Prótesis aórticas percutáneas: un futuro abierto

Candela-Toha, A.M.; Martínez-Borja, M.
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ej&#46;&#44; cirug&#237;a previa de revascularizaci&#243;n mioc&#225;rdica&#41;&#44; y las comorbilidades &#40;arteriopat&#237;a avanzada&#44; bronconeumopat&#237;a cr&#243;nica obstructiva &#91;BNCO&#93; grave&#44; insuficiencia renal&#44; etc&#46;&#41; del enfermo&#46; La invenci&#243;n y aplicaci&#243;n cl&#237;nica de la pr&#243;tesis a&#243;rtica percut&#225;nea &#40;PAoPc&#41; a comienzos del presente siglo&#44; supone una nueva opci&#243;n terap&#233;utica para este grupo de pacientes para el que hasta hace pocos a&#241;os no exist&#237;an alternativas&#46;</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la d&#233;cada transcurrida desde el implante de la primera PAoPc por Cribier<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> a un paciente aquejado de EAo grave con m&#250;ltiples comorbilidades&#44; cabe destacar al menos 2 hitos&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> el primero&#44; la toma de posici&#243;n en 2008 por parte de distintas sociedades cient&#237;ficas&#44; tanto europeas &#40;EACTS&#44; ESC&#44; EAPCI&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#44; como americanas &#40;AHA&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> avalando el empleo de esta nueva tecnolog&#237;a y elaborando recomendaciones concretas de uso&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> el segundo&#44; la publicaci&#243;n en los 3 &#250;ltimos a&#241;os de los resultados del estudio PARTNER<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;10</span></a>&#44; primer ensayo multic&#233;ntrico aleatorizado en el que se compar&#243; dicha t&#233;cnica con las 2 alternativas disponibles&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> el tratamiento quir&#250;rgico tradicional &#40;RVAo&#59; cohorte A&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>699&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a>&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> el tratamiento m&#233;dico conservador &#40;con o sin valvuloplastia&#41; en los casos inoperables por riesgo quir&#250;rgico inasumible &#40;cohorte B&#59; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>&#61;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>358&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;9</span></a>&#46; En el intervalo de tiempo entre estos 2 puntos de inflexi&#243;n se han publicado los resultados de los registros de actividad de muchos pa&#237;ses europeos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#8211;14</span></a>&#44; incluyendo Espa&#241;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#44; y de Canad&#225;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#44; con cerca de 7&#46;000 implantes&#46; Tambi&#233;n&#44; durante este periodo se han publicado en revistas de nuestra especialidad las primeras series de casos y varias revisiones en profundidad sobre la t&#233;cnica anest&#233;sica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17&#8211;21</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calcula que se han implantado hasta la fecha m&#225;s de 40&#46;000 PAoPc&#44; la mayor parte de ellas en Europa&#44; posiblemente por su tard&#237;a aprobaci&#243;n por parte de la FDA &#40;noviembre 2011&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>&#46; En Alemania&#44; durante 2010&#44; el 24&#37; de todas las sustituciones de v&#225;lvula a&#243;rtica &#40;3&#46;629 de un total de 15&#46;318&#41; se realizaron recurriendo a PAoPc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente existen en el mercado 2 PAoPc distintas&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> la Edwards-SAPIEN<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Edwards Lifesciences Inc&#46;&#44; Irvine&#44; CA&#46; EE&#46; UU&#46;&#41; DE pericardio bovino que va montada sobre un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> expandible mediante bal&#243;n&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> la CoreValve<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> &#40;Medtronic&#44; Inc&#46;&#44; Mine&#225;polis&#44; MN&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; de pericardio porcino que va alojada en un marco de nitinol autoexpandible&#46; Existen 3 di&#225;metros distintos de cada una de ellas&#44; 23&#44; 26 y 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para la Edwards y 26&#44; 29 y 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para la CoreValve<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#46; El implante puede hacerse de forma anter&#243;grada por v&#237;a transapical a trav&#233;s de una minitoracotom&#237;a anterior izquierda&#44; o bien por v&#237;a arterial retr&#243;grada&#46; En este caso la v&#237;a de acceso m&#225;s frecuente es la transfemoral&#44; aunque se han descrito otras v&#237;as&#58; il&#237;aca&#44; axilar&#44; subclavia y carotidea&#46; Siendo la v&#237;a m&#225;s com&#250;n la transfemoral&#44; la decisi&#243;n del abordaje depende del di&#225;metro de las arterias a dicho nivel&#44; &#40;para su implante se utilizan introductores de grueso calibre &#40;22F y 24F para la Edwards&#44; 18F para la CoreValve<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#44; y calibres mayores para el abordaje transapical&#41;&#44; y de la existencia de enfermedad local en la v&#237;a de abordaje que haga prever un implante laborioso o imposible &#40;enfermedad arterial perif&#233;rica&#44; tortuosidad o ateromatosis marcada iliofemoral&#44; aneurisma del &#225;pex&#44; pericarditis&#44; toracotom&#237;a previa&#44; etc&#46;&#41;&#46; Una tercera generaci&#243;n de PAoPc&#44; comercializada recientemente &#40;Edwards-SAPIEN XT<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41; se caracteriza por necesitar introductores de menor calibre para su implante &#40;18F&#41;&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma ideal el implante debe llevarse a cabo en salas especiales de hemodin&#225;mica&#44; con capacidad para mantener un ambiente est&#233;ril y alojar el utillaje de un quir&#243;fano de cirug&#237;a cardiaca&#46; As&#237;&#44; en caso de ser necesario se puede reconvertir de forma r&#225;pida la t&#233;cnica percut&#225;nea en una t&#233;cnica abierta tradicional con derivaci&#243;n cardiopulmonar&#46; Se estima que una sala de este tipo debe contar con una superficie &#250;til de unos 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2&#44;24</span></a>&#46; En la pr&#225;ctica&#44; los implantes transapicales se suelen hacer en el quir&#243;fano de forma rutinaria&#44; mientras que para los transfemorales se utilizan las salas de hemodin&#225;mica&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selecci&#243;n de candidatos apropiados para el implante de PAoPc constituye un punto clave en la aplicaci&#243;n de esta nueva tecnolog&#237;a&#46; En general&#44; para que un paciente sea candidato debe cumplir 3 criterios&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> estar diagnosticado de una EAo con criterios ecocardiogr&#225;ficos de gravedad&#44; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> referir s&#237;ntomas relacionados con dicha estenosis&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> presentar un riesgo prohibitivo para la cirug&#237;a estimado por varios especialistas &#40;intervencionista&#44; cirujano cardiaco&#41; de forma independiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; Se entiende por prohibitivo aquel riesgo en el que la probabilidad de que el paciente fallezca o desarrolle una complicaci&#243;n incapacitante grave relacionada con la intervenci&#243;n sea superior a la probabilidad de que se beneficie de la misma&#46; Debido a que los resultados del RVAo tradicional son excelentes&#44; con una mortalidad global inferior al 5&#37; y con tendencia a una reducci&#243;n progresiva&#44; puede resultar dif&#237;cil estimar dicho riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; Los sistemas de puntuaci&#243;n de riesgo de la mortalidad perioperatoria m&#225;s usados &#40;Euroscore en Europa&#44; STS en Norteam&#233;rica&#41; funcionan bien en poblaciones de bajo riesgo&#44; pero pierden exactitud a medida que este aumenta&#46; De hecho&#44; el Euroscore sobreestima la mortalidad&#46; Dado que estos sistemas se han desarrollado con el abordaje quir&#250;rgico tradicional y se basan en poblaciones de pacientes diferentes&#44; no es de esperar que sean fiables&#46; Por eso existe cierto debate sobre si se deben desarrollar nuevos sistemas de puntuaci&#243;n de riesgo espec&#237;ficos para esta t&#233;cnica o adaptar los existentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>&#46; Los resultados del estudio PARTNER sugieren que el valor m&#237;nimo que debe presentar un paciente para ser evaluado en un programa de PAoPc debe ser del 8&#37; seg&#250;n la escala del STS &#40;equivalente a un 20&#37; para el Euroscore log&#237;stico&#41;&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de los 3 criterios citados no es suficiente para que un paciente sea aceptado para el implante de una PAoPc&#46; Hay que descartar adem&#225;s&#44; ciertas condiciones&#44; tanto objetivas como sujetas a juicio cl&#237;nico&#44; que pueden aumentar el riesgo de fracaso de la t&#233;cnica o hacer que el tratamiento se torne f&#250;til&#46; Entre los criterios de exclusi&#243;n objetivos estar&#237;an&#58; el infarto reciente &#40;&#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 d&#237;as&#41;&#44; una anomal&#237;a cong&#233;nita de la v&#225;lvula &#40;p&#46; ej&#46;&#44; bic&#250;spide&#41; o la ausencia de calcificaci&#243;n de la misma&#44; el predominio de insuficiencia en los pacientes con doble lesi&#243;n&#44; la necesidad de soporte inotr&#243;pico o ventilatorio en el mes previo a la valoraci&#243;n&#44; la miocardiopat&#237;a hipertr&#243;fica&#44; la disfunci&#243;n severa de ventr&#237;culo izquierdo &#40;VI&#41; con fracci&#243;n de eyecci&#243;n &#60;<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20&#37;&#44; la hipertensi&#243;n pulmonar severa o la disfunci&#243;n de ventr&#237;culo derecho&#44; un tama&#241;o del anillo superior o inferior al recomendado por el fabricante para la pr&#243;tesis que se vaya a implantar&#44; antecedentes de accidente cerebrovascular o isquemia transitoria en los &#250;ltimos 6 meses&#44; insuficiencia mitral severa&#44; insuficiencia renal cr&#243;nica grado V o la presencia de una demencia grave incapacitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46; El criterio de exclusi&#243;n a juicio cl&#237;nico ser&#237;a una esperanza de vida inferior al a&#241;o en relaci&#243;n con afecci&#243;n no cardiaca que presente el paciente&#46; Esta evaluaci&#243;n exhaustiva es uno de los motivos por los que en el implante de PAoPc se recomienda un abordaje multidisciplinar que incluya no solo a cardi&#243;logos y cirujanos cardiacos&#44; sino tambi&#233;n a otros especialistas&#58; anestesi&#243;logos&#44; geriatras&#44; internistas o neum&#243;logos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista del anestesi&#243;logo son varios los aspectos a considerar en estos pacientes&#46; Se recomienda que sean asumidos por especialistas con experiencia en anestesia para cirug&#237;a cardiaca&#44; por la posibilidad de reconvertir el procedimiento en cirug&#237;a abierta&#46; En cuanto a la evaluaci&#243;n preoperatoria&#44; adem&#225;s de la necesidad de estratificar a los pacientes de acuerdo con un sistema de puntuaci&#243;n ya citada&#44; el anestesi&#243;logo debe estar preparado para la valoraci&#243;n de pacientes muy ancianos y con m&#250;ltiples comorbilidades&#44; algunas de las cuales pueden tener influencia tanto en la v&#237;a de abordaje como en la t&#233;cnica anest&#233;sica &#40;p&#46; ej&#46;&#44; BNCO grave&#41;&#46; Pese a tratarse de procedimientos poco invasivos existe riesgo de hemorragia importante derivada normalmente de complicaciones con el acceso vascular&#46; Varios grupos han comunicado que hasta el 50&#37; de los pacientes son transfundidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#44;19</span></a>&#46; Por dicho motivo se recomienda solicitar grupo y anticuerpos a todos los pacientes que vayan a ser sometidos a este procedimiento&#46; Tambi&#233;n debe considerarse la exposici&#243;n a contraste durante el mismo y pautar una prehidrataci&#243;n adecuada en todos aquellos sujetos de riesgo que puedan tolerarla&#46; La premedicaci&#243;n debe tener en cuenta la escasa invasividad del procedimiento y las ventajas de una extubaci&#243;n r&#225;pida en este grupo de poblaci&#243;n&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la monitorizaci&#243;n&#44; todos los grupos coinciden en la necesidad de contar con una presi&#243;n arterial invasiva y un cat&#233;ter venoso central&#44; adem&#225;s&#44; de los par&#225;metros b&#225;sicos habituales&#46; Dada la elevada incidencia de arritmias graves&#44; en todos los pacientes es mandatorio el empleo de parches cut&#225;neos de desfibrilaci&#243;n&#46; La ecocardiograf&#237;a transesof&#225;gica &#40;ETE&#41;&#44; adem&#225;s&#44; de facilitar la correcta colocaci&#243;n de la pr&#243;tesis ayuda en la optimizaci&#243;n del gasto cardiaco&#46; La monitorizaci&#243;n de la profundidad anest&#233;sica puede ayudar a titular las dosis de anest&#233;sicos evitando sobredosificaci&#243;n y favoreciendo una mayor estabilidad hemodin&#225;mica&#46; El uso del Doppler transcraneal puede detectar microembolias muy frecuentes en este procedimiento&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El anestesista debe conocer las distintas fases del procedimiento para adaptar su t&#233;cnica y estar prevenido frente a la aparici&#243;n de distintas complicaciones&#46; En t&#233;rminos generales se distinguen 5 fases&#58; <span class="elsevierStyleItalic">1&#41;</span> el implante comienza con el establecimiento del acceso correspondiente &#40;vascular o transapical&#41; y&#44; la inserci&#243;n de gu&#237;as y dilatadores que facilitar&#225;n con posterioridad la realizaci&#243;n de una valvuloplastia con bal&#243;n&#59; <span class="elsevierStyleItalic">2&#41;</span> seguidamente debe colocarse un electrodo de marcapasos que permita una estimulaci&#243;n ventricular r&#225;pida &#40;EVR&#58; 180-250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm&#41; y comprobar su correcto funcionamiento&#46; El emplazamiento del electrodo depender&#225; de que el abordaje sea transfemoral &#40;endocavitario por acceso venoso&#41; o transapical &#40;epic&#225;rdico&#41;&#46; La EVR tiene por objeto reducir al m&#225;ximo la eyecci&#243;n del VI &#40;verificable en la onda de presi&#243;n arterial&#41; para permitir el hinchado del bal&#243;n en el sitio correcto&#46; La duraci&#243;n de la EVR suele ser de 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s&#44; pero la repercusi&#243;n hemodin&#225;mica puede ser mucho m&#225;s prolongada&#44; especialmente en pacientes con disfunci&#243;n previa de VI&#46; La combinaci&#243;n de hipertrofia del VI con una frecuencia elevada comprometen la perfusi&#243;n mioc&#225;rdica y aumentan el riesgo de isquemia&#46; La mayor&#237;a de los grupos con experiencia recomiendan la administraci&#243;n de vasopresores &#40;fenilefrina&#44; noradrenalina&#41; en bolos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> antes del inicio de la EVR o nada m&#225;s interrumpir esta&#59; <span class="elsevierStyleItalic">3&#41;</span> la valvuloplastia tiene un doble objetivo&#58; <span class="elsevierStyleItalic">a&#41;</span> Facilitar el paso de todo el dispositivo a trav&#233;s del orificio esten&#243;tico&#44; y <span class="elsevierStyleItalic">b&#41;</span> Mejorar el gasto cardiaco y la hemodin&#225;mica alrededor del sistema de liberaci&#243;n hasta el anclaje de la pr&#243;tesis&#59; <span class="elsevierStyleItalic">4&#41;</span> tras la valvuloplastia&#44; una vez recuperada la estabilidad hemodin&#225;mica&#44; la liberaci&#243;n de la pr&#243;tesis implica una nueva EVR que permita la dilataci&#243;n del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> en el que va engarzada &#40;la CoreValve<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span> es autoexpandible&#41;&#46; En esta fase puede ser necesario interrumpir la ventilaci&#243;n mec&#225;nica para facilitar la visualizaci&#243;n&#46; Entre las complicaciones descritas durante o tras la liberaci&#243;n de la pr&#243;tesis est&#225;n la fibrilaci&#243;n ventricular por isquemia mioc&#225;rdica&#44; el infarto secundario a oclusi&#243;n de los troncos coronarios&#44; la rotura del anillo&#44; el taponamiento cardiaco por perforaci&#243;n ventricular&#44; la embolizaci&#243;n distal de la pr&#243;tesis&#44; la disecci&#243;n a&#243;rtica o la aparici&#243;n de insuficiencia a&#243;rtica &#40;IAo&#41; periprot&#233;sica o transvalvular&#46; Tras la liberaci&#243;n se comprueba la correcta colocaci&#243;n de la pr&#243;tesis y la ausencia de complicaciones mediante fluoroscopia y angiograf&#237;a&#46; La ETE permite evaluar la reducci&#243;n del gradiente transvalvular y la existencia y grado de IAo&#59; y <span class="elsevierStyleItalic">5&#41;</span> finalmente el cierre del acceso vascular utilizado puede en ocasiones constituir la fase m&#225;s prolongada del procedimiento&#46; En el abordaje transfemoral&#44; el cierre se acompa&#241;a en ocasiones de hemorragia importante secundaria a rotura&#44; perforaci&#243;n o desgarro arterial&#46; Aunque existen dispositivos endoluminales que facilitan el cierre&#44; en ocasiones es necesario recurrir a la cirug&#237;a vascular abierta&#46; En el abordaje transapical se debe poner especial atenci&#243;n a la sutura del &#225;pex del <span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span>&#46; Si se cuida el mantenimiento de la normotermia y no se presentan complicaciones&#44; el paciente puede ser extubado al final del procedimiento&#46; La monitorizaci&#243;n durante las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h es obligada&#46; Adem&#225;s&#44; de las complicaciones vasculares citadas&#44; el bloqueo auriculoventricular es relativamente frecuente &#40;especialmente con la pr&#243;tesis CoreValve<span class="elsevierStyleSup">&#174;</span>&#41;&#44; por lo que se recomienda monitorizaci&#243;n electrocardiogr&#225;fica durante al menos 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h&#46; Otras complicaciones frecuentes en el postoperatorio son las neurol&#243;gicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y la aparici&#243;n de insuficiencia renal aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las t&#233;cnicas anest&#233;sicas descritas para el implante de PAoPc son la anestesia general con intubaci&#243;n endotraqueal y la anestesia locorregional con sedaci&#243;n profunda&#46; Aunque se ha descrito un caso de anestesia epidural tor&#225;cica para un implante transapical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#44; esta v&#237;a de abordaje habitualmente implica el empleo de anestesia general&#46; Con la v&#237;a transfemoral&#44; la necesidad de recurrir a la ETE durante el procedimiento obliga a emplear anestesia general&#46; Algunos grupos con experiencia en el procedimiento han ido &#171;migrando&#187; hacia la anestesia local o regional &#40;bloqueos hipog&#225;strico e ilioinguinal&#41; con sedaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#44; a medida que los cardi&#243;logos y cirujanos han aprendido a prescindir de la ETE durante el periodo intraoperatorio&#46; Aunque hasta la fecha no se han realizado estudios aleatorizados que comparen ambas t&#233;cnicas&#44; los trabajos publicados coinciden en una menor necesidad de soporte inotr&#243;pico cuando se utiliza anestesia local y sedaci&#243;n&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El implante de PAoPc es un procedimiento innovador y en franca expansi&#243;n&#46; El &#233;xito alcanzado en pacientes hasta ahora considerados inoperables &#40;cohorte B del estudio PARTNER&#44; reducci&#243;n del 20&#37; en la mortalidad al a&#241;o&#44; n&#250;mero de pacientes a tratar para evitar una muerte &#61; 5&#41;&#44; ha consolidado la t&#233;cnica&#46; La no inferioridad demostrada con respecto al RVAo convencional constituye un est&#237;mulo para proseguir investigando en grupos de pacientes de menor riesgo &#40;ensayos SURTAVI y PARTNER <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>&#41;&#46; Sin embargo&#44; existen todav&#237;a numerosos interrogantes que hacen que su futuro est&#233; abierto&#46; La informaci&#243;n sobre la duraci&#243;n de las PAoPc es escasa&#46; Teniendo en cuenta que la mayor&#237;a de los implantes se realizan en pacientes octogenarios con esperanza de vida limitada&#44; esta informaci&#243;n&#44; dif&#237;cil de obtener desde la cl&#237;nica&#44; ser&#225; crucial si el objetivo es ofrecer la t&#233;cnica como alternativa al RVao en pacientes de menor riesgo y con esperanza de vida m&#225;s prolongada&#46; Por otro lado&#44; a medida que se selecciona una poblaci&#243;n de menor riesgo el foco se centra m&#225;s en las complicaciones derivadas del procedimiento&#46; De todas ellas&#44; posiblemente las m&#225;s preocupantes para el paciente y su familia son las neurol&#243;gicas&#46; En la cohorte A del estudio PARTNER la tasa de eventos neurol&#243;gicos de los pacientes que recibieron una PAoPc &#40;recogidos de forma prospectiva y con adjudicaci&#243;n independiente&#41; fue el doble que la de los tratados con RVAo convencional&#44; tanto durante los primeros 30 d&#237;as &#40;5&#44;5 vs&#46; 2&#44;4&#37;&#41;&#44; como al a&#241;o de seguimiento &#40;8&#44;3 vs&#46; 4&#44;3&#37;&#41;&#46; Adem&#225;s&#44; desde el punto de vista metodol&#243;gico un estudio de no inferioridad sobre una poblaci&#243;n de menor riesgo implica obligatoriamente una muestra muy superior a la estudiada en el PARTNER &#40;1&#46;057 pacientes de 3&#46;105 evaluados&#41;&#46; Por &#250;ltimo&#44; no conviene olvidar que los resultados de la pr&#225;ctica diaria siempre son inferiores a los obtenidos en el contexto de un ensayo cl&#237;nico&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto a considerar es el del coste-utilidad del procedimiento&#46; Aunque se ha demostrado mejor&#237;a en t&#233;rminos de calidad de vida para la cohorte inoperable&#44; los resultados para el grupo de alto riesgo quir&#250;rgico solo demostraron diferencias con respecto al RVAo a los 30 d&#237;as&#44; siendo similares al a&#241;o&#46; En un escenario de restricci&#243;n del gasto como el actual&#44; el empleo de una tecnolog&#237;a de alto impacto econ&#243;mico como las PAoPc debe ser cuidadosamente valorado en t&#233;rminos de coste oportunidad frente a otros tratamientos igualmente necesarios&#46; Este debate est&#225; abierto en EE&#46; UU&#46; donde la comercializaci&#243;n de las pr&#243;tesis ha sido m&#225;s reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede que a lo largo de la pr&#243;xima d&#233;cada la sala de hemodin&#225;mica se convierta para nosotros en un lugar mucho m&#225;s habitual de trabajo&#46; Puede que los avances de los pr&#243;ximos a&#241;os permitan que los implantes se realicen bajo sedaci&#243;n ligera&#46; En cualquier caso y desde nuestro punto de vista&#44; la labor del anestesi&#243;logo sea cual sea el futuro de esta tecnolog&#237;a pasa&#44; como siempre&#44; por estar al lado del paciente proporcion&#225;ndole los mejores cuidados&#46; Estos implican sin duda&#44; una actualizaci&#243;n constante de conocimientos&#46;</p></span>"
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