso fetal mayor de 4.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>. En nuestra población hemos encontrado algunos de estos factores (embarazo múltiple, cesárea y enfermedades hipertensivas).</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista obstétrico, las HMO halladas, fueron principalmente partos inducidos, probablemente debido a que los partos inducidos son más prolongados que los espontáneos y éste es un factor claramente asociado a una mayor incidencia de hemorragia postparto. Desconocemos el total de partos inducidos acontecidos en nuestro hospital en el periodo de estudio. Nuestra serie incluyó todas las HMO secundarias a parto vaginal o cesárea. Rouse et al<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> publicaron las OR de los principales factores de riesgo de las pacientes que precisaron transfusión sanguínea tras una cesárea, bien primera o bien iterativa, y encontraron que las gestaciones múltiples, la preeclampsia, especialmente con síndrome de HELLP asociado, el desprendimiento de placenta y la placenta previa se relacionaban de forma clara con una elevada necesidad de transfusión en sus pacientes.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los principales factores de riesgo reconocidos de hemorragia postparto son embarazos múltiples, parto prolongado, parto estimulado con oxitocina, parto por cesárea, parto instrumental, laceraciones genitales, tercer estadio del parto prolongado y retención placentaria. Con algo menos de consenso, se pueden mencionar también el parto inducido, la fiebre intraparto, la corioamnionitis, la macrosomía fetal, y haber sufrido varias cesáreas previas.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie, ya que no se recogieron todos los antecedentes en las parturientas que no presentaron hemorragia obstétrica, no se pudieron calcular diferencias, excepto para la valoración de riesgos relativos a los embarazos múltiples y a los partos de feto muerto.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las principales causas de hemorragia en nuestras pacientes, difieren de las de otras series en la elevada incidencia de desgarros vaginales, debido al elevado porcentaje de partos con fórceps y espátulas, que son los principales procedimientos instrumentales empleados por los obstetras de nuestro hospital. El uso de la ventosa obstétrica es excepcional. Los desgarros vaginales explicaron el 12% de las hemorragias en Escocia durante el último trienio<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> y en Francia en 2001, un 19% de casos de hemorragia se explican por esta causa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En nuestra serie, a pesar de un número de partos instrumentales bajo (7,54% del total), el 26,6% de las mismas obedecen a laceraciones vaginales secundarias a un parto instrumental, lo que supone que la OR para sufrir una hemorragia tras un parto vaginal instrumental es 4,54, que tras una cesárea, esta OR es de 2,86.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto al tratamiento anestésico, un 28% de nuestras pacientes recibieron una anestesia general como primera opción, pero no pudimos encontrar relación alguna entre el tipo de anestesia y la aparición de la hemorragia.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No todos los episodios de HMO son cataclísmicos. La reposición hídrica demasiado enérgica, puede aumentar el riesgo de complicaciones. El uso de coloides se ha asociado a cambios en el tromboelastograma que pueden reflejar una alteración adicional en las plaquetas de la paciente sangrante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a> lo que es importante en el contexto de una paciente que con frecuencia, está además hipotérmica y con acidosis metabólica. La reposición hídrica agresiva implica la dilución de la masa de células rojas, dando lugar a una hemodilución normovolémica aguda. La tolerancia a la hipovolemia aguda es elevada en los pacientes sometidos a anestesia general, siendo aún mayor con el uso de ventilación hiperóxica y con una hipotermia ligera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>. Respecto al volumen de reposición administrado a nuestras pacientes (entre 2.000 y 5.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL en el 85% de los casos) no tenemos evidencia de que haya aumentado significativamente las complicaciones, tanto incrementando la hemorragia por coagulopatía como por sobredosificación hídrica.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El 100% de nuestras pacientes recibieron oxitocina. En Europa la mayor parte de las unidades la usan tras el parto (55% en hospitales de Austria y el 100% en Irlanda). La metilergonovina, segundo fármaco en frecuencia en nuestra serie, se sigue utilizando a pesar de sus potencialmente importantes efectos secundarios. Se identificó un solo estudio en el que el uso de misoprostol rectal pudiera ser de utilidad con esta indicación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a>. Existe una gran diversidad respecto a los fármacos de segunda elección en Europa. En Bélgica, Francia, Hungría, Italia, Holanda y Portugal, las prostaglandinas son las sustancias elegidas de segunda línea en el 50–80% de las unidades. La ergometrina sola, es el fármaco de segunda línea más utilizado en Austria y en algunos centros de España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La transfusión sanguínea es un procedimiento seguro en el contexto de una HMO y con frecuencia conduce a salvar vidas maternas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. El efecto exacto atribuible a la transfusión en los resultados finales sobre la paciente obstétrica, tanto en lo relativo a morbilidad como a mortalidad, no está totalmente establecido. En las pacientes estables, los beneficios de una transfusión y por ende la necesidad de la misma, son más difíciles de establecer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>. Carson et al., en un metaanálisis de 10 ensayos aleatorizados en los que se comparaba los efectos de una estrategia de transfusión liberal respecto a una restrictiva, vieron que no había diferencias en las OR combinadas de muerte como consecuencia de eventos de causa cardiaca<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>. <a name="p144"></a>En nuestra serie los valores medios de hemoglobina pretransfusional y postransfusional fueron de 6,74 y 9,80 respectivamente, lo que creemos que es reflejo de una estrategia transfusional restrictiva.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El complejo protrombínico (factores II, VII, IX, X, proteína C y S) se ha empleado en casos aislados con buenos resultados<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. El factor VIIr se usó por primera vez en 2001 y se ha empleado en series cortas de casos, cuando otros productos han fallado. Las dosis oscilan entre 20 y 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>µg/Kg. No hay estudios aleatorizados que avalen su uso en la hemorragia obstétrica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Recientemente se ha publicado una guía de uso en Europa para pacientes obstétricas y no obstétricas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Empleamos FVIIr en cuatro pacientes, en dosis cuyo rango osciló 240 y 360<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg y dos de estas pacientes recibieron además complejo protrombínico. La causa de la HMO fue atonía uterina en tres de ellas (75%), precisando además embolización arterial selectiva una de estas pacientes, mientras en otra fue necesario practicar además una histerectomía periparto. Sólo una paciente había tenido un parto espontáneo, mientras las otras tres sufrieron una hemorragia en el contexto de una cesárea, siendo una de ellas en un embarazo gemelar. Todas las pacientes habían sido transfundidas antes de la administración de FVIIr entre 2 y 28<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>unidades de CH. Un total de ocho pacientes precisaron complejo protrombínico en unas dosis de entre 500 y 2.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>unidades de factor IX. Tres de estas pacientes precisaron además histerectomía periparto (37,5%). Este número de pacientes es demasiado escaso para sacar conclusiones al respecto. En las recomendaciones europeas, el nivel de evidencia es grado E y los autores recomiendan que el uso de FVIIr no debe sustituir la transfusión y que su administración no debe tampoco retrasar la realización de otros procedimientos como la embolización o la cirugía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. No hay dosis claras recomendadas, pero se han usado dosis de entre 42 y 116<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>µg/Kg. En Finlandia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> se recomienda su uso tras la pérdida de al menos 1,5 veces el volumen sanguíneo circulante y tras una respuesta inadecuada al guíneo circulante y tras una respuesta inadecuada al 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>µg/Kg. No se registraron incidentes tromboembólicos en nuestras pacientes. Nuestro protocolo de práctica incluye individualizar el uso de FVIIr o de complejo protrombínico y tras la decisión consensuada con el hematólogo. Se incluye además el uso de HBPM en el postoperatorio, tan pronto como los parámetros de coagulación hayan mejorado y la hemorragia esté controlada.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestras pacientes hubo un porcentaje muy bajo de embolizaciones arteriales selectivas y un elevado porcentaje de histerectomías, debido a problemas de disponibilidad y estructurales. Algunos grupos proponen la canulación femoral profiláctica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>. Por otra parte, la tasa de éxito en la embolización arterial selectiva, es similar a la de otros grupos, alrededor del 90–95%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a> pero puede tener complicaciones. Desde 1995 más de 200 pacientes se han beneficiado de este procedimiento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un paso previo a la histerectomía periparto por hemorragia puede ser la ligadura de las arterias uterinas o de las hipogástricas, técnicas no todas ellas fáciles de realizar y con un porcentaje de éxitos no demasiado elevado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>, pero con la ventaja de poderse practicar en el mismo quirófano. Sin embargo, no la hemos utilizado en nuestra serie, debido principalmente a que una vez ligadas las hipogástricas, se limita el acceso para una embolización arterial selectiva.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Recientemente, varios estudios han comunicado una tasa creciente de histerectomías periparto<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>. El parto vaginal tras la cesárea, las cesáreas y los embarazos múltiples, parece que son factores de riesgo independientes asociados con un elevado riesgo de necesidad de histerectomía periparto.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestra serie, están incluidas dos mujeres que no recibieron transfusión y a las que se les practicó una histerectomía periparto por atonía uterina, habiendo agotado los posibles tratamientos encaminados a cohibir la hemorragia. En un 9% de pacientes en el Reino Unido, la histerectomía fue un procedimiento de primera línea, aunque la principal causa para su realización fue la placenta acreta y no la atonía<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">31</span></a>.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Entre las complicaciones postoperatorias aparecidas, sospechamos la existencia de un daño pulmonar agudo relacionado con la transfusión (TRALI) en algunos casos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir que la incidencia de HMO en nuestro hospital es baja, pero puede producir importante morbilidad. La tasa de mortalidad es asimismo baja. Los embarazos múltiples y la retención de un feto muerto son factores de riesgo asociados. La tasa encontrada de HMO debida a desgarros vaginales es mayor que la referida en la literatura. El uso de fibrinógeno de forma precoz, en el seno de un protocolo de HMO<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">33</span></a> parece dar buenos resultados. La embolización por radiología intervencionista es altamente efectiva y con escasas complicaciones, si bien la tasa de histerectomías es aún elevada.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:9 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres173764" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivo" 2 => "Material y Métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusión" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec162061" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres173763" "titulo" => array:5 [ 0 => "Summary" 1 => "Objective" 2 => "Material and Methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec162062" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Pacientes y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaAceptado" => "2009-02-28" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec162061" "palabras" => array:4 [ 0 => "Anestesia obstétrica" 1 => "Obstetricia" 2 => "Complicaciones" 3 => "Hemorragia obstétrica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec162062" "palabras" => array:4 [ 0 => "Obstetric anesthesia" 1 => "Obstetrics" 2 => "Complications" 3 => "Postpartum hemorrhage" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivo</span><p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Describir el manejo de las pacientes que sufrieron una hemorragia obstétrica grave.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y Métodos</span><p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio observacional prospectivo desde julio de 2005 a noviembre de 2007 en mujeres que precisaron ingreso en la Unidad de Reanimación de un hospital terciario de referencia, por hemorragia obstétrica. Se analizó la incidencia, prevalencia, morbi-mortalidad y factores de riesgo asociados.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Hubo 21.726 partos (124 de ellos con hemorragia grave). La <span class="elsevierStyleItalic">odds ratio</span> para la aparición de hemorragia obstétrica fue 4,54 para el parto instrumental y 2,86 para la cesárea. Los factores de riesgo identificados en la población evaluada fueron embarazo múltiple y muerte fetal anteparto. Una paciente falleció debido a una coagulación intravascular diseminada. La causa principal de hemorragia fue la atonía uterina en el 45,2%, seguida por los desgarros vaginales (26,6%). En el tratamiento de 96,8% de pacientes se usó concentrado de hematíes, fibrinógeno en el 49,2%, complejo protrombínico en el 7,25% y factor VII activado en el 3,2%. Se realizó embolización arterial selectiva en el 10,5% de los casos (tasa de éxito del 84,6%). Fue necesaria la histerectomía en el 13,7% de pacientes. Las principales complicaciones fueron: ventilación mecánica postoperatoria (11,3%), isquemia miocárdica (4%), edema pulmonar (4,8%), fallo renal agudo (8,9%), fibrilación ventricular (0,8%) y muerte (0,8%).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusión</span><p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La incidencia de hemorragia grave en las pacientes atendidas en nuestro hospital es baja, como lo es la tasa de mortalidad. El uso de fibrinógeno es frecuente y dio buenos resultados. La embolización angiográfica es muy efectiva, aunque finalmente el porcentaje de histerectomías es elevado aún. 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Postpartum hemorrhage was more common after an instrumental delivery (odds ratio [OR], 4.54) and after a cesarean delivery (OR, 2.86). The risk factors identified in the study population were multiple gestation pregnancy and fetal death. One patient died due to disseminated intravascular coagulation. The main causes of bleeding were uterine atony (45.2%) followed by vaginal tearing (26.6%). Treatment was provided using packed red blood cells in 96.8% of the patients, fibrinogen in 49.2%, prothrombin complex in 7.25% and activated factor VII in 3.2%. Selective arterial embolization was performed in 10.5% of the cases (success rate, 84.6%) and hysterectomy was required in 13.7%. The main complications were need for postoperative mechanical ventilation (11.3%), myocardial ischemia (4%), pulmonary edema (4.8%), acute renal failure (8.9%), ventricular fibrillation (0.8%), and death (0.8%).</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar00100" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The incidence of severe postpartum hemorrhage in patients treated at our hospital is low, as is the mortality rate. Use of fibrinogen is common and provides good results. Angiographic embolization is very effective, though the percentage of hysterectomies is still high. Multiple gestation pregnancy and fetal death are associated risk factors.<a name="p139"></a></p>" ] ] "multimedia" => array:8 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 587 "Ancho" => 1010 "Tamanyo" => 56571 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Momento del comienzo de la hemorragia con relación a la cronología del parto.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Fig. 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 610 "Ancho" => 1010 "Tamanyo" => 68773 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Causa principal atribuida a la hemorragia.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Fig. 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 766 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 80911 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Complicaciones perioperatorias relacionadas con la hemorragia periparto y su tratamiento. Miocard. Isquemia: isquemia miocárdica; Transf reacción: reacción trasnfusional; Intubación: necesidad de intubación y ventilación mecánica posthemorragia; Fibrilación: fibrilación ventricular; TRALI/EAP: edema agudo de pulmón atribuible a la politransfusión. Ver texto para explicación adicional.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Datos como media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE o número.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Parámetro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">31,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>6,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Peso (Kg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">72,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>13,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Altura (cm) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">160,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paridad (Nº) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1,43<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">HTA/diabetes/asma \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20/8/4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266736.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de las pacientes y datos de paridad y antecedentes médicos</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Datos como n (%).</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Partos (N) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Gemelares \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Triples \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Muerte fetal \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemorragia (124) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">13<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> (10,48%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">**</a> (1,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">*</a> (8,9%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total de partos (21.726) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">397 (1,82%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">25 (0,11%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">115 (0,53%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266737.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0010" "etiqueta" => "**" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Factores de riesgo de hemorragia</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Datos como número de pacientes o nº de pacientes (%).</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tipo de expulsivo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Espontáneo \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Instrumentado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Cesárea \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total de partos (21.726) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">14.910 (68,62%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">1.643 (7,56%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5.173 (23,81%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemorragia (124) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33 (26,6%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">33 (26,6%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0015">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">58 (46,7%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0020">**</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266735.png" ] ] ] "notaPie" => array:2 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0015" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">OR=4,54.</p>" ] 1 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0020" "etiqueta" => "**" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">OR=2,86.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Tipo de expulsivo y odds ratio (OR)</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pre-hemorrágicos \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pre-transfusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pre-transfusión \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hemoglobina (g/dL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">11,9<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">9,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Hematocrito (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">35,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">19,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">27,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Anomalía coagulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0025">*</a> (%) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">61,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">24,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fibrinógeno (mg/dL) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">606,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>137,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="char" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">343,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>119,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">467,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>124,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Datos como media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span> DE \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266739.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0025" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">Coagulación anómala se definió como INR<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,3 y ratio de cefalina <span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,4.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valores analíticos perihemorrágicos</p>" ] ] 7 => array:7 [ "identificador" => "tbl0025" "etiqueta" => "Tabla 5" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Datos como % de pacientes o media<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>DE, o. CH: Concentrado de hematíes, PFC: Plasma fresco congelado.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Pacientes \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Unidades \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">CH (nº unidades) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">96,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4,83<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,87 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">PFC (nº unidades) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">48,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">5,32<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Plaquetas (nº pool) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2,76<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Fibrinógeno (g) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">49,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,64<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Complejo protrombínico (UI factor IX) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">500–2000<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0030">*</a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Factor VIIr (mg) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">3,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">240–360* \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266738.png" ] ] ] "notaPie" => array:1 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0030" "etiqueta" => "*" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara">rango de dosis.</p>" ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Administración de productos sanguíneos</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:33 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." 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