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Si bien se postularon diversos mecanismos fisiopatológicos para explicar la lesión asociada con la reperfusión, la teoría más aceptada es la que involucra al daño oxidativo con la producción de radicales de oxígeno<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La peroxidación lipídica inducida por especies reactivas de oxígeno (ERO) es un mecanismo bien establecido de daño celular que da lugar a la desintegración de los ácidos grasos poliinsaturados de la membrana citoplasmática en peróxidos lipídicos y aldehídos, como el malondialdehído (MDA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. La determinación en sangre o en tejido de estos aldehídos reactivos es un índice adecuado de peroxidación lipídica y, por tanto, una medida indirecta del nivel de ERO. La glutatión peroxidasa inhibe la formación de ERO <span class="elsevierStyleItalic">de novo</span> mediante la neutralización de peróxidos que reaccionan con metales de transición para dar lugar a ERO. Esta enzima cataliza la oxidación del glutatión por el hidroperóxido de ácido graso. La glutatión reductasa tiene una acción complementaria catalizando la reducción del glutatión oxidado, con lo que se recupera el sustrato de la glutatión peroxidasa<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía cardíaca y, en concreto, la circulación extracorpórea constituyen un escenario ideal para el estudio del daño por isquemia-reperfusión, al ser procesos reproducibles, con una isquemia larga y una reperfusión controlada<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>. Nuestra hipótesis es que la cinética de estrés oxidativo y peroxidación lipídica en pacientes pediátricos operados de cirugía cardiovascular se correlaciona con variables clínicas-analíticas, y estas podrían predecir la evolución del posoperatorio y ayudar al mejor manejo de la isquemia-reperfusión en futuras cirugías.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro objetivo es analizar la evolución que tienen los parámetros de peroxidación lipídica y de respuesta antioxidante como principales marcadores de estrés oxidativo en el posoperatorio de cirugía cardiovascular pediátrica, y ponerlos en correlación con diferentes indicadores clínicos pronósticos aceptados internacionalmente.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y métodos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Criterios de inclusión: pacientes pediátricos menores de 15 años de edad y más de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg de peso, que se intervinieron de cardiopatía congénita mediante circulación extracorpórea e ingresaron en nuestra Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) Pediátricos dentro de un hospital de tercer nivel en el sur de España. Se excluyeron del estudio aquellos pacientes con cualquier situación clínica que pudiese enmascarar el estado de estrés oxidativo o inflamatorio: pacientes con enfermedad autoinmune, pacientes intervenidos de forma urgente, pacientes cursando una sepsis. Se excluyeron también aquellos pacientes con peso<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg, pero cifra de hemoglobina basal preoperatoria por debajo de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g/dL.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La capacidad de peroxidación lipídica de las membranas celulares se determinó a través de la cuantificación de los productos de reacción con el ácido tiobarbitúrico, cuyo principal representante es el MDA, en nmoles/mg de proteínas. La determinación de los niveles de glutatión total se realizó mediante espectrofluorimetría, y los resultados se expresaron en nmol/mg de proteína.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los 3 momentos de extracción de analítica fueron: tiempo 1 o preoperatorio (PRE): momento inmediato a la inducción anestésica, previo a la toracotomía. Tiempo 2 o posoperatorio inmediato (PO1): tras, al menos, 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del despinzamiento aórtico. Tiempo 3 o posoperatorio tardío (PO2): tras 18-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del final de la cirugía.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente disponemos de un modelo internacional de estratificación de riesgos en la cirugía cardiovascular, el Modelo Aristóteles, que ha sido publicado por Lacour-Gayet et al. en el año 2004<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Introducen el concepto de complejidad, que es la suma del potencial de mortalidad a 30 días, junto con el potencial de morbilidad (tiempo de estancia en la UCI) y el potencial de dificultad técnica del procedimiento. La complejidad es una constante en un tiempo dado para un procedimiento en un determinado paciente, cualquiera que sea el centro y su localización geográfica. La evaluación de la complejidad se lleva a cabo en 2 modelos: puntuación básica y puntuación completa. Cada factor es puntuado por su contribución a la mortalidad, morbilidad y dificultad técnica. El básico es la complejidad ajustada al proceso y es aplicable solo a los procedimientos. La suma de los valores medios de mortalidad, morbilidad y dificultad técnica dio la puntuación básica final de cada procedimiento. La escala varía entre 1,5 y 15 puntos, y se definieron 4 categorías de riesgo. El modelo completo introduce la complejidad ajustada a las características de los pacientes. Se incluyeron 2 categorías de factores de complejidad: factores dependientes del procedimiento (factores anatómicos, procedimientos asociados, edad [6 grupos]) y factores independientes del procedimiento (factores generales, factores clínicos, factores extracardíacos, factores quirúrgicos). Todos los factores reunieron los siguientes requisitos: cuantificables con seguridad, fácilmente disponibles, admitidos por la mayoría y contrastables<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>. Con base en lo anterior, una puntuación máxima en el básico de 15 puntos (1: 1,5-5,9 puntos; 2: 6,0-7,9 puntos; 3: 8,0-9,9 puntos, y 4: 10,0-15,0 puntos), en el completo se eleva en 2 niveles más de complejidad, comprendiendo el nivel 5 (15,1 a 20 puntos) y el nivel 6 (20 a 25 puntos).</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La dosis horaria de dopamina, dobutamina, adrenalina, noradrenalina, milrinona y vasopresina se registró durante las primeras 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. En nuestro análisis, se calculó la puntuación de inotrópicos (IS) tal como fue descrito por Wernovsky et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. Hemos ampliado esta fórmula siguiendo la descrita por Gaies et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> para incluir otros agentes vasoactivos utilizados habitualmente en la práctica actual para definir una puntuación de inotrópicos y vasoactivos (VIS). Hemos elegido utilizar coeficientes de milrinona, vasopresina y noradrenalina que los convierta a un valor entero y para dar a cada medicamento el mismo peso en el cálculo.<elsevierMultimedia ident="eq0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="eq0010"></elsevierMultimedia></p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se analizaron variables clínicas que permitieran establecer una puntuación para el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica asociado a la circulación extracorpórea (SRIS-CEC)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a> en los primeros 3 días del posoperatorio, que corresponden al período de intensa actividad inflamatoria. El sistema fue elaborado atribuyendo un punto a cada uno de los siguientes criterios alterados: fiebre (≥<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C), disfunción hemodinámica (IS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20), disfunción pulmonar (relación PaO<span class="elsevierStyleInf">2</span>/FiO<span class="elsevierStyleInf">2</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>300), disfunción renal (aumento de creatinina<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20%) y disfunción endotelial clínica (drenaje por tubos torácicos por encima del tercer cuartil respecto a la muestra total) y radiológica (aumento del espesor del intersticio<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>50% utilizando el índice radiológico en el período preoperatorio y el posoperatorio). Así, la puntuación varía de 0 a 6. De acuerdo con el número de variables alteradas, fue posible dividir la muestra en 2 grupos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. En el grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span> se aglutinaron a los pacientes que presentan 3 o más puntos, considerándose la presencia de SRIS-CEC. El grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> se formó por los pacientes que no presentaron SRIS-CEC, con un máximo de 2 puntos.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se consideró disfunción neurológica si existió lesión vascular cerebral (prueba de imagen), crisis convulsiva o saturación regional cerebral<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>40%.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para correlacionar el estrés oxidativo con las variables resultado clínico se evaluaron unas nuevas variables que representen los porcentajes de cambio de las variables de ERO entre los tiempos PRE y PO1 (nombradas como «_p1»), entre PO1 y PO2 (nombradas como «_p2») y entre PRE y PO2 (nombradas «_p3»).</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se eligió como marcador de morbilidad del procedimiento el requerir al menos una semana de estancia en la UCI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>. Adoptamos el tiempo de CEC de 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min como indicador de dificultad técnica quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Las puntuaciones del Aristóteles ampliado se correlacionaron con mortalidad, morbilidad y dificultad técnica.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un análisis descriptivo con estimación puntual e intervalo de confianza para el 95% de seguridad, tratándose las variables continuas como medias y desviación estándar o medianas y rango intercuartílico (RIC), según la distribución de la variable. Las variables categóricas se presentaron en frecuencias y porcentajes. Se realizó un análisis multivariante con regresiones lineales para identificar variables predictoras controlando por posibles factores de confusión e interacciones. Los factores predisponentes para SRIS-CEC fueron comparados mediante Chi-cuadrado (χ<span class="elsevierStyleSup">2</span>) de Pearson y <span class="elsevierStyleItalic">t</span> de Student. Para variables categóricas, se calcularon los riesgos relativos, con sus respectivos intervalos de confianza del 95%. Se realizó, igualmente, una regresión múltiple, considerando SRIS-CEC como la variable dependiente. Con relación a la comparación de resultados entre pacientes con y sin SRIS-CEC, se utilizaron el test de χ<span class="elsevierStyleSup">2</span> de Pearson y el de Mann-Whitney.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un análisis estadístico descriptivo con el cálculo de la media, la desviación estándar y el coeficiente de variación (CV) para toda la muestra y para cada individuo. El CV intraindividual se calculó como la media de cada uno de los CV de los sujetos, así mismo, el CV entre individuos se realizó calculando el CV de todas las medidas individuales de toda la muestra. Se calculó el coeficiente de correlación de Pearson para medir el grado de asociación entre las variables, y la prueba de hipótesis correspondiente para conocer su significación.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para la elección de un indicador clínico pronóstico de presencia de SRIS-CEC se recurrió a curvas ROC, que son una medida global e independiente del punto de corte. La elección se realizó mediante el análisis del área bajo la curva, con valores comprendidos entre 0,5 (prueba sin capacidad discriminatoria diagnóstica) y 1 (representa un valor diagnóstico perfecto). Para interpretar las curvas ROC se establecieron los intervalos del área bajo la curva<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,75 como indicadores de un test bueno, y<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,9 como muy bueno o excelente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto fue evaluado para su aprobación por el Comité de Ética y de Investigación del Hospital Regional Universitario de Málaga. Seguimos todos los principios de la Declaración de Helsinki (actualización de 2008) como un conjunto de principios éticos para la investigación médica que involucre seres humanos, incluyendo el material biológico que se empleó en el trabajo.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el actual trabajo han sido incluidos 30 niños (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) de manera consecutiva durante un período de 10 meses (habiendo sido excluidos algunos casos con base en criterios y en problemas con la extracción o el procesamiento de las muestras), con una edad mediana de 4,1 años (RIC: 2,7-8,0); 19 eran niñas (63,3%). Las cirugías realizadas fueron 11 cierres de comunicaciones interauriculares, 2 cirugías de estenosis pulmonar, 3 correcciones completas de tetralogía de Fallot, 3 correcciones de canales AV, 6 cierres de comunicación interventricular, 2 cirugías de estenosis aórtica, 2 correcciones de corazón univentricular, una mediante técnica de Glenn y otra mediante Fontan, y una corrección anatómica de transposición de grandes arterias.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los tiempos quirúrgicos finales empleados fueron divididos en 2 apartados: un tiempo total de CEC, con una mediana de 79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min (RIC: 52,5-125,5), y un tiempo de pinzamiento aórtico, que está incluido dentro del anterior, con una mediana de 38,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min (RIC: 22-59).</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a> se aprecia que la producción de MDA está significativamente aumentada, y los diferentes glutationes, significativamente disminuidos en cada uno de los tiempos posoperatorios (PO1 y PO2), cuando se comparan con el momento basal (PRE). Para comparar los valores analíticos correspondientes a los sistemas antioxidantes (glutatión total, oxidado y reducido) y a la peroxidación lipídica (MDA), tomados en el paciente en 3 momentos temporales, aplicamos la prueba no paramétrica de Friedman y obtuvimos diferencias estadísticamente significativas (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). Tras las comparaciones múltiples, se describió que MDA y GST diferían significativamente (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,016) entre sí en los 3 momentos tras utilizar la prueba de Wilcoxon aplicando la corrección de Bonferroni para controlar la tasa de error.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a> se aprecia la descripción de las principales variables clínicas. La estancia mediana fue de 2,0 días (RIC: 2,0; 7,25), con una mediana de permanencia en ventilación mecánica de 6,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (RIC: 4,75; 10,5). A nivel hemodinámico, 6 pacientes recibieron 2 o más fármacos vasoactivos, teniendo una VIS<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20 solo 2 casos. Hubo disfunción neurológica en 3 casos y pulmonar en 2. Se observó disfunción renal en 14 pacientes, necesitando técnica de reemplazo renal solo 2 casos. Apareció fiebre<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C en 2 casos, siendo 3 niños diagnosticados de sepsis en los primeros 5 días posoperatorios. Apareció arritmia de relevancia (bloqueo AV y ritmos nodales) en 5 pacientes. Cumplían criterios de SRIS-CEC 3 niños (grupo <span class="elsevierStyleSmallCaps">i</span>). Las puntuaciones medias de Aristóteles básico y ampliado fueron de nivel 2. <span class="elsevierStyleItalic">En las primeras 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h el drenaje medio fue de 1,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/h (RIC: 0,38; 1,74), y en las siguientes 10</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">h bajó a 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml/kg/h (RIC: 0,18; 0,95)</span> de forma estadísticamente significativa (p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001), demostrándose una adecuada correlación entre ambos períodos (R de Pearson 0,55, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,002), estando en esas 18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h solo 8 pacientes por encima del tercer cuartil respecto a la muestra total (disfunción endotelial clínica).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El indicador de dificultad técnica considerado (tiempo de CEC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min) fue para el grupo general de un 23,3%, y se correlacionó muy bien de forma estadísticamente significativa con la puntuación del Aristóteles ampliado (rho de Spearman de 0,66, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001). Se apreció que 9 de los 30 pacientes permanecieron más de 6 días en la UCI de forma posoperatoria y ese indicador de complejidad técnica tuvo claras diferencias entre los que se podían catalogar como SRIS-CEC y los que no (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>), e igualmente se correlacionó muy bien de forma estadísticamente significativa con la puntuación del Aristóteles ampliado (rho de Spearman de 0,63, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001) y con el tiempo de CEC (rho 0,50, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,006).</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Si se analiza igualmente la correlación del Aristóteles ampliado con la puntuación de SRIS-CEC, se observa que era estadísticamente significativa, pero algo menor (rho 0,48, p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,009). No hubo diferencia de edad media entre los pacientes que manifiestaron criterios de SRIS-CEC y los que no, sí habiendo diferencia estadísticamente significativa entre ellos en cuanto al tiempo de CEC, tiempo de estancia en UCI Pediátrica, horas en ventilación mecánica y ambas formas de puntuación de Aristóteles (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>).</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los marcadores de estrés oxidativo analizados se estudiaron en relación con las diferentes variables clínicas determinadas, habiendo correlación estadística entre niveles de glutatión total a las 18-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posoperatorias y el tiempo de duración de la ventilación mecánica y la pertenencia al grupo de SRIS-CEC; igualmente, al hablar de las variables que catalogan el incremento diferencial entre los diversos momentos de análisis, hubo correlación estadísticamente significativa con el porcentaje de descenso de glutatión total entre PRE y PO1 (tiempos quirúrgicos) y con el de descenso entre PRE y PO2 (SRIS-CEC, tiempos quirúrgicos y tiempo de estancia). La <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">figura 2</a> representa, mediante diagramas de cajas, las comparativas de GST3 y GST_p3 entre los que tenían SRIS-CEC y los que no.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Mediante análisis por regresión lineal se valoraron los predictores independientes de los diferentes indicadores clínicos analizados. Los que influían verdaderamente como factores individuales son los que quedaron reflejados en la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0020">tabla 4</a>, siendo sobre todo los que tenían un coeficiente B mayor de «+2» o «−2».</p><elsevierMultimedia ident="tbl0020"></elsevierMultimedia><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para todos los parámetros evaluados, los coeficientes de variación intraindividuales fueron menores que los encontrados entre los diferentes individuos.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aplicando curvas ROC para la elección de un indicador clínico pronóstico de SRIS-CEC, se obtuvieron datos favorables para IS, VIS, Aristóteles básico y Aristóteles ampliado (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>), todos con una sensibilidad del 100% para los puntos de corte seleccionados. En cuanto al IS, presentó una especificidad del 96,3% con cifras por encima de 7; el VIS, una especificidad del 92,6% con corte en 16,5 puntos; para el sistema de Aristóteles básico, un valor de 7,25 tuvo una especificidad del 80%; un Aristóteles ampliado de 9 conllevó una especificidad mejorada a 88%; el tiempo de CEC por encima de 135<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min predijo la presencia de SRIS-CEC con un 88% de especificidad.</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusión</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El conocimiento sobre estrés oxidativo y cirugía cardíaca aún se encuentra en plena eclosión. La mayoría de los estudios realizados hasta la fecha se han llevado a cabo en modelos animales. No conocemos las concentraciones fisiológicas en niños de los productos de oxidación ni de los radicales libres. Así mismo, desconocemos con exactitud cuáles son los sistemas enzimáticos redox que más influyen en la respuesta inflamatoria sistémica ni su funcionamiento fisiológico en los seres humanos.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La cirugía cardíaca constituye un escenario ideal para el estudio del daño inducido por isquemia-reperfusión, al ser procesos reproducibles, con una isquemia larga y una reperfusión controlada tras el pinzamiento aórtico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>. La CEC no es un modelo puro, pues está «maquillado» por los efectos de la anestesia, la hipotermia, la cardioplejía y la propia CEC, que pueden resultar factores de confusión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>. En nuestro modelo, al realizar la primera determinación, una vez efectuada la inducción anestésica, antes de la apertura esternal, ese factor queda solventado.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro trabajo está realizado en la edad pediátrica, que siempre tiene el serio problema de la amplia variabilidad en cuanto a los diferentes grados de maduración de los sistemas enzimáticos corporales, lo cual puede hacer que no haya posibilidades de comparar distintos trabajos con grupos etarios diferentes, lo cual queda más o menos solventado en nuestra serie al tener edades bastantes poco dispersas los pacientes incluidos. Es poco lo que se conoce actualmente sobre el papel del estrés oxidativo en los niños sin enfermedades<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestros pacientes, la reperfusión se acompaña de la formación de ERO, y se demostraría a través de la medición directa de radicales del oxígeno o la liberación de glutatión cardíaco. Sin embargo, la exposición a agentes oxidantes no equivale a daño. De hecho, la vía del glutatión es uno de los principales mecanismos de defensa endógenos antioxidantes. Las ERO, al oxidar el glutatión (que es liberado activamente en forma extracelular), son inactivadas. Por otro lado, cuando el ataque oxidativo continúa o se intensifica, se produce peroxidación de los lípidos de membrana, que induce disfunción de las organelas, la cual puede culminar en daño ultraestructural. En el modelo de CEC infantil de nuestro trabajo, se aprecia que se favorece la génesis de estrés oxidativo y se genera peroxidación lipídica, siendo todo ello máximo tras el pinzamiento aórtico y mejorando tras las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (aumento de la actividad oxidativa y disminución de la antioxidante), pero se puede apreciar que no llega a valores normales en el tiempo 3, tras 18-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, en ningún caso, habiendo diferencias significativas entre valores PRE y PO2, incluso conllevando correlaciones significativas con indicadores pronósticos como la presencia de SRIS-CEC. Los radicales de oxígeno son metabolitos altamente tóxicos que causan la peroxidación lipídica y el daño de las membranas celulares, que, a su vez, conducen a la fuga capilar y la inducción de moléculas de adhesión en shock. Este proceso puede activar los macrófagos en el hígado, causando la síntesis de mediadores proinflamatorios tales como el TNF-α y la IL en estado de shock<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>. La peroxidación lipídica es una causa importante de daño oxidativo a membranas celulares y, eventualmente, de muerte celular. El MDA es un buen indicador de la lesión oxidativa y un producto final de la peroxidación lipídica. El glutatión es crucial en la defensa celular contra el0 daño oxidativo.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Además de sus actividades antioxidantes, GST tiene funciones importantes en el transporte de aminoácidos por membranas, en la síntesis y degradación de proteínas, en la regulación génica y en la regulación redox celular. La movilización de GST ha demostrado estar aumentada en los animales sépticos, con un incremento de su utilización<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>, de forma análoga a lo que se puede ver en nuestro modelo de CEC. Por lo tanto, la posibilidad de alterar su disponibilidad es algo muy atractivo, pero aún se carece de ensayos con criterios de valoración clínicamente relevantes.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El indicador de dificultad técnica considerado (tiempo de CEC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min), siendo un dato posoperatorio, se correlaciona muy bien de forma estadísticamente significativa con la puntuación del Aristóteles ampliado, que es una medida de complejidad calculada preoperatoriamente.</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra serie tiene una estancia mediana corta (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7 días), acompañándose ese dato de extubaciones precoces. La estancia media más larga se ha correlacionado muy bien con el tiempo de CEC y con la puntuación del Aristóteles ampliado, pero, sobre todo, con la presencia de SRIS-CEC.</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La medicina moderna y sus avances técnicos han hecho cada vez más complejos y costosos los procesos asistenciales, tales como la CEC. Hasta hace pocos años, sorprendía que frente al volumen de recursos implicados, la información fuera muy deficiente para estimar objetivamente la calidad de los servicios prestados. Los datos disponibles no permitían comparar la eficacia, la eficiencia o la calidad de los servicios médicos y hospitales de una manera objetiva. De ahí que en las últimas décadas se hayan desarrollado los sistemas de estratificación de pacientes orientados a explicar y comprender los resultados de la asistencia sanitaria, como es el caso del sistema de puntuación de Aristóteles<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>.</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El análisis de la función renal tras el procedimiento quirúrgico ha sido difícil en términos de determinación de frecuencia, ya que los diferentes grupos tienen distintos criterios diagnósticos. En adultos, Tuttle et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> evaluaron a una población sometida a la CEC con criterio de fallo renal semejante al nuestro (aumento de creatinina en un 25%), y observaron una incidencia del 42%. En nuestro estudio, se registró una frecuencia del 46,6%, siendo un criterio importante en la puntuación de SRIS-CEC, ya que el 21,4% de los pacientes en fallo renal presentaban SRIS-CEC, y ninguno de los enfermos con función normal tuvieron diagnóstico de SRIS-CEC.</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Encontramos una frecuencia de SRIS-CEC del 10% en una población pediátrica en la que la cirugía fue realizada electivamente y en la que se excluyó un gran número de otras causas preoperatorias predisponentes. Ha habido trabajos pediátricos que valoran el SRIS, en los cuales el criterio diagnóstico utilizado fue adaptado de la definición en pacientes clínicos, y obtienen una buena sensibilidad, aunque aún carecen de una adecuada especificidad (influencia de factores quirúrgicos y de cuidados de UCI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. El grupo con SRIS-CEC definió un peor desenlace con relación al tiempo de ingreso en la UCI. El paciente que presenta SRIS-CEC permanece más tiempo en ventilación mecánica, con puntuaciones mayores en el Modelo de Aristóteles, con tiempos más largos de CEC. Por otro lado, la presencia de SRIS-CEC viene predicha por la obtención de tiempos CEC más largos, mayor duración de la estancia en UCI, más horas de ventilación mecánica y un Aristóteles ampliado mayor.</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un mejor perfil de respuesta antioxidante a las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posoperatorias (a través de niveles de glutatión total) predicen un menor desarrollo de SRIS-CEC y un menor tiempo de ventilación mecánica.</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La alta prevalencia de utilización de milrinona hace que en nuestra serie sea el VIS el sistema de puntuación que más correlaciones demuestra con otras variables clínicas y predictoras. Se ha considerado arritmia relevante aquellas subsidiarias de ser causadas por complicaciones quirúrgicas o por bajo gasto cardíaco, siendo pocos los casos que las presentaron. El ritmo de drenaje está bastante controlado en las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, pero con los datos de mediana y cuartiles podemos establecer cuál es el cuartil superior, y en él se localizarían los niños con disfunción endotelial clínica.</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El modelo de regresión lineal múltiple ha servido para valorar los verdaderos factores que influyen en los indicadores clínicos, siendo así determinada la estancia principalmente por el hecho de padecer SRIS-CEC, la disfunción neurológica por la presencia de sepsis y de SRIS-CEC, y la puntuación en el VIS por la presencia de sepsis o disfunción neurológica o pulmonar.</p><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La utilización de curvas ROC sirve para establecer puntos de corte de las variables independientes que sirvan de predicción de aparición de SRIS-CEC, con sensibilidades y especificidades que sean ajustadas al modelo.</p><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Dado que también existen alteraciones del estrés oxidativo en la cirugía cardíaca, sería interesante conocer cuáles son sus repercusiones clínicas, e investigar, si las hubiere, posibles medidas tecnológicas, farmacológicas o quirúrgicas para minimizarlas. Investigar el estrés oxidativo en cirugía cardíaca ofrece una oportunidad única de lograr observaciones en condiciones clínicas relevantes, hasta ahora derivadas de modelos experimentales, y tendría implicaciones terapéuticas importantes, porque prevenir este fenómeno podría mejorar la protección miocárdica y el posoperatorio.</p><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La isquemia y la reperfusión participan en el estrés oxidativo y el SRIS que surgen durante la CEC. Las citocinas proinflamatorias pueden explicar muchos de los signos de presentación de shock, como la insuficiencia respiratoria, la fuga capilar, la función miocárdica deprimida, la disfunción renal y la isquemia celular. Se cree que mediadores antiinflamatorios tales como IL-10 pueden desempeñar un papel importante en la contrarregulación de la respuesta inflamatoria temprana. Algunos estudios indican efectos beneficiosos de la liberación precoz de IL-10 sistémica tras la lesión y el shock<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0220"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusiones</span><p id="par0220" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El desarrollo de SRIS-CEC está asociado a mayor duración de la ventilación mecánica, mayor duración de la estancia en UCI, puntuaciones mayores en el Modelo de Aristóteles y tiempos más largos de CEC. La duración más larga de la CEC se correlaciona con una mayor deficiencia de glutatión a las 18-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la cirugía, lo cual se aprecia también en el porcentaje de incremento de glutatión entre PRE y PO2. Los que no cumplen criterios de SRIS-CEC tienen más niveles de glutatión en el tiempo 3.</p><p id="par0225" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A pesar de las limitaciones derivadas de la pequeña cantidad de pacientes seleccionados, los resultados obtenidos en este estudio son significativos, y los datos aportados constituyen un argumento convincente para un protocolo de intervención de amplio alcance y tal vez por las medidas preventivas y terapéuticas, tales como la posibilidad de aumentar la actividad de las enzimas antioxidantes por medios farmacológicos tanto antes de que se estableciera la CEC como después de que se retire durante las primeras 12-18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p><p id="par0230" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Es importante hacer notar que la biología molecular está revolucionando la medicina y la capacidad de valorar el impacto de la variabilidad en la caracterización de enfermedades y resultados perioperatorios.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Financiación</span><p id="par0235" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Parte de este trabajo ha sido realizado con fondos de un proyecto de investigación bajo la III Beca Nestlé de Investigación en Nutrición Pediátrica de la SEGHNP en 2009.</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0240" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:12 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres591419" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec607009" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres591420" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Patients and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec607008" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conclusiones" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Financiación" ] 10 => array:2 [ "identificador" => "sec0035" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 11 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2014-09-26" "fechaAceptado" => "2015-01-23" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec607009" "palabras" => array:6 [ 0 => "Cirugía cardíaca" 1 => "Circulación extracorpórea" 2 => "Baipás cardiopulmonar" 3 => "Interleucinas" 4 => "Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica" 5 => "Pediatría" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec607008" "palabras" => array:6 [ 0 => "Cardiac surgical procedures" 1 => "Extracorporeal circulation" 2 => "Cardiopulmonary bypass" 3 => "Interleukins" 4 => "Systemic inflammatory response syndrome" 5 => "Paediatrics" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:3 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivos</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Analizar la evolución de parámetros de estrés oxidativo en el posoperatorio de cirugía cardiovascular pediátrica y correlacionarlos con diferentes indicadores clínicos pronósticos.</p></span> <span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Material y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Treinta niños, de entre un mes y 14 años, peso > 5 kg, sometidos a circulación extracorpórea. Se obtuvieron muestras preoperatoria, posoperatoria inmediata y tras 18-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Se analizó la capacidad de peroxidación lipídica de las membranas celulares mediante la cuantificación de productos de reacción con el ácido tiobarbitúrico, cuyo principal representante es el malondialdehído; se cuantificó el contenido celular de glutatión total, oxidado y reducido (representantes de la respuesta antioxidante). Se analizaron las variables clínicas que permitieran establecer una puntuación para el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica asociado a circulación extracorpórea.</p></span> <span id="abst0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Treinta pacientes con una mediana de edad de 4,1 años (rango intercuartílico [RIC]: 2,7; 8,0); el 62,1% eran niñas; mediana de desviaciones estándar de peso −0,39 (RIC: −0,76; 0,24), de talla −0,22 (RIC: −0,74; 0,27) y de IMC −0,43 (RIC: −1; 0,45). Mediana de tiempo quirúrgico 79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min (RIC: 52,5; 125,5), mediana de pinzamiento 38,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min (RIC: 22; 59). Aumentó el malondialdehído y disminuyó el glutatión en ambos momentos posoperatorios, con clara correlación directa, estadísticamente significativa, del tiempo de circulación extracorpórea con el porcentaje de descenso de glutatión total entre preoperatorio y posoperatorio inmediato y entre el preoperatorio y el posoperatorio tardío. Hubo una correlación estadística entre los niveles de glutatión total tras 18-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h posoperatorias y el tiempo de duración de la ventilación mecánica y la pertenencia al grupo de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.</p></span> <span id="abst0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La circulación extracorpórea activa mediadores inflamatorios, máximo tras el pinzamiento aórtico, mejorando tras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h, siendo dependiente de los tiempos quirúrgicos. El desarrollo de respuesta inflamatoria está asociado a una mayor duración de la ventilación mecánica, una estancia más prolongada en Cuidados Intensivos, puntuaciones mayores del Modelo de Aristóteles y tiempos más largos quirúrgicos. Los que no cumplen criterios de respuesta inflamatoria tienen más niveles de glutatión en el posoperatorio tardío.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0005" "titulo" => "Objetivos" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0015" "titulo" => "Resultados" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0020" "titulo" => "Conclusiones" ] ] ] "en" => array:3 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objectives</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To analyse the trend in lipid peroxidation and antioxidant response as key markers of oxidative stress after paediatric cardiovascular surgery, and compare them with other internationally accepted clinical prognostic indicators.</p></span> <span id="abst0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Patients and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A prospective study was conducted on 30 children aged one month to 14 years, weight<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg, undergoing cardiopulmonary bypass surgery. Blood samples were taken just before the intervention, immediately after surgery, and after 18-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Cell membrane lipid peroxidation was analysed by quantifying malondialdehyde, as well as measuring total glutathione (oxidized and reduced), as representatives of antioxidant response. An analysis was also performed on clinical variables for establishing a score for the systemic inflammatory response syndrome associated with cardiopulmonary bypass.</p></span> <span id="abst0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The study included 30 children with a mean age of 4.1 years old (interquartile range [IQR]: 2.7; 8.0). Of these, 62.1% were girls. The standard deviation of the median weight was −0.39 (IQR: −0.76; 0.24), the median height was −0.22 (IQR: −0.74; 0.27), and the median BMI was −0.43 (IQR: −1; 0.45). The final surgery times were divided into 2 parts: total time of extracorporeal circulation, with a mean of 79<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min (IQR: 52.5; 125.5), and the clamping time, a measurement included in the previous figure with a mean value of 38.5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min (IQR: 22; 59). Malondialdehyde increased and glutathione decreased in postoperative time, with clear, statistically significant direct correlation between time of extracorporeal circulation and percentage decrease in total glutathione between preoperative and immediate postoperative time, and a decline between the preoperative and late postoperative. There was a statistical correlation between total glutathione levels at 18-20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h postoperatively and the duration of mechanical ventilation and inflammatory systemic response syndrome.</p></span> <span id="abst0040" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Surgery with extracorporeal circulation performed in children activates inflammatory mediators, being maximum after aortic clamping, and improving after the first 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. The level of oxidative stress activation depends on surgical times. The development of systemic inflammatory response syndrome is associated with longer duration of mechanical ventilation, longer stay in intensive care, higher scores in the Aristotle model and longer surgical times. Those who do not meet criteria for inflammatory response have higher levels of glutathione in first 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h.</p></span>" "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "abst0025" "titulo" => "Objectives" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "abst0030" "titulo" => "Patients and methods" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "abst0035" "titulo" => "Results" ] 3 => array:2 [ "identificador" => "abst0040" "titulo" => "Conclusions" ] ] ] ] "multimedia" => array:9 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1692 "Ancho" => 1648 "Tamanyo" => 142143 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagrama de flujo de la selección de pacientes.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 2785 "Ancho" => 3366 "Tamanyo" => 261838 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Diagramas de cajas de las comparativas de la presencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica asociado a la circulación extracorpórea con tiempo de estancia, puntuación de Aristóteles ampliado, glutatión en el posoperatorio tardío y el porcentaje de descenso de glutatión entre el momento preoperatorio y el posoperatorio tardío.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "fig0015" "etiqueta" => "Figura 3" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr3.jpeg" "Alto" => 3494 "Ancho" => 2911 "Tamanyo" => 361054 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Curvas ROC para la valoración de la capacidad predictiva de la presencia de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica asociado a la circulación extracorpórea.</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:3 [ "leyenda" => "<p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">GST: glutatión total; MDA: malondialdehído.</p><p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los datos se expresan en nmol/mg de proteína.</p><p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Prueba de Friedman: p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001. Prueba de Wilcoxon: p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,016.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempos de extracción \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">GST \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">MDA \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,56<span 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\t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,66<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b,c</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,18<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,06<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#tblfn0010"><span class="elsevierStyleSup">b,c</span></a> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab966318.png" ] ] ] "notaPie" => array:3 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "tblfn0005" "etiqueta" => "a" "nota" => "<p class="elsevierStyleNotepara" id="npar0005">Diferencia entre tiempo 1 y 2.</p>" ] 1 => array:3 [ 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\t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Drenaje primeras 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (ml/kg/h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Drenaje segundas 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h (ml/kg/h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Estancia (días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo de VM (h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Inotrope Score \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Vasoactive Inotrope Scoring \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aristóteles básico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Aristóteles ampliado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Media \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,11 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,61 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">24,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,13 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,20 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6,14 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Mediana \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,40 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6,15 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Desviación típica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,84 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">63,1 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6,10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10,59 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,85 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Percentil 25 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,38 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,0 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Percentil 75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,95 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">12,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">7,88 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">8,00 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab966317.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valores de los principales datos clínicos considerados</p>" ] ] 5 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:1 [ "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">Variable \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">SRIS-CEC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">No SRIS-CEC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Correlación de Spearman</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Rho \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Edad (meses) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">4,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,4 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ns \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiempo de CEC (min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">205,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>81,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">79,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>38,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,493 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,008 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiempo de pinzamiento (min) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">89,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>90,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">39,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>22,5 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">ns \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">- \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiempo de estancia (días) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">21,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17,7 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">3,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,516 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,003 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiempo de VM (h) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">152,0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>163,3 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>17,9 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,511 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,004 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aristóteles básico \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">10,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,6 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">5,6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>1,2 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,025 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,433 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,021 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Aristóteles ampliado \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">14,3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>3,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">6,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,8 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,495 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab966316.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0085" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Factores correlacionados con el desarrollo de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica asociado a la circulación extracorpórea. Comparaciones entre los que cumplen criterios de dicho síndrome y los que no los cumplen</p>" ] ] 6 => array:7 [ "identificador" => "tbl0020" "etiqueta" => "Tabla 4" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0095" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Datos expresados en coeficiente B (IC 95%) y grado de significación p. Se consideran significativas p<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,05.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Parámetro \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Variables predictoras \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">p \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " align="left" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">B \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</th><th class="td" title="table-head " colspan="2" align="center" valign="top" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Intervalo de confianza para B al 95%</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiempo de estancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiempo de VM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,014 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−0,10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−0,18 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−0,02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">IS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,036 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−0,79 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−1,53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−0,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SRIS-CEC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">40,28 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">23,21 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">57,35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disfunción neurológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sepsis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−2,75 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−4,26 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−1,23 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Días de estancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,07 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,12 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiempo de VM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,006 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">VIS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,002 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−0,04 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−0,06 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−0,01 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SRIS-CEC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−1,58 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−2,68 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−0,49 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">VIS \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Sepsis \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−62,08 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−75,74 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−48,42 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiempo de estancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">1,53 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,76 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">2,30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiempo de VM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,30 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,22 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,39 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disfunción neurológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−14,36 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−21,69 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−7,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disfunción pulmonar \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">17,54 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">11,46 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">23,63 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">SRIS-CEC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiempo de estancia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,03 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,02 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,05 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Tiempo de VM \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top"><<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>0,001 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,005 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,009 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="table-entry " align="" valign="top"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="left" valign="top">Disfunción neurológica \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">0,007 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" valign="top">−0,29 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="table-entry " align="char" 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