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Su pronóstico, una vez que se hace sintomática, es ominoso, con una marcada reducción de la esperanza de vida. Por dicho motivo, se considera que la cirugía de reemplazo de la válvula aórtica (RVAo) es el tratamiento de elección en estos pacientes con independencia de la edad<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1,2</span></a>. Hasta fechas recientes un importante porcentaje de pacientes diagnosticados de EAo grave sintomática no se consideraban subsidiarios de tratamiento quirúrgico. Influían en esta decisión el estado general (fragilidad del anciano), la existencia de antecedentes (p. ej., cirugía previa de revascularización miocárdica), y las comorbilidades (arteriopatía avanzada, bronconeumopatía crónica obstructiva [BNCO] grave, insuficiencia renal, etc.) del enfermo. La invención y aplicación clínica de la prótesis aórtica percutánea (PAoPc) a comienzos del presente siglo, supone una nueva opción terapéutica para este grupo de pacientes para el que hasta hace pocos años no existían alternativas.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la década transcurrida desde el implante de la primera PAoPc por Cribier<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a> a un paciente aquejado de EAo grave con múltiples comorbilidades, cabe destacar al menos 2 hitos: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> el primero, la toma de posición en 2008 por parte de distintas sociedades científicas, tanto europeas (EACTS, ESC, EAPCI)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, como americanas (AHA)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> avalando el empleo de esta nueva tecnología y elaborando recomendaciones concretas de uso, y <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> el segundo, la publicación en los 3 últimos años de los resultados del estudio PARTNER<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6–10</span></a>, primer ensayo multicéntrico aleatorizado en el que se comparó dicha técnica con las 2 alternativas disponibles: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> el tratamiento quirúrgico tradicional (RVAo; cohorte A; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>699)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7,8</span></a>, y <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> el tratamiento médico conservador (con o sin valvuloplastia) en los casos inoperables por riesgo quirúrgico inasumible (cohorte B; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>358)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6,9</span></a>. En el intervalo de tiempo entre estos 2 puntos de inflexión se han publicado los resultados de los registros de actividad de muchos países europeos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11–14</span></a>, incluyendo España<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>, y de Canadá<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>, con cerca de 7.000 implantes. También, durante este periodo se han publicado en revistas de nuestra especialidad las primeras series de casos y varias revisiones en profundidad sobre la técnica anestésica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17–21</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se calcula que se han implantado hasta la fecha más de 40.000 PAoPc, la mayor parte de ellas en Europa, posiblemente por su tardía aprobación por parte de la FDA (noviembre 2011)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22</span></a>. En Alemania, durante 2010, el 24% de todas las sustituciones de válvula aórtica (3.629 de un total de 15.318) se realizaron recurriendo a PAoPc<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">23</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Actualmente existen en el mercado 2 PAoPc distintas: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> la Edwards-SAPIEN<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Edwards Lifesciences Inc., Irvine, CA. EE. UU.) DE pericardio bovino que va montada sobre un <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> expandible mediante balón, y <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> la CoreValve<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Medtronic, Inc., Mineápolis, MN, EE. UU.) de pericardio porcino que va alojada en un marco de nitinol autoexpandible. Existen 3 diámetros distintos de cada una de ellas, 23, 26 y 29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para la Edwards y 26, 29 y 31<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm para la CoreValve<span class="elsevierStyleSup">®</span>. El implante puede hacerse de forma anterógrada por vía transapical a través de una minitoracotomía anterior izquierda, o bien por vía arterial retrógrada. En este caso la vía de acceso más frecuente es la transfemoral, aunque se han descrito otras vías: ilíaca, axilar, subclavia y carotidea. Siendo la vía más común la transfemoral, la decisión del abordaje depende del diámetro de las arterias a dicho nivel, (para su implante se utilizan introductores de grueso calibre (22F y 24F para la Edwards, 18F para la CoreValve<span class="elsevierStyleSup">®</span>, y calibres mayores para el abordaje transapical), y de la existencia de enfermedad local en la vía de abordaje que haga prever un implante laborioso o imposible (enfermedad arterial periférica, tortuosidad o ateromatosis marcada iliofemoral, aneurisma del ápex, pericarditis, toracotomía previa, etc.). Una tercera generación de PAoPc, comercializada recientemente (Edwards-SAPIEN XT<span class="elsevierStyleSup">®</span>) se caracteriza por necesitar introductores de menor calibre para su implante (18F).</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De forma ideal el implante debe llevarse a cabo en salas especiales de hemodinámica, con capacidad para mantener un ambiente estéril y alojar el utillaje de un quirófano de cirugía cardiaca. Así, en caso de ser necesario se puede reconvertir de forma rápida la técnica percutánea en una técnica abierta tradicional con derivación cardiopulmonar. Se estima que una sala de este tipo debe contar con una superficie útil de unos 75<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>m<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,24</span></a>. En la práctica, los implantes transapicales se suelen hacer en el quirófano de forma rutinaria, mientras que para los transfemorales se utilizan las salas de hemodinámica.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La selección de candidatos apropiados para el implante de PAoPc constituye un punto clave en la aplicación de esta nueva tecnología. En general, para que un paciente sea candidato debe cumplir 3 criterios: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> estar diagnosticado de una EAo con criterios ecocardiográficos de gravedad, <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> referir síntomas relacionados con dicha estenosis, y <span class="elsevierStyleItalic">3)</span> presentar un riesgo prohibitivo para la cirugía estimado por varios especialistas (intervencionista, cirujano cardiaco) de forma independiente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. Se entiende por prohibitivo aquel riesgo en el que la probabilidad de que el paciente fallezca o desarrolle una complicación incapacitante grave relacionada con la intervención sea superior a la probabilidad de que se beneficie de la misma. Debido a que los resultados del RVAo tradicional son excelentes, con una mortalidad global inferior al 5% y con tendencia a una reducción progresiva, puede resultar difícil estimar dicho riesgo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>. Los sistemas de puntuación de riesgo de la mortalidad perioperatoria más usados (Euroscore en Europa, STS en Norteamérica) funcionan bien en poblaciones de bajo riesgo, pero pierden exactitud a medida que este aumenta. De hecho, el Euroscore sobreestima la mortalidad. Dado que estos sistemas se han desarrollado con el abordaje quirúrgico tradicional y se basan en poblaciones de pacientes diferentes, no es de esperar que sean fiables. Por eso existe cierto debate sobre si se deben desarrollar nuevos sistemas de puntuación de riesgo específicos para esta técnica o adaptar los existentes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a>. Los resultados del estudio PARTNER sugieren que el valor mínimo que debe presentar un paciente para ser evaluado en un programa de PAoPc debe ser del 8% según la escala del STS (equivalente a un 20% para el Euroscore logístico).</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La presencia de los 3 criterios citados no es suficiente para que un paciente sea aceptado para el implante de una PAoPc. Hay que descartar además, ciertas condiciones, tanto objetivas como sujetas a juicio clínico, que pueden aumentar el riesgo de fracaso de la técnica o hacer que el tratamiento se torne fútil. Entre los criterios de exclusión objetivos estarían: el infarto reciente (<<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>30 días), una anomalía congénita de la válvula (p. ej., bicúspide) o la ausencia de calcificación de la misma, el predominio de insuficiencia en los pacientes con doble lesión, la necesidad de soporte inotrópico o ventilatorio en el mes previo a la valoración, la miocardiopatía hipertrófica, la disfunción severa de ventrículo izquierdo (VI) con fracción de eyección <<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>20%, la hipertensión pulmonar severa o la disfunción de ventrículo derecho, un tamaño del anillo superior o inferior al recomendado por el fabricante para la prótesis que se vaya a implantar, antecedentes de accidente cerebrovascular o isquemia transitoria en los últimos 6 meses, insuficiencia mitral severa, insuficiencia renal crónica grado V o la presencia de una demencia grave incapacitante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>. El criterio de exclusión a juicio clínico sería una esperanza de vida inferior al año en relación con afección no cardiaca que presente el paciente. Esta evaluación exhaustiva es uno de los motivos por los que en el implante de PAoPc se recomienda un abordaje multidisciplinar que incluya no solo a cardiólogos y cirujanos cardiacos, sino también a otros especialistas: anestesiólogos, geriatras, internistas o neumólogos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">24</span></a>.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde el punto de vista del anestesiólogo son varios los aspectos a considerar en estos pacientes. Se recomienda que sean asumidos por especialistas con experiencia en anestesia para cirugía cardiaca, por la posibilidad de reconvertir el procedimiento en cirugía abierta. En cuanto a la evaluación preoperatoria, además de la necesidad de estratificar a los pacientes de acuerdo con un sistema de puntuación ya citada, el anestesiólogo debe estar preparado para la valoración de pacientes muy ancianos y con múltiples comorbilidades, algunas de las cuales pueden tener influencia tanto en la vía de abordaje como en la técnica anestésica (p. ej., BNCO grave). Pese a tratarse de procedimientos poco invasivos existe riesgo de hemorragia importante derivada normalmente de complicaciones con el acceso vascular. Varios grupos han comunicado que hasta el 50% de los pacientes son transfundidos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18,19</span></a>. Por dicho motivo se recomienda solicitar grupo y anticuerpos a todos los pacientes que vayan a ser sometidos a este procedimiento. También debe considerarse la exposición a contraste durante el mismo y pautar una prehidratación adecuada en todos aquellos sujetos de riesgo que puedan tolerarla. La premedicación debe tener en cuenta la escasa invasividad del procedimiento y las ventajas de una extubación rápida en este grupo de población.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Respecto a la monitorización, todos los grupos coinciden en la necesidad de contar con una presión arterial invasiva y un catéter venoso central, además, de los parámetros básicos habituales. Dada la elevada incidencia de arritmias graves, en todos los pacientes es mandatorio el empleo de parches cutáneos de desfibrilación. La ecocardiografía transesofágica (ETE), además, de facilitar la correcta colocación de la prótesis ayuda en la optimización del gasto cardiaco. La monitorización de la profundidad anestésica puede ayudar a titular las dosis de anestésicos evitando sobredosificación y favoreciendo una mayor estabilidad hemodinámica. El uso del Doppler transcraneal puede detectar microembolias muy frecuentes en este procedimiento.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El anestesista debe conocer las distintas fases del procedimiento para adaptar su técnica y estar prevenido frente a la aparición de distintas complicaciones. En términos generales se distinguen 5 fases: <span class="elsevierStyleItalic">1)</span> el implante comienza con el establecimiento del acceso correspondiente (vascular o transapical) y, la inserción de guías y dilatadores que facilitarán con posterioridad la realización de una valvuloplastia con balón; <span class="elsevierStyleItalic">2)</span> seguidamente debe colocarse un electrodo de marcapasos que permita una estimulación ventricular rápida (EVR: 180-250<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>lpm) y comprobar su correcto funcionamiento. El emplazamiento del electrodo dependerá de que el abordaje sea transfemoral (endocavitario por acceso venoso) o transapical (epicárdico). La EVR tiene por objeto reducir al máximo la eyección del VI (verificable en la onda de presión arterial) para permitir el hinchado del balón en el sitio correcto. La duración de la EVR suele ser de 10-15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s, pero la repercusión hemodinámica puede ser mucho más prolongada, especialmente en pacientes con disfunción previa de VI. La combinación de hipertrofia del VI con una frecuencia elevada comprometen la perfusión miocárdica y aumentan el riesgo de isquemia. La mayoría de los grupos con experiencia recomiendan la administración de vasopresores (fenilefrina, noradrenalina) en bolos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a> antes del inicio de la EVR o nada más interrumpir esta; <span class="elsevierStyleItalic">3)</span> la valvuloplastia tiene un doble objetivo: <span class="elsevierStyleItalic">a)</span> Facilitar el paso de todo el dispositivo a través del orificio estenótico, y <span class="elsevierStyleItalic">b)</span> Mejorar el gasto cardiaco y la hemodinámica alrededor del sistema de liberación hasta el anclaje de la prótesis; <span class="elsevierStyleItalic">4)</span> tras la valvuloplastia, una vez recuperada la estabilidad hemodinámica, la liberación de la prótesis implica una nueva EVR que permita la dilatación del <span class="elsevierStyleItalic">stent</span> en el que va engarzada (la CoreValve<span class="elsevierStyleSup">®</span> es autoexpandible). En esta fase puede ser necesario interrumpir la ventilación mecánica para facilitar la visualización. Entre las complicaciones descritas durante o tras la liberación de la prótesis están la fibrilación ventricular por isquemia miocárdica, el infarto secundario a oclusión de los troncos coronarios, la rotura del anillo, el taponamiento cardiaco por perforación ventricular, la embolización distal de la prótesis, la disección aórtica o la aparición de insuficiencia aórtica (IAo) periprotésica o transvalvular. Tras la liberación se comprueba la correcta colocación de la prótesis y la ausencia de complicaciones mediante fluoroscopia y angiografía. La ETE permite evaluar la reducción del gradiente transvalvular y la existencia y grado de IAo; y <span class="elsevierStyleItalic">5)</span> finalmente el cierre del acceso vascular utilizado puede en ocasiones constituir la fase más prolongada del procedimiento. En el abordaje transfemoral, el cierre se acompaña en ocasiones de hemorragia importante secundaria a rotura, perforación o desgarro arterial. Aunque existen dispositivos endoluminales que facilitan el cierre, en ocasiones es necesario recurrir a la cirugía vascular abierta. En el abordaje transapical se debe poner especial atención a la sutura del ápex del <span class="elsevierStyleSmallCaps">vi</span>. Si se cuida el mantenimiento de la normotermia y no se presentan complicaciones, el paciente puede ser extubado al final del procedimiento. La monitorización durante las primeras 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h es obligada. Además, de las complicaciones vasculares citadas, el bloqueo auriculoventricular es relativamente frecuente (especialmente con la prótesis CoreValve<span class="elsevierStyleSup">®</span>), por lo que se recomienda monitorización electrocardiográfica durante al menos 72<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h. Otras complicaciones frecuentes en el postoperatorio son las neurológicas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y la aparición de insuficiencia renal aguda<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas anestésicas descritas para el implante de PAoPc son la anestesia general con intubación endotraqueal y la anestesia locorregional con sedación profunda. Aunque se ha descrito un caso de anestesia epidural torácica para un implante transapical<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>, esta vía de abordaje habitualmente implica el empleo de anestesia general. Con la vía transfemoral, la necesidad de recurrir a la ETE durante el procedimiento obliga a emplear anestesia general. Algunos grupos con experiencia en el procedimiento han ido «migrando» hacia la anestesia local o regional (bloqueos hipogástrico e ilioinguinal) con sedación<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">30,31</span></a>, a medida que los cardiólogos y cirujanos han aprendido a prescindir de la ETE durante el periodo intraoperatorio. Aunque hasta la fecha no se han realizado estudios aleatorizados que comparen ambas técnicas, los trabajos publicados coinciden en una menor necesidad de soporte inotrópico cuando se utiliza anestesia local y sedación.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El implante de PAoPc es un procedimiento innovador y en franca expansión. El éxito alcanzado en pacientes hasta ahora considerados inoperables (cohorte B del estudio PARTNER, reducción del 20% en la mortalidad al año, número de pacientes a tratar para evitar una muerte = 5), ha consolidado la técnica. La no inferioridad demostrada con respecto al RVAo convencional constituye un estímulo para proseguir investigando en grupos de pacientes de menor riesgo (ensayos SURTAVI y PARTNER <span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span>). Sin embargo, existen todavía numerosos interrogantes que hacen que su futuro esté abierto. La información sobre la duración de las PAoPc es escasa. Teniendo en cuenta que la mayoría de los implantes se realizan en pacientes octogenarios con esperanza de vida limitada, esta información, difícil de obtener desde la clínica, será crucial si el objetivo es ofrecer la técnica como alternativa al RVao en pacientes de menor riesgo y con esperanza de vida más prolongada. Por otro lado, a medida que se selecciona una población de menor riesgo el foco se centra más en las complicaciones derivadas del procedimiento. De todas ellas, posiblemente las más preocupantes para el paciente y su familia son las neurológicas. En la cohorte A del estudio PARTNER la tasa de eventos neurológicos de los pacientes que recibieron una PAoPc (recogidos de forma prospectiva y con adjudicación independiente) fue el doble que la de los tratados con RVAo convencional, tanto durante los primeros 30 días (5,5 vs. 2,4%), como al año de seguimiento (8,3 vs. 4,3%). Además, desde el punto de vista metodológico un estudio de no inferioridad sobre una población de menor riesgo implica obligatoriamente una muestra muy superior a la estudiada en el PARTNER (1.057 pacientes de 3.105 evaluados). Por último, no conviene olvidar que los resultados de la práctica diaria siempre son inferiores a los obtenidos en el contexto de un ensayo clínico.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otro aspecto a considerar es el del coste-utilidad del procedimiento. Aunque se ha demostrado mejoría en términos de calidad de vida para la cohorte inoperable, los resultados para el grupo de alto riesgo quirúrgico solo demostraron diferencias con respecto al RVAo a los 30 días, siendo similares al año. En un escenario de restricción del gasto como el actual, el empleo de una tecnología de alto impacto económico como las PAoPc debe ser cuidadosamente valorado en términos de coste oportunidad frente a otros tratamientos igualmente necesarios. Este debate está abierto en EE. UU. donde la comercialización de las prótesis ha sido más reciente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">32</span></a>.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Puede que a lo largo de la próxima década la sala de hemodinámica se convierta para nosotros en un lugar mucho más habitual de trabajo. Puede que los avances de los próximos años permitan que los implantes se realicen bajo sedación ligera. En cualquier caso y desde nuestro punto de vista, la labor del anestesiólogo sea cual sea el futuro de esta tecnología pasa, como siempre, por estar al lado del paciente proporcionándole los mejores cuidados. Estos implican sin duda, una actualización constante de conocimientos.</p></span>" "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:32 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "2008 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2006 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: a Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "R.O. 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