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(como Baleares), la propia inmigración y ahora, el endeudamiento…, por la situación financiera actual.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los factores que aumentan el gasto sanitario son: la rápida evolución tecnológica, el envejecimiento poblacional, el aumento de la intensidad asistencial por habitante y las mayores expectativas de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Algunos autores nos hablan de «La nueva alianza»: políticos, gestores y profesionales<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> como incuestionable elemento de mejora. Los profesionales sanitarios, los anestesiólogos en nuestro caso, estamos decepcionados de la actitud de los políticos y los gestores respecto al esfuerzo que hemos realizado durante años, con la sensación de que «nosotros sí hemos hecho los deberes (aumento de conocimiento, prestaciones, especialización, MIR, troncalidad, publicaciones y participación en foros nacionales e internacionales, con clara muestra de calidad de nuestro trabajo), pero otros no los han hecho o no los han hecho tan bien…».</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La misión de un sistema de salud es contribuir a mejorar la salud de la sociedad a un coste que «esta esté dispuesta a pagar». Los recursos a emplear siempre serán en mayor o menor medida limitados. Ello presupone el uso eficiente de los mismos, en un intento de maximizar los resultados obtenidos en términos de salud. Por ello, es ético ser eficiente y es no ético ser ineficiente (relación entre economía y ética)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Igual no se nos conoce suficientemente, como anestesiólogos, pero cada vez se nos demanda más y por más especialidades médicas (anestesia fuera de quirófano, radiología, endoscopias, terapia electroconvulsiva, biopsias, etc.).</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro concepto esencial, antes de hablar de la motivación es el del coste de oportunidad (lo que utilizo para algo lo dejo de utilizar para otra acción o cosa<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>verdadero coste de realizar una actividad, o beneficio no obtenido por haber optado por una alternativa en la utilización de recursos, en vez de otra más altamente valorada o recomendable alternativa)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las decisiones de los profesionales de la salud influyen en la eficiencia y en la equidad de los sistemas de salud y sus decisiones están marcadas por sus motivaciones. De ahí que transferir el riesgo y el poder de decisión a los profesionales determine en gran medida el cambio necesario para conseguir la máxima eficiencia y equidad en el sistema, pero ello implica un aumento claro de su nivel de motivación (extrínseca, intrínseca y trascendente, pero sobre todo y sorprendentemente las 2 últimas). Actualmente, al menos en mi modesta opinión, la motivación es baja, y como responsable de un grupo, mi misión es mantenerla y aumentarla permitiendo el máximo desarrollo personal y profesional en el entorno que en cada momento se presenta, y este, actualmente, es cuando menos, gris.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Cuáles son los tipos de motivos o componentes de la motivación? Según Pablo Lázaro<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> las personas pueden moverse por 3 tipos de motivos:<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los motivos extrínsecos son cualquier tipo de incentivo que se atribuye a la realización de la acción por parte de otra persona o personas distintas de aquella que ejecuta la acción (la retribución de un trabajo, o las alabanzas que se reciben al hacerlo,…. conviene recordar que estas no tiene un gran coste,… pero son a veces escasas).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los motivos intrínsecos son los incentivos que provienen de cualquier resultado de la ejecución de la acción para la persona que la realiza y que depende tan solo del hecho de realizarla (el aprendizaje, el reto que produce, el gusto de hacerla, o la creatividad que se desarrolla en las acciones).</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los motivos transcendentes son los incentivos que provienen de los resultados que la acción produce en otras personas distintas de quien ejecuta la acción (la satisfacción de producir bienestar a otra persona, los pacientes en nuestro caso).</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La proporción con que estos motivos están presentes en la motivación humana constituye la estructura motivacional del individuo. Lo habitual es que en cualquier acción esos 3 tipos de motivos estén presentes. Es normal que un anestesiólogo, por ejemplo, atienda a sus pacientes guiado por los 3 tipos de motivos, es decir: cobrar unos honorarios, desarrollar su competencia profesional y colaborar en la cura o curar efectivamente alguna dolencia que hace sufrir al paciente. Naturalmente, el peso de cada tipo de motivo es diferente para cada profesional: siempre habrá médicos que piensen más en los honorarios, mientras que otros pensarán más en el paciente. En cualquier nivel de la actividad, cualquier responsable a cualquier nivel de la organización se moverá por ganar dinero, por hacer cosas que le resultan atractivas, y para las que se siente preparado o capaz, y también por prestar un servicio, por hacer algo bueno, para los que trabajan con el, y hacia los que va destinado su trabajo. Como en definitiva esos 3 tipos de motivos satisfacen las necesidades materiales, necesidades de conocimiento, y necesidades afectivas, la calidad de la motivación humana depende de la adecuada proporción de los motivos extrínsecos, intrínsecos y trascendentes.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La interacción de los 3 niveles de la estructura motivacional y compensatoria configuran el «compromiso» del individuo con la organización. Por lo tanto, existen 3 niveles de compromiso: extrínseco, intrínseco y trascendente. La interacción entre la fuerza motivacional de los motivos extrínsecos del individuo y de la medida en que la organización satisface esos motivos determina el compromiso extrínseco. Este compromiso desarrolla entre los miembros de la organización el vínculo del «interés». Los individuos permanecen en la organización porque ganan dinero. La interacción entre la fuerza motivacional de los motivos intrínsecos del individuo y de la compensación intrínseca, determina el compromiso intrínseco. Este compromiso desarrolla entre los miembros de la organización el vínculo de la «atractividad». Los individuos están comprometidos con la organización porque el trabajo es atractivo. La interacción entre la fuerza motivacional de los motivos trascendentes del individuo y de la medida en que la organización satisface esos motivos determina el compromiso trascendente. Este compromiso desarrolla entre los miembros de la organización el vínculo de la «unidad<span class="elsevierStyleBold">»</span>. Los individuos permanecen en la organización porque están unidos alrededor de los valores internos y externos de la organización. La medida en que predomine uno u otro compromiso o vínculo entre los miembros de la organización conformará sus valores internos y sus valores sociales. Finalmente, de la interacción de los niveles de compromiso surge un nuevo concepto llamado, en el modelo antropológico, dedicación. Dedicación, en este contexto, se refiere a todos aquellos comportamientos beneficiosos para la organización que no son exigibles contractualmente. El grado de dedicación apenas se asocia al nivel extrínseco y por el contrario depende en una gran medida de los niveles intrínseco y trascencendente. Las personas que actúan solo por dinero (nivel extrínseco) suelen hacer únicamente lo que está escrito en el contrato, aquello por lo que les pagan, en consecuencia tienen poca dedicación. Sin embargo, las personas que aman lo que hacen y la organización facilita su creatividad y desarrollo (nivel intrínseco), y las personas que se sienten unidas alrededor de los valores de la organización (nivel trascendente), suelen tener un alto grado de dedicación.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero,… uno se puede cansar de «dedicarse», cuando no se siente compensado,… Mucha de nuestra motivación viene de dentro, con los años se suman las motivaciones de la familia y finalmente las del grupo. Compromiso, interés, atractividad, unidad, pueden quedar en nada si nos contagiamos del desánimo exterior. Hay que regar esos valores, sobre todo ahora.</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La organización debe a su vez disponer de una estructura compensatoria de motivaciones en esos 3 términos (extrínsecos, intrínsecos y trascendentes). Del nivel de adecuación entre esperado y recibido, entre estructura motivacional del individuo y estructura compensatoria de la organización, se establecen los 3 niveles de compromiso<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4–7</span></a>.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Creo, que no podemos dejar que se estropee algo en lo que llevamos años trabajando, nuestro Sistema Sanitario, que es, en mi opinión muy bueno; mejorable, sí, con posibilidad de mayor eficiencia, sí, pero no muy bueno, sino excelente. Nuestros alumnos de medicina, que estudian ya anestesiología como optativa, que eligen plaza MIR de anestesiología, tras haber superado notas de corte de 8,5 en selectividad, nuestros MIR que acaban, nuestro <span class="elsevierStyleItalic">staff</span>, nuestro «conocimiento» en definitiva, no puede ni debe desperdiciarse.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Debemos seguir manteniendo nuestra aportación individual y colectiva al sistema, aunque solo sea por no destruir lo que hemos construido,… y sí, nos deben reconocer, apoyar y valorar. Yo el primero con los míos, y así hacia arriba y hacia al lado,… eso es gratis, solo requiere pensar en hacerlo, es un simple refuerzo positivo.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestra misión sigue siendo dejar una Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dolor cada vez mejor a nuestros sucesores y luchar para no perderlos a ellos, que no acaben fuera del país.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">¿Nuestra aportación?<ul class="elsevierStyleList" id="lis0010"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aceptar la diferencia entre la equidad de acceso (todo ciudadano tiene derecho a una prestación) y la equidad de resultado (no en todos los centros esa prestación se hace tan bien), así como racionalizar en términos de economía de escala, la necesidad de una asunción de dimensión/eficiencia y la colaboración-interrelación entre centros y CC.AA. No tendría demasiado sentido, desde el estricto punto de vista de la eficiencia, alguna tecnología punta o procedimiento estrella en ciertos centros si asumimos que el tamaño muestral y la curva de conocimiento, y por tanto de resultados, evolucionan en consonancia (p. ej., trasplante hepático). Los anestesiólogos debemos saber que trabajaremos de modo asociativo, rotacional si nos interesa, pero respetando que no todo se debe hacer en todas partes,… básicamente porque no se puede pagar y no es eficiente o ético; y ello no ha de ser frustrante, al contrario, rotar por hospitales comarcales debiera ser imperativo, ya que allí trabajarán la mayoría de nuestros compañeros.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0025"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Siguiendo en este esquema, la elección del ciudadano debe ser el motor del sistema y no los planteamientos rígidos y, sin duda sesgados de las burocracias.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0030"><span class="elsevierStyleLabel">3.</span><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Guías de práctica clínica, <span class="elsevierStyleItalic">benchmarking</span> (emular al excelente), evitando intervenciones inapropiadas, reforzando el papel de responsabilidad en la toma de decisiones, haciendo visibles los circuitos invisibles de profesionales que aúnan esfuerzos y conocimiento a favor del paciente.</p></li></ul></p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un procedimiento anestésico puede ser inapropiado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> si es innecesario, es decir, que el objetivo deseado se pueda obtener con medios más sencillos; <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> si es inútil, porque el paciente está en una situación demasiado avanzada para responder al tratamiento; <span class="elsevierStyleItalic">3)</span> si es inseguro porque sus complicaciones sobrepasan el probable beneficio; <span class="elsevierStyleItalic">4)</span> si es inclemente porque la calidad de vida ofrecida no es lo suficientemente buena como para justificar la intervención; y <span class="elsevierStyleItalic">5)</span> si es insensato porque consume recursos de otras actividades que podrían ser más beneficiosas. Este comportamiento es un magnífico ejemplo de convivencia de la ética y la eficiencia en los Sistemas Sanitarios, y puede ser explorado desde perspectivas motivacionales. Es difícil pensar que este comportamiento se va a producir de forma mecánica solo por hacerlo explícito y por asociarlo a incentivos o desincentivos financieros, como proponen los modelos mecanicistas. También es difícil pensar que se va a producir solo por el hecho de que al profesional le guste la tarea que hace, como proponen los modelos psicosociológicos, lo cual podría conducir a realizar más procedimientos de los necesarios. Probablemente ambas consideraciones sean necesarias, pero no son suficientes, a no ser que los profesionales de la salud se sientan vinculados con los objetivos y con los valores de la organización.<ul class="elsevierStyleList" id="lis0015"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0035"><span class="elsevierStyleLabel">1.</span><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay que permitir incentivar la actividad desarrollada, que esté orientada a las necesidades de los ciudadanos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>.</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0040"><span class="elsevierStyleLabel">2.</span><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por su parte, el médico anestesiólogo ocupa el lugar central en nuestra área de conocimiento, aunque ha de valorarse justamente el papel creciente de la enfermería y del resto de los profesionales que dedican su actividad a la sanidad en nuestras áreas de influencia (enfermería de Anestesia).</p></li></ul></p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En una aproximación superficial, parecería que las decisiones sobre recursos corresponden a los decisores políticos o gestores económicos. Probablemente sea cierto en alguna medida, pero no es menos cierto, que las decisiones de los médicos (los anestesiólogos en nuestro caso)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10,11</span></a> son, al menos, igual de relevantes. Los médicos tienen un papel muy importante en el uso y la distribución de recursos de los sistemas sanitarios, y consecuentemente en la economía de la sociedad.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Felicitar y resaltar lo bien hecho, no es caro, y como jefe y como compañero, debo y debemos hacerlo. Formar al más joven nos enriquece. Aliviar dolor en anestesia quirúrgica, en Unidad del Dolor, la actuación en pacientes críticos, proteger al paciente y su familia, no tiene precio.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Preguntáos seriamente: ¿cambiaría mi especialidad? Yo no. ¿Cambiaría mi entorno? En eso estoy,… en eso estamos,… Vendrán tiempos mejores, SEGURO.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:1 [ "titulo" => "Servicio Madrileño de Salud. Reflexiones y propuestas de futuro" ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:5 [ "tituloSerie" => "RAS" "fecha" => "2000" "volumen" => "4" "paginaInicial" => "165" "paginaFinal" => "188" ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Motivación, incentivos, eficiencia y ética en los sistemas de salud. Documento docente. 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