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Also note the absence of blood flow through the biological mitral prosthesis, shown on colour Doppler (red arrow).</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AI: left atrium; lpm: beats per minute; VD: right ventricle; VI: left ventricle.</p>" ] ] ] "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "autoresLista" => "A. Martínez Salgado, M. Taboada Muñiz, J.M. Martínez Cereijo, P. Otero Castro, J. Álvarez Escudero" "autores" => array:5 [ 0 => array:2 [ "nombre" => "A." "apellidos" => "Martínez Salgado" ] 1 => array:2 [ "nombre" => "M." "apellidos" => "Taboada Muñiz" ] 2 => array:2 [ "nombre" => "J.M." "apellidos" => "Martínez Cereijo" ] 3 => array:2 [ "nombre" => "P." "apellidos" => "Otero Castro" ] 4 => array:2 [ "nombre" => "J." 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Pero no está exenta de riesgos. Cabe destacar, como complicaciones más frecuentes, tanto los eventos hemorrágicos como los tromboembólicos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>, llegando a una mortalidad intrahospitalaria de entre el 45-65%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La trombosis intracardíaca (TIC) es una complicación rara pero de elevada mortalidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Su fisiopatología, al igual que su manejo terapéutico, son complejos y multifactoriales.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Presentación del caso</span><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se presenta el caso de un varón de 66 años sin antecedentes personales que fue diagnosticado de infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) inferior Killip III, con enfermedad de arterias coronarias de 3 vasos y una comunicación interventricular (CIV). Se colocó un balón intraaórtico de contrapulsación (BIAC) y se intervino de forma urgente bajo circulación extracorpórea (CEC).</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un bypass de arteria mamaria interna izquierda a arteria coronaria descendente anterior y cierre de CIV. Asimismo, como hallazgo intraoperatorio se objetivó una insuficiencia mitral severa, por lo que se realizó sustitución valvular mitral mecánica.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Durante el día 1 del postoperatorio, en la Unidad de Reanimación, el paciente requirió dosis altas de catecolaminas (noradrenalina hasta 0,4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min y dobutamina hasta 7,8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/kg/min) y BIAC 1:1. El ecocardiograma transesofágico (ETE) demostró una función ventricular derecha severamente deprimida, ausencia de flujo a través del septo interventricular (SIV) y un correcto posicionamiento y funcionamiento de la prótesis mitral. En los siguientes días, el paciente evolucionó favorablemente, pudiéndose extubar y retirar el BIAC.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado, en este contexto, el paciente desarrolló alteraciones de la coagulación y trombocitopenia severa (con un recuento plaquetario inferior a 50.000/mm<span class="elsevierStyleSup">3</span>), lo que llevó a no iniciar anticoagulación con infusión intravenosa de heparina hasta el quinto día del postoperatorio. La coagulación se monitorizó mediante tiempo de tromboplastina parcial activado consiguiendo en todo momento rango de anticoagulación, siendo el valor más bajo registrado de 70,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>s.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El día 7 del postoperatorio el paciente presentó un empeoramiento clínico súbito, con dificultad respiratoria, taquipnea, taquicardia, presión venosa central elevada y una saturación venosa central de oxígeno baja. El ecocardiograma transtorácico (ETT) mostró reapertura de CIV, por lo que se colocó de nuevo el BIAC y se reintervino de forma urgente en una segunda cirugía para cerrar el nuevo defecto en el SIV.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El ETE a la salida de CEC vio un trombo en la prótesis mitral, por lo que se reanudó la CEC y se extrajo. Debido a una disfunción biventricular grave que impedía el destete de la CEC, se colocó una asistencia tipo ECMO-VA (Cardiohelp de Maquet), mediante canulación periférica de vena y arteria femoral ipsilateral, manteniéndose flujos en todo momento de entre 4,5 y 5,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>l/min. No se colocó un drenaje del ventrículo izquierdo (VI) por 2 motivos: mediante ETE se valoró que la función ventricular izquierda remanente era suficiente para que la válvula aórtica se abriese en cada latido y además no se observaba dilatación del VI. Por otro lado, el paciente era portador de BIAC, lo cual se consideró como ayuda suficiente a la disminución de la poscarga del VI.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al ingreso en la Unidad de Reanimación se reinició la anticoagulación mediante la infusión continua de heparina, consiguiendo un rango correcto de anticoagulación. Al día siguiente el ETE mostró un nuevo bloqueo de hemidisco de prótesis mitral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>), por lo que se indicó nueva cirugía urgente.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En esta tercera cirugía se realizó un remplazo valvular mitral biológico. Mediante ETE se confirmó su correcto funcionamiento y la ausencia de defectos en el SIV. A las 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h el ETE mostró depresión severa de la función biventricular y un gran trombo a nivel de aurícula izquierda (AI) que bloqueaba la prótesis mitral y no permitía el flujo a nivel de las cavidades izquierdas (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se aumentó la dosis de heparina sin éxito. Debido a la evolución del paciente y ante el elevadísimo riesgo, se acordó de manera conjunta no aumentar las medidas terapéuticas, por lo que 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h más tarde, con el diagnóstico de TIC sin resolver, se retiraron la ECMO-VA y el BIAC. El paciente falleció.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Discusión</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La ECMO-VA en el contexto de una rotura de SIV es una opción válida tanto para estabilizar al paciente de cara a una cirugía de reparación del septo como para ser puente al trasplante<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TIC en pacientes asistidos mediante ECMO-VA es una complicación con una incidencia baja y existen pocos casos publicados. La singularidad de este caso es que el paciente presentó una TIC en 2 ocasiones y con una prótesis biológica. Son muchos los factores que favorecen un estado procoagulante en estos pacientes: exposición de la sangre a material sintético, disfunción ventricular, drenaje inadecuado del corazón, déficit de antitrombina III y una inadecuada terapia de anticoagulación, entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>. La prevención de la TIC incluye el inicio precoz de la anticoagulación<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, los flujos de asistencia altos, que previenen los trombos en el circuito pero no la TIC<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>, y el uso de un BIAC o un dispositivo Impella para mejorar el drenaje del VI<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>. Recientemente se ha observado que la combinación de ECMO e Impella podría mejorar los resultados en comparación con ECMO solo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>. Una vez instaurada la TIC, el tratamiento incluye aumentar la heparinización, fibrinólisis y la trombectomía quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. No obstante, son necesarios estudios posteriores que analicen específicamente estos casos.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Conclusión</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La TIC es una complicación con baja incidencia en los pacientes con ECMO; no obstante, debemos mantener un alto índice de sospecha por su elevada mortalidad. Lo fundamental es prevenir su formación mediante flujos de asistencia de la ECMO elevados, anticoagulación en rango terapéutico y el drenaje cardíaco adecuado, considerando el uso de dispositivos tipo Impella. La ETE es fundamental en el manejo de los pacientes con ECMO, ya que permite la comprobación de las cánulas y valorar el estado hemodinámico monitorizando la función cardíaca y diagnosticando precozmente la aparición de complicaciones como la TIC.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Financiación</span><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se ha contado con ningún tipo de fuente de financiación para la realización de este manuscrito.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran que no existe conflicto de intereses en relación con este manuscrito.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres1194664" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1113257" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres1194665" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec1113258" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Presentación del caso" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Conclusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Financiación" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2018-09-11" "fechaAceptado" => "2018-12-24" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec1113257" "palabras" => array:3 [ 0 => "Trombosis intracardíaca" 1 => "ECMO-VA" 2 => "Ecocardiografía transesofágica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec1113258" "palabras" => array:3 [ 0 => "Intracardiac thrombosis" 1 => "VA-ECMO" 2 => "Transoesophageal echocardiography" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La trombosis intracardíaca es una complicación poco frecuente en los pacientes que reciben asistencia hemodinámica mediante una membrana de oxigenación extracorpórea venoarterial (ECMO-VA), pero conlleva una elevada mortalidad. Este caso clínico describe un paciente que tuvo un shock cardiogénico tras un infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) y que presentó trombosis intracardíaca durante la asistencia con ECMO-VA en 2 ocasiones: la primera en relación con la colocación de una prótesis mitral mecánica y la segunda tras el recambio por una prótesis mitral biológica.</p></span>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span id="abst0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Intracardiac thrombosis is a rare complication in patients receiving haemodynamic support with venous-arterial extracorporeal membrane oxygenation (VA-ECMO), but it has a high risk of mortality. This case report describes a patient who suffered cardiogenic shock after a ST-segment elevation myocardial infarction (STEMI) and who presented with intracardiac thrombosis during VA-ECMO support on two occasions after mitral valve replacement. The first one was after the insertion of a mechanical prosthesis, and the second, after replacing it with a biological valve.</p></span>" ] ] "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 1163 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 71905 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Plano ecográfico de ETE centrado en la prótesis mitral, en donde se demuestra el bloqueo de uno de los hemidiscos de la prótesis mitral mecánica (flecha azul), al día siguiente de la colocación de la ECMO-VA.</p> <p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AI: aurícula izquierda; ECMO-VA: membrana de oxigenación extracorpórea venoarterial; ETE: ecocardiograma transesofágico; VI: ventrículo izquierdo.</p>" ] ] 1 => array:7 [ "identificador" => "fig0010" "etiqueta" => "Figura 2" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr2.jpeg" "Alto" => 1153 "Ancho" => 1500 "Tamanyo" => 98994 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen de un plano de 4 cámaras mediante ETE centrado en las cavidades izquierdas, donde se muestra un gran trombo intracardíaco dentro de la aurícula izquierda (asterisco rojo). Asimismo, se observa la ausencia de flujo a través de la prótesis mitral biológica mediante doppler color (flecha roja).</p> <p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">AI: aurícula izquierda; ETE: ecocardiograma transesofágico; VD: ventrículo derecho; VI: ventrículo izquierdo.</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0015" "bibliografiaReferencia" => array:5 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0030" "etiqueta" => "1" "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Review of venoarterial extracorporeal membrane oxygenation and development of intracardiac thrombosis in adult cardiothoracic patients" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:2 [ 0 => "B. Williams" 1 => "W. Bernstein" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:6 [ "tituloSerie" => "J Extra Corpor Technol." 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