Papel del bloqueo ecoguiado del plano del músculo serrato en el dolor neuropático crónico tras una cirugía de mama en una paciente de cáncer | Revista Española de Anestesiología y Reanimación

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Se calcula que entre el 30 y el 47&#37; de las pacientes sometidas a este procedimiento desarrolla dolor postquir&#250;rgico cr&#243;nico &#40;CPSP&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; localizado en la zona quir&#250;rgica o en su &#225;rea de referencia&#44; persistente durante m&#225;s de tres meses tras la cirug&#237;a&#44; y haci&#233;ndose necesario excluir otras etiolog&#237;as del dolor&#44; es decir&#44; recidiva&#47;persistencia del c&#225;ncer<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>&#46; CPSP puede tener componentes nociceptivos o neurop&#225;ticos&#44; siendo estos &#250;ltimos los m&#225;s frecuentes y dif&#237;ciles de tratar&#46; El dolor neurop&#225;tico &#40;DN&#41; es probable cuando el dolor presenta una distribuci&#243;n anat&#243;mica plausible y existen hallazgos de lesi&#243;n del sistema somatosensorial en el examen neurol&#243;gico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>&#46; Dicho examen neurol&#243;gico debe centrarse en la evaluaci&#243;n de la presencia de alteraciones en el territorio inervado por las estructuras potencialmente lesionadas&#46; En el caso espec&#237;fico del dolor neurop&#225;tico cr&#243;nico tras la cirug&#237;a de mama &#40;CNPBS&#41;&#44; este territorio corresponde a la mama ipsilateral&#44; pared abdominal superior&#44; axila y aspecto medial del brazo&#46; Las estructuras potencialmente lesionadas consisten en ramas del 2&#176; al 6&#176; nervios intercostales y tambi&#233;n de los nervios del plexo cervical superficial&#44; es decir&#44; los nervios supraclaviculares<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Se utilizan diversas estrategias para prevenir la aparici&#243;n de CNPBS&#44; que van desde la modificaci&#243;n de la t&#233;cnica anest&#233;sica&#44; utilizando t&#233;cnicas locorregionales&#44; a la modificaci&#243;n del abordaje quir&#250;rgico para preservar las estructuras nerviosas&#44; es decir&#44; el nervio intercostobraquial<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46; En nuestra instituci&#243;n&#44; con arreglo a un estudio previo&#44; la incidencia de CNPBS es del 21&#44;1&#37; en el primer a&#241;o&#44; y del 23&#37; en el tercer a&#241;o<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0205"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a su organizaci&#243;n anat&#243;mica&#44; una herramienta potencial para el tratamiento del CNPBS es el bloqueo del plano del m&#250;sculo serrato &#40;SPB&#41;&#46; Descrito inicialmente por Blanco et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0210"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#44; SPB se basa en el bloqueo de los nervios intercostales en dos planos potenciales&#58; uno superficial y uno profundo&#44; con relaci&#243;n al m&#250;sculo serrato anterior&#46; El m&#250;sculo dorsal ancho es superficial al m&#250;sculo serrato anterior&#44; limitando externamente el plano del serrato&#46; Las costillas y la pleura parietal limitan el plano profundo&#46; La administraci&#243;n de anest&#233;sico local en cualquiera de estos espacios bloquea las ramas cut&#225;neas laterales&#44; bloqueando la innervaci&#243;n sensorial de la mama y la pared tor&#225;cica anterolateral&#46; En las primeras referencias al SPB publicadas&#44; algunas meramente descriptivas&#44; y otras que abordan su aplicaci&#243;n cl&#237;nica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0215"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;15</span></a>&#44; ambos planos son &#250;tiles para aportar bloqueo sensorial a la mama&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este estudio presentamos un grupo de 30 pacientes con CNPBS&#44; en las que la terapia farmacol&#243;gica no result&#243; efectiva&#44; y a quienes por tanto se practic&#243; SPB&#46; Nuestro objetivo es evaluar la eficacia y el perfil de los efectos secundarios del SPB ecoguiado&#44; en las pacientes de CNPBS&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">M&#233;todos</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realiz&#243; un an&#225;lisis retrospectivo en 30 pacientes diagnosticadas de CNPBS&#44; conforme a los criterios de la Asociaci&#243;n Internacional para el Estudio del Dolor &#40;IASP&#41; y el cuestionario DN4&#44; sometidas a SPB entre 2017 y 2019&#46; Se obtuvo consentimiento informado para la participaci&#243;n en el estudio&#46; Se propuso SPB a las pacientes porque cumpl&#237;an uno de los criterios de inclusi&#243;n siguientes a su llegada la Unidad del dolor&#58; dolor severo &#40;8-9 de acuerdo con la escala num&#233;rica del dolor &#91;NRS&#93;&#41;&#44; efectos secundarios de la medicaci&#243;n farmacol&#243;gica continua&#44; dolor irruptivo&#44; o haber alcanzado la dosis m&#225;xima de gabapentina &#40;ajustada a la funci&#243;n renal&#41;&#46; Los criterios de exclusi&#243;n incluyeron&#58; trastornos de coagulaci&#243;n&#44; alergias documentadas a los anest&#233;sicos locales&#44; o ausencia de consentimiento informado&#46; Se analizaron los par&#225;metros siguientes&#58; dolor basal&#44; dolor transcurridas 24 horas&#44; dolor tras una semana &#40;mediante consulta telef&#243;nica&#41; y dolor transcurrido un mes &#40;mediante consulta telef&#243;nica&#41;&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En todos los procedimientos se utiliz&#243; un ec&#243;grafo An M-Turbo&#174; &#40;SonoSite&#44; Bothell&#44; WA&#44; EE&#46; UU&#46;&#41; con una sonda lineal de 10-13 MHz&#46; Los bloqueos se realizaron utilizando una aguja ecog&#233;nica echoplex de 50 mm y calibre 17-21 &#40;Vygon-Francia&#41;&#46; Se coloc&#243; a las pacientes en posici&#243;n de dec&#250;bito lateral&#44; con el lado a tratarse en posici&#243;n no dependiente&#46; Mediante t&#233;cnica as&#233;ptica y tras infiltraci&#243;n subctu&#225;nea de lidoca&#237;na al 1&#37; se identific&#243; el plano del m&#250;sculo serrato con el ec&#243;grafo&#46; Se practic&#243; SPB pasando directamente la aguja desde la 4&#170; hacia la 5&#170; costilla&#44; utilizando la t&#233;cnica &#171;en el plano&#187; &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig&#46; 1</a>&#41;&#46; Se administraron 15 mL de ropivaca&#237;na al 0&#44;2&#37; y 80 mg de metilprednisolona en el plano profundo&#46; Para las pacientes que reportaron dolor significativo a nivel paraesternal&#44; se realiz&#243; tambi&#233;n bloqueo ecoguiado adicional de las ramas paraesternales&#46; En esta zona&#44; se administraron 10 mL de ropivaca&#237;na al 0&#44;2&#37; y 40 mg de metilprednisolona&#46;</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se describieron las variables continuas mediante mediana y percentiles 25 y 75 &#40;P25-P75&#41;&#46; Las variables categ&#243;ricas se expresaron como cifras reales &#40;n&#41; y porcentajes &#40;&#37;&#41;&#46; Para comparar las medianas&#44; se aplic&#243; la prueba de Mann-Whitney&#46; La significaci&#243;n estad&#237;stica se estableci&#243; al nivel de p &#60; 0&#44;05&#46; Todos los an&#225;lisis estad&#237;sticos se realizaron utilizando SPSS 20&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De las 30 pacientes incluidas&#44; tres fueron excluidas debido a que se identificaron otras causas para el dolor &#40;dos pacientes con recidiva de c&#225;ncer de pared tor&#225;cica y uno con fractura de costilla&#41;&#46; De las 27 pacientes incluidas&#44; a 11 pacientes se les realiz&#243; disecci&#243;n axilar durante la cirug&#237;a&#46; En el resto de los pacientes restantes se realiz&#243; b&#250;squeda de ganglio centinela&#46; En este grupo de 16 pacientes&#44; a 11 se les practic&#243; mastectom&#237;a parcial&#44; y a cinco&#44; mastectom&#237;a total&#46; El 22&#44;2&#37; &#40;n&#61;6&#41; de las pacientes hab&#237;a sido previamente diagnosticado de depresi&#243;n&#44; y el 59&#44;3&#37; &#40;n&#61;16&#41; fue sometido a radioterapia previa&#44; un factor de riesgo de dolor neurop&#225;tico cr&#243;nico&#46; La edad media de las pacientes fue de 58 a&#241;os &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">tabla 1</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El motivo m&#225;s frecuente de realizar SPB fue la presencia de efectos secundarios de la medicaci&#243;n de primera l&#237;nea prescrita para CNPBS &#40;51&#44;9&#37;&#41;&#44; seguido de dolor severo al acudir a la Unidad del dolor &#40;22&#44;2&#37;&#41;&#46; En cuanto a la medicaci&#243;n de primera l&#237;nea que tomaban las 27 pacientes al ser propuestas para SPB&#44; 18 recib&#237;an gabapentina&#44; ocho pregabalina&#44; y un paciente recib&#237;a amitriptilina&#46; Los efectos adversos espec&#237;ficos que imped&#237;an el cumplimiento terap&#233;utico fueron&#58; 10 pacientes reportaron somnolencia&#44; tres reportaron mareos&#44; y un paciente report&#243; trastornos visuales&#46; En cuanto a la etiolog&#237;a&#44; la m&#225;s frecuente fue dolor en la zona intercostobraquial &#40;48&#44;1&#37;&#41;&#44; seguido de dolor cicatricial causado por lesi&#243;n en las ramas cut&#225;neas anterior y lateral de los nervios intercostales durante el procedimiento quir&#250;rgico &#40;29&#44;6&#37;&#41;&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intensidad de dolor medio al inicio&#44; conforme a NRS fue de 7 &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46; Asumimos el bloqueo exitoso bas&#225;ndonos en criterios cl&#237;nicos&#44; cuando la intensidad del dolor se redujo en al menos un 30&#37; en la escala NRS&#44; en cada uno de los tiempos de evaluaci&#243;n&#46; A las 24 horas&#44; se produjo evidencia de bloqueo exitoso en el 74&#44;1&#37; de las pacientes&#46; La reducci&#243;n de la intensidad del dolor superior al 30&#37; al cabo de una semana se mantuvo en el 44&#44;4&#37; de las pacientes&#44; y al cabo de un mes en el 81&#44;50&#37;&#46; Transcurrido un mes&#44; el 71&#44;4&#37; tuvo una reducci&#243;n del dolor de un 50&#37; al menos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">tabla 2</a>&#41;&#46;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold"><span class="elsevierStyleUnderline">Transcurrido un mes del bloqueo</span></span>dividimos a las pacientes en cuatro grupos &#40;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">tabla 3</a>&#41;&#58;</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Grupo I</span> - Pacientes con reducci&#243;n de la intensidad del dolor transcurrido un mes sin ajuste terap&#233;utico &#40;progresi&#243;n&#41;&#58;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Once pacientes que mantuvieron la misma dosificaci&#243;n pre-SPB de gabapentinoides presentaron una reducci&#243;n de la intensidad del dolor de al menos el 30&#37; transcurrido un mes&#46; En dos pacientes se logr&#243; una reducci&#243;n de la medicaci&#243;n&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este grupo&#44; todas las pacientes mejoraron transcurridas 24 horas del procedimiento&#44; presentando una puntuaci&#243;n del dolor media en la escala NRS de 2 frente a la puntuaci&#243;n 7 inicial&#46; Transcurrida una semana del procedimiento&#44; ocho pacientes mantuvieron una reducci&#243;n de la intensidad del dolor de al menos el 30&#37; en la escala NRS&#46; Las tres pacientes restantes&#44; a pesar de mostrar una intensidad del dolor menor&#44; en comparaci&#243;n con la inicial&#44; siguieron refiriendo una zona dolorosa en la regi&#243;n paraesternal&#46; Como esta zona no est&#225; completamente cubierta por el SPB&#44; se propuso a estas pacientes para bloqueo paraesternal&#44; que fue realizado conforme a lo anteriormente descrito&#46; Este hecho contribuye a la puntuaci&#243;n del dolor media de 3 en la escala NRS&#44; en la evaluaci&#243;n realizada transcurrido un mes&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En este grupo&#44; durante la reevaluaci&#243;n telef&#243;nica&#47;presencial transcurridos tres meses&#44; todas las pacientes reportaron unos niveles de intensidad del dolor similares a los reportados durante la evaluaci&#243;n transcurrido un mes&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existi&#243; una significaci&#243;n estad&#237;stica al comparar la puntuaci&#243;n del dolor en este grupo de pacientes transcurridos 24 horas&#44; una semana y un mes de la cirug&#237;a&#44; con la puntuaci&#243;n del dolor inicial &#40;p &#61; 0&#44;003&#41;&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Grupo II -</span> Pacientes con reducci&#243;n de la intensidad del dolor transcurrido un mes con ajuste terap&#233;utico &#40;monoterapia de gabapentina&#41;&#58;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Ocho pacientes experimentaron una mejora transcurrido un mes del procedimiento&#44; con ajuste farmacol&#243;gico progresivo durante este periodo&#46; La puntuaci&#243;n del dolor media inicial conforme a NRS fue de 8&#44; con reducci&#243;n a 3 puntos durante la evaluaci&#243;n transcurrido un mes&#46; En este grupo&#44; cuatro pacientes tuvieron una reducci&#243;n de la intensidad del dolor de al menos el 30&#37; transcurridas 24 horas y una semana del procedimiento&#44; siendo el bloqueo la causa directa de esta mejora&#46; Debido al mantenimiento de los niveles de dolor de intensidad moderada&#44; se logr&#243; una progresi&#243;n terap&#233;utica exitosa con el uso de gabapentinoides durante el primer mes&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En las cuatro pacientes restantes se produjo una mejora transcurridas 24 horas del procedimiento&#44; pero no un efecto sostenido transcurrida una semana&#46; Esto explica la puntuaci&#243;n del dolor media de 5 transcurrida una semana del SPB &#40;vs&#46; 3&#44;5 durante la evaluaci&#243;n transcurridas 24 horas&#41;&#46; Como resultado&#44; se increment&#243; la terapia con gabapentinoides&#44; obteni&#233;ndose resultados satisfactorios transcurrido un mes&#46; Asumimos que en este caso la causa de la mejora fue la progresi&#243;n terap&#233;utica&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Existi&#243; una significaci&#243;n estad&#237;stica al comparar la puntuaci&#243;n del dolor de este grupo de pacientes transcurridos 24 horas&#44; una semana y un mes de la cirug&#237;a&#44; con la puntuaci&#243;n del dolor inicial &#40;p &#61; 0&#44;011&#41;&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Grupo III</span> &#8211; Pacientes con reducci&#243;n de la intensidad del dolor transcurrido un mes con ajuste terap&#233;utico &#40;politerapia&#41;&#58;</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En tres pacientes&#44; el bloqueo no produjo una reducci&#243;n de la intensidad del dolor de al menos el 30&#37; transcurridas 24 horas o una semana del procedimiento&#46; La puntuaci&#243;n del dolor media de NRS sigui&#243; siendo la misma al inicio y transcurrida una semana de la evaluaci&#243;n de SPB &#40;8&#41;&#46; Tras la evaluaci&#243;n de estas pacientes se inici&#243; una terapia consistente en diferentes tipos de f&#225;rmacos&#46; Las medicaciones introducidas fueron capsaicina t&#243;pica en dos pacientes&#44; y lidoca&#237;na t&#243;pica y tramadol en la tercera paciente&#46; Transcurrido un mes del procedimiento las pacientes mostraron una reducci&#243;n de la intensidad del dolor de al menos el 30&#37; &#40;puntuaci&#243;n NRS media &#61; 4&#41;&#44; aunque sin significaci&#243;n estad&#237;stica&#46;</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleBold">Grupo IV -</span> Pacientes sin reducci&#243;n de la intensidad del dolor&#58;</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cinco pacientes no experimentaron reducci&#243;n de la intensidad del dolor transcurrido un mes&#44; a pesar de iniciarse diferentes medidas terap&#233;uticas farmacol&#243;gicas durante este periodo&#46; No existi&#243; significaci&#243;n estad&#237;stica al comparar la puntuaci&#243;n del dolor de estas pacientes transcurridas 24 horas&#44; una semana y un mes de la cirug&#237;a&#44; con la puntuaci&#243;n del dolor inicial&#46;</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se produjo una reducci&#243;n del dolor cl&#237;nicamente relevante en 22 pacientes&#44; siendo 19 de ellas estad&#237;sticamente significativas&#46; De entre estas 19&#44; 11 de ellas &#40;40&#44;7&#37;&#41; experimentaron mejor&#237;a sin ajuste terap&#233;utico adicional&#44; y las ocho restantes &#40;29&#44;6&#37;&#41; requirieron ajuste terap&#233;utico de gabapentinoides&#44; manteniendo una terapia basada &#250;nicamente en dicho f&#225;rmaco&#46; En cuatro de estas &#250;ltimas ocho pacientes&#44; la reducci&#243;n del dolor causada por el bloqueo transcurridas 24 horas y una semana del procedimiento permiti&#243; una menor progresi&#243;n del incremento de la dosis de gabapentinoides&#44; con una mejor adaptaci&#243;n al perfil de sus efectos secundarios y finalmente a una mayor adherencia terap&#233;utica&#44; ya que los gabapentinoides emplean m&#225;s tiempo en lograr una reducci&#243;n de la intensidad del dolor&#46;</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se practic&#243; bloqueo de la rama paraesternal en seis pacientes&#44; de las cuales tres pertenec&#237;an al grupo I&#44; dos al grupo II&#44; y uno al grupo IV&#46; En cuanto a las pacientes de los grupos I y II&#44; este bloqueo se realiz&#243; transcurridas dos semanas del SPB&#44; puesto que en dicho momento el dolor residual se hallaba localizado fundamentalmente a este nivel&#46; En cuanto a la paciente que no experiment&#243; mejor&#237;a &#40;grupo IV&#41;&#44; esta t&#233;cnica se realiz&#243; con anterioridad&#44; ya que se trataba de la primera vez que se quejaba&#46;</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el presente estudio no se reportaron complicaciones&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusi&#243;n</span><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio&#44; un porcentaje significativo de pacientes experiment&#243; mejor&#237;a&#44; el 40&#44;7&#37; &#40;n &#61; 11&#41;&#44; sin necesidad de ajuste terap&#233;utico&#44; y el 29&#44;6&#37; &#40;n &#61; 8&#41; de las pacientes report&#243; mejor&#237;a requiriendo un ajuste terap&#233;utico lento&#44; manteni&#233;ndose la monoterapia de gabapentinoides&#46; En el primer grupo&#44; se demostr&#243; que la reducci&#243;n estad&#237;sticamente significativa de la intensidad del dolor se debi&#243; claramente al bloqueo&#44; porque no se introdujo ning&#250;n f&#225;rmaco en el periodo de estudio&#46; En el segundo grupo&#44; la lenta progresi&#243;n terap&#233;utica de los gabapentinoides se consider&#243; responsable de la mejora del dolor estad&#237;sticamente significativa transcurrido un mes&#46; Sin embargo&#44; en este grupo&#44; el bloqueo fue responsable de la reducci&#243;n de la intensidad del dolor transcurridas 24 horas y una semana del procedimiento&#44; periodos en los que el efecto de la progresi&#243;n terap&#233;utica no era a&#250;n apreciable&#46; El efecto del bloqueo en esta brecha temporal es &#250;til para reducir la intensidad del dolor&#44; permitiendo un lento incremento progresivo de los gabapentinoides&#44; y reduciendo la incidencia e intensidad de los efectos colaterales&#44; con mejor cumplimiento terap&#233;utico final&#46; Por &#250;ltimo&#44; impide progresar hacia la politerapia&#46;</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La primera l&#237;nea de tratamiento del dolor neurop&#225;tico consiste en la administraci&#243;n de gabapentinoides o antidepresivos como monoterapia&#46; De no lograrse controlar el dolor&#44; pueden combinarse otros f&#225;rmacos tales como los parches t&#243;picos de lidoca&#237;na y capsaicina y opioides<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0230"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Existen diferentes estudios que apuntan a la realizaci&#243;n de bloqueos nerviosos en estas pacientes como opci&#243;n adicional&#46; En concreto&#44; se han descrito diversos bloqueos para CNPBS tales como el bloqueo intercostal&#44; y los bloqueos de los ganglios estrellados y paravertebrales&#44; con diferentes grados de &#233;xito<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0235"><span class="elsevierStyleSup">17&#44;18</span></a>&#46; Los bloqueos nerviosos sirven como alternativa al control del dolor&#44; y permiten un aumento m&#225;s lento de la dosis de f&#225;rmacos&#44; hasta lograrse un control analg&#233;sico satisfactorio&#44; manteniendo a la paciente en monoterapia y evitando efectos secundarios innecesarios&#46; En este estudio&#44; la realizaci&#243;n de SPB nos permiti&#243; lograr un control de CNPBS manteniendo al 70&#44;1&#37; &#40;n &#61; 19&#41; de las pacientes en monoterapia de gabapentinoides<span class="elsevierStyleBold">&#46;</span></p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los mecanismos por los que los bloqueos nerviosos ayudan a controlar el dolor neurop&#225;tico no se conocen a&#250;n plenamente&#46; Es sabido que el efecto logrado tiene mayor duraci&#243;n que lo que podr&#237;a predecirse para los f&#225;rmacos administrados en solitario&#46; Adem&#225;s&#44; el efecto analg&#233;sico puede ampliarse m&#225;s all&#225; de la zona correspondiente a la metamer&#237;a anat&#243;mica del nervio bloqueado&#46; Se ha conjeturado que el bloqueo promueve la eliminaci&#243;n&#47;reversi&#243;n de la sensibilizaci&#243;n central&#44; lo cual puede contribuir a un mayor efecto del bloqueo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0245"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; Es sabido que la administraci&#243;n de corticosteroides tiene un efecto antiinflamatorio en las proximidades de los nervios lesionados&#44; as&#237; como un efecto estabilizador de la membrana para reducir las descargas ect&#243;picas neuronales espont&#225;neas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0250"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existen estudios controlados sobre el efecto analg&#233;sico de los bloqueos nerviosos en el dolor neurop&#225;tico&#46; Vlassakov et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0255"><span class="elsevierStyleSup">21</span></a> realizaron un an&#225;lisis sistem&#225;tico que evalu&#243; el efecto de los bloqueos de los nervios perif&#233;ricos con anest&#233;sicos locales&#44; para tratar las neuralgias&#46; Realizaron b&#250;squedas en MEDLINE y Embase entre 1969 y 2010 y encontraron 12 art&#237;culos&#44; bien reportes de casos o series de casos&#44; no existiendo estudios controlados&#46; A pesar de ello&#44; los 12 estudios publicados aportaron dos datos importantes para evaluar la calidad de la evidencia&#58; la gran magnitud del efecto &#40;m&#225;s de la mitad de las pacientes experiment&#243; un alivio del dolor &#62; 50&#37;&#41;&#44; y la alta consistencia de los resultados reportados &#40;todos los art&#237;culos reportaron alivio del dolor&#41;&#46; Nueve art&#237;culos evaluaron el resultado de un bloqueo espec&#237;fico&#44; e incluyeron 69 pacientes&#44; 30 de los cuales &#40;43&#37;&#41; experimentaron alivio del dolor completo&#44; a menudo con una duraci&#243;n del efecto mayor a la esperada&#44; dados los f&#225;rmacos utilizados&#46; Los estudios restantes evaluaron de manera simult&#225;nea diversos bloqueos&#44; y mostraron resultados positivos en las 270 pacientes incluidas&#46;</p><p id="par0175" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La introducci&#243;n de nuevos bloqueos de la pared tor&#225;cica ecoguiados permite un nuevo abordaje a los nervios lesionados&#44; responsables del dolor neurop&#225;tico cr&#243;nico postoperatorio en el c&#225;ncer de mama&#46; Dichos bloqueos presentan la ventaja adicional de estar exentos de problemas comunes asociados a los bloqueos centrales&#44; tales como los bloqueos epidural y paravertebral<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0260"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;24</span></a>&#46; Entre ellos se encuentran el SPB y el bloqueo del m&#250;sculo erector de la columna&#44; que se supone que son alternativas que permiten abordar&#44; con facilidad relativa&#44; las estructuras lesionadas&#46; En comparaci&#243;n con el bloqueo intercostal&#44; estas t&#233;cnicas evitan la realizaci&#243;n de m&#250;ltiples pinchazos necesarios para controlar la zona inervada&#46; Los bloqueos PECS I y II han supuesto una mejor comprensi&#243;n de la innervaci&#243;n de la mama y de la anestesia aplicada a esta zona<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0275"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#44; pero parece que SPB se centra mejor en los nervios responsables de inervar la mama y la pared tor&#225;cica anterolateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#46; La mama tiene una innervaci&#243;n sensorial compleja y segmentaria&#44; consistente en las ramas cut&#225;neas anterior y lateral de los nervios intercostales 2&#176; a 6&#176;&#46; Partiendo del nervio espinal tor&#225;cico&#44; cada nervio intercostal se mueve en el plano entre el m&#250;sculo intercostal interno y profundo&#46; Las ramas cut&#225;neas laterales emergen cerca del &#225;ngulo de la costilla&#44; donde atraviesan los m&#250;sculos intercostales que se dividen en las ramas anterior y posterior&#44; que atraviesan posteriormente el m&#250;sculo serrato anterior&#46; Tras la aparici&#243;n de las ramas cut&#225;neas laterales&#44; el nervio intercostal restante se mueve anteriormente y finaliza como rama cut&#225;nea anterior&#46; Dichas ramas atraviesan el m&#250;sculo tor&#225;cico transverso&#44; emergiendo en la l&#237;nea paraesternal&#44; donde se dividen en las ramas lateral y medial&#46; Son responsables de la innervaci&#243;n de la pared tor&#225;cica anterior en direcci&#243;n medial a la l&#237;nea media clavicular&#44; junto con la divisi&#243;n anterior de la rama cut&#225;nea lateral del nervio intercostal&#46; Este &#250;ltimo se mueve anteriormente sobre el borde del m&#250;sculo pectoral mayor&#44; antes de introducirse en el par&#233;nquima de la mama&#46; Cranealmente&#44; tambi&#233;n participan las estructuras nerviosas del plexo cervical superficial&#44; en especial los nervios supraclaviculares&#44; aportando innervaci&#243;n a la parte superior de la mama&#46; Partiendo del plexo braquial&#44; los nervios pectorales medial y lateral&#44; aunque son responsables de la innervaci&#243;n motora de los m&#250;sculos pectorales&#44; juegan tambi&#233;n un papel en esta compleja inervaci&#243;n sensorial&#46; La lesi&#243;n de cualquiera de estas estructuras nerviosas tiene el potencial de contribuir al desarrollo de dolor neurop&#225;tico tras una mastectom&#237;a&#46; La t&#233;cnica ecoguiada del SPB es ecogr&#225;ficamente f&#225;cil de realizar y reproducible&#44; con efectos secundarios m&#237;nimos&#46;</p><p id="par0180" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una de las limitaciones de SPB es el hecho de que este bloqueo no cubre las ramas cut&#225;neas anteriores de los nervios intercostales&#44; que son responsables de la inervaci&#243;n de la regi&#243;n mamaria interna&#46; Por tanto&#44; el dolor residual puede persistir en esta localizaci&#243;n tras la realizaci&#243;n del SPB&#44; lo cual revela la necesidad de complementar la analgesia con otras t&#233;cnicas&#46; Piraccini et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0285"><span class="elsevierStyleSup">27</span></a> reportaron el caso de una paciente diagnosticada de s&#237;ndrome de dolor post-toracotom&#237;a&#44; quien experiment&#243; dolor persistente en la regi&#243;n mamaria interna tras el SPB&#46; En esta paciente el bloqueo paraesternal &#40;asociado en este caso a bloqueo del plano del m&#250;sculo transverso tor&#225;cico&#41; deriv&#243; en un control del dolor superior&#44; que se extendi&#243; a la regi&#243;n mamaria interna&#46; En nuestro estudio realizamos un bloqueo paraesternal siguiendo el mismo razonamiento en seis pacientes que tras SPB presentaron dolor &#250;nicamente localizado en la regi&#243;n mamaria interna&#46; En cinco de seis pacientes obtuvimos una respuesta positiva al complementar SPB con el bloqueo paraesternal&#46;</p><p id="par0185" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque son recientes&#44; numerosos art&#237;culos han abordado el uso de SPB en diferentes &#225;reas anest&#233;sicas cuyo objetivo es la pared tor&#225;cica&#46; Con respecto al dolor cr&#243;nico&#44; existen diversos art&#237;culos publicados relativos al papel de este bloqueo en el s&#237;ndrome post-mastectom&#237;a&#46; Takimoto et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0280"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a> fueron los primeros en describir la aplicaci&#243;n de SPB en una paciente con CNPBS en quien se realiz&#243; SPB &#250;nicamente con lidoca&#237;na&#44; repiti&#233;ndose durante un periodo de seis meses&#44; con un intervalo temporal entre bloqueos de dos a cuatro semanas&#46; Ellos observaron una reducci&#243;n del dolor sostenida&#44; que se mantuvo durante 11 meses tras el &#250;ltimo bloqueo&#46; Este informe fue seguido por Zocca et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#44; quienes realizaron un an&#225;lisis de ocho casos cl&#237;nicos en los que se practic&#243; SPB en pacientes con CNPBS&#44; con resultados que oscilaron entre un alivio del dolor del 25&#37; y un alivio del dolor casi completo&#44; sin complicaciones reportadas&#46; Al igual que en nuestro estudio&#44; Zocca et al&#46; realiz&#243; SPB con un anest&#233;sico local y corticoesteroides&#46; La duraci&#243;n del efecto de SPB oscil&#243; entre dos a tres d&#237;as y 12 semanas&#44; habi&#233;ndose repetido en el 50&#37; de las pacientes&#46; Debe resaltarse que algunas mujeres siguieron sin experimentar dolor al finalizar el estudio&#44; y que su evoluci&#243;n cl&#237;nica segu&#237;a evalu&#225;ndose&#46;</p><p id="par0190" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro estudio es el primero que analiza la respuesta al bloqueo de modo estructurado hasta el primer mes&#44; en una gran muestra de pacientes con CNPBS seleccionadas en nuestra unidad&#44; con diferentes motivos de presentaci&#243;n&#46; Tambi&#233;n se realiz&#243; el an&#225;lisis de las actitudes terap&#233;uticas asumidas para cada paciente&#46;</p><p id="par0195" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro contexto oncol&#243;gico argumentamos que el uso de un plano profundo es m&#225;s &#250;til&#44; puesto que existe el riesgo de fibrosis de la fascia tor&#225;cica como secuela de la radioterapia&#44; que podr&#237;a limitar la difusi&#243;n del anest&#233;sico local&#44; situaci&#243;n que tambi&#233;n refirieron Zocca et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0290"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a>&#46; Por otro lado&#44; durante la realizaci&#243;n de la disecci&#243;n axilar&#44; se diseccion&#243; el m&#250;sculo dorsal ancho desde el haz toracodorsal&#46; Este procedimiento tiene el potencial de favorecer la fibrosis en el plano entre el m&#250;sculo dorsal mayor y el m&#250;sculo serrato anterior&#44; limitando la difusi&#243;n anest&#233;sica a la axila y&#44; por tanto&#44; a la rama cut&#225;nea lateral anterior del 2&#176; nervio intercostal &#40;nervio intercostobraquial&#41;&#44; seg&#250;n han descrito recientemente Piracha et al&#46;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0295"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46; Este factor es relevante en este contexto&#44; ya que el nervio intercostobraquial es a menudo una fuente de DN en estas pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0300"><span class="elsevierStyleSup">30</span></a>&#46; Como SPB es un bloqueo fascial&#44; esta limitaci&#243;n de la difusi&#243;n observada tanto con la radioterapia como con la disecci&#243;n axilar puede influir considerablemente en el grado de &#233;xito del bloqueo&#46; En nuestra muestra no observamos una influencia significativa de estos dos factores en el &#233;xito del bloqueo&#44; hecho que aseveramos que se debe al uso de un plano m&#225;s profundo para la inyecci&#243;n anest&#233;sica&#46;</p><p id="par0200" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este estudio presenta ciertas limitaciones&#46; En primer lugar&#44; se trata de un an&#225;lisis retrospectivo de pacientes a quienes se realiz&#243; SPB&#44; lo cual implica la eliminaci&#243;n de pacientes del estudio cuando se carece de datos&#46; Por un lado&#44; el m&#233;todo de evaluaci&#243;n del dolor se bas&#243; en entrevistas telef&#243;nicas transcurrida la primera semana de la intervenci&#243;n&#44; lo cual imposibilita realizar un examen f&#237;sico detallado que permitiera evaluar cualquier alteraci&#243;n ligera en la zona de distribuci&#243;n del dolor&#46; Por otro lado&#44; el periodo de seguimiento consisti&#243; en un m&#225;ximo de un mes tras el SPB&#44; lo que limita nuestra capacidad de extraer conclusiones relativas al efecto que podr&#237;a tener dicho bloqueo en el curso de CNPBS a largo plazo&#44; no s&#243;lo con respecto a la intensidad del dolor&#44; sino tambi&#233;n a otras necesidades farmacol&#243;gicas&#44; o a la necesidad de repetir el SPB&#46; El tama&#241;o de la muestra limita la capacidad de identificar a las pacientes que m&#225;s se benefician del SPB como opci&#243;n terap&#233;utica para CNPBS&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conclusi&#243;n</span><p id="par0205" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los bloqueos perif&#233;ricos pueden ser una herramienta importante para controlar el DN&#46; La descripci&#243;n reciente del SPB permite realizar un bloqueo a la zona sensorial de la mama con un &#250;nico pinchazo&#44; ecoguiado&#44; reduciendo los posibles efectos colaterales &#40;tales como neumot&#243;rax&#41;&#46; Nuestro estudio es el primero que analiza de modo estructurado la respuesta al SPB en el primer mes&#44; en una amplia muestra de pacientes con CNPBS&#46; Son necesarios estudios aleatorizados que eval&#250;en mejor los efectos del SPB&#44; e identifiquen a las pacientes que m&#225;s se beneficiar&#237;an de dicho bloqueo&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0090">Financiaci&#243;n</span><p id="par0210" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este trabajo no ha recibido ning&#250;n tipo de financiaci&#243;n&#46;</p></span><span id="sec0035" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0095">Conflicto de intereses</span><p id="par0215" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">16 &#40;59&#44;3&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Motivo del bloqueo</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Efectos secundarios farmacol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">14 &#40;51&#44;9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dolor intenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6 &#40;22&#44;2&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dolor irruptivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;14&#44;8&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dosis farmacol&#243;gica m&#225;xima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;11&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Tipos de dolor</span></td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neuralgia intercostobraquial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">13 &#40;48&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dolor cicatricial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">8 &#40;29&#44;6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neuroma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5 &#40;18&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dolor fantasma de la mama&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1 &#40;3&#44;7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dolor&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana &#40;P25-P75&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reducci&#243;n del dolor &#8805; 30&#37; N&#46;&#176; &#40;&#37;&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Presentaci&#243;n&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">7 &#40;6-9&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">A las 24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4 &#40;2-6&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">20 &#40;74&#44;1&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Tras una semana&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5 &#40;4-7&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">12 &#40;44&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Tras un mes&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3 &#40;3-4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">22 &#40;81&#44;5&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="3" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Reducci&#243;n del dolor transcurrido 1 mes del SPB</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Al menos el 50&#37;</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">19 &#40;71&#44;4&#41;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Reducci&#243;n de la intensidad del dolor &#8805; 30&#37; transcurrido un mes</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">22&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Necesidad de ajuste terap&#233;utico farmacol&#243;gico</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">No&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">S&#237;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t">Total&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">11&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t" scope="col">F&#225;rmaco ajustado&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Gabapentinoides8</th><th class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Otros3</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Grupo&#58;&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">I&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">II&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">III&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">IV&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Motivo del bloqueo</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Efectos secundarios farmacol&#243;gicos&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dolor intenso&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">4&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dolor irruptivo&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dosis farmacol&#243;gica m&#225;xima&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleItalic">Etiolog&#237;a del dolor</span>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neuralgia intercostobraquial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">5&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">6&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dolor cicatricial&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">2&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
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                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Neuroma&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">3&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t"><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Dolor fantasma en la mama&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">0&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
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                  \t\t\t\t  " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">1&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td></tr></tbody></table>
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                  \t\t\t\t  " colspan="5" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Dolor &#40;NRS&#41;</th></tr><tr title="table-row"><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " align="" valign="\n
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                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t\t\t</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana &#40;P25-P75&#41;</th><th class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-head\n
                  \t\t\t\t  " colspan="2" align="center" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t" scope="col" style="border-bottom: 2px solid black">Mediana</th></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td-with-role" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
                  \t\t\t\t ; entry_with_role_rowhead " align="left" valign="\n
                  \t\t\t\t\ttop\n
                  \t\t\t\t">Inicio&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
                  \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n
                  \t\t\t\t\ttable-entry\n
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                  \t\t\t\t">A las 24 h&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">2 &#40;0-4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0005">&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3&#44;5 &#40;3-4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">&#42;&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">5 &#40;4&#44;3-5&#44;8&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">&#42;&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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                  \t\t\t\t">3 &#40;3-4&#41;<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tblfn0010">&#42;&#42;</a>&nbsp;\t\t\t\t\t\t\n
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