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El intervalo de confianza del 95 % va de 0,85 al 1; sen = sensibilidad, esp= especificidad.</p>" ] ] ] "textoCompleto" => "<span class="elsevierStyleSections"><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Introducción</span><p id="par0005" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para muchos pacientes el no tener recuerdos de su estancia en quirófano y de maniobras como la punción venosa es algo deseable, sea por anteriores experiencias desagradables o por miedo a lo desconocido. De entre los fármacos utilizados para evitar estos recuerdos, produciendo amnesia anterógrada, definida como la incapacidad de archivar en la memoria cualquier información nueva, el más utilizado y eficaz es el midazolam administrado por vía intramuscular (IM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>, oral (VO)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a> o intravenosa (IV)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Su administración por vía intranasal se ha empleado por odontólogos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> y anestesiólogos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5–8</span></a> como premedica-ción en niños y adultos por sus efectos amnésicos, ansiolíticos y sedantes. La vía intranasal tiene la ventaja sobre la VO o la rectal que debido a la amplia red vascular de la mucosa nasal, el fármaco directamente se introduce en la circulación general y evita el primer paso hepático, por lo que en adultos a dosis de 0,25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span> alcanza una biodisponibilidad del 50%<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>. El tiempo necesario para obtener una sedación adecuada cuando se administra por esta vía en niños a dosis de 0,2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span> va de 7,7<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> a 15,2<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos de media, en adultos si se administra en spray a dosis de 0,15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span> se obtiene el efecto sedante a los 6–14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>. Esta variabilidad se debe, además de a otras causas, a que los autores utilizan métodos distintos para determinar el nivel de sedación.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se sabe que existe una estrecha relación en un mismo paciente, entre los hallazgos psicométricos y los niveles en suero o plasma de midazolam, cuando se administra por VO, IM o IV<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, pero esta relación varía de unos pacientes a otros. El índice biespectral (BIS) ha mostrado ser un método cuantitativo muy útil para valorar el nivel de sedación de los pacientes sometidos a diversos procedimientos, se ha estudiado la cifra óptima de BIS para realizar intervenciones gastrointestinales bajo sedación consciente con midazolam y los valores obtenidos se encuentran entre 80 y 85<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11,</span></a><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0060"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>. Se acepta que el inicio de la sedación comienza cuando el valor de BIS baja a 90 o menos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo principal de nuestro estudio es determinar si después de administrar 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolam intranasal, como premedicación, el descenso del BIS basal a valores inferiores a 90, se puede usar como predictor de la producción de amnesia anterógrada en nuestros pacientes, para las maniobras más habituales realizadas en el área quirúrgica, antes de la inducción anestésica.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Material y métodos</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez fue aprobado por el Comité Ético de nuestro hospital y después de haber obtenido el consentimiento informado por escrito de los pacientes, se realizó un estudio prospectivo en el que se incluyeron, en un periodo de 3 meses, a pacientes consecutivos programados para cualquier intervención quirúrgica bajo anestesia general, con duración prevista inferior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los criterios de inclusión fueron: edad entre 18 y 65 años, ASA I, II y III, peso superior a 50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>kg, índice de masa corporal (IMC) menor o igual a 30. Los criterios de exclusión fueron: embarazo, rinitis, obstrucción nasal, asma, sensibilidad a las benzodiacepinas, tratamiento con psicótropos, hábito enólico o transtornos psiquiátricos. También se exluyeron los pacientes en los que el tiempo entre la administración de midazolam y la inducción anestésica fuese mayor de 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos, ya que después de este tiempo la acción amnésica de este fármaco puede disminuir<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. No se administró ningún tipo de premedicación, ni benzodiacepinas durante la intervención ni durante el tiempo que el paciente permaneció en la Sala de Despertar. Se registraron el sexo, la edad y el IMC.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El protocolo de actuación fue el siguiente: a todos los pacientes al entrar en el área quirúrgica, y posteriormente en quirófano, se les monitorizó el índice biespectral (BIS) con el monitor (Aspect<span class="elsevierStyleSup">®</span> Medical Systems<span class="elsevierStyleSup">®</span>, Natick, Massachussets USA), se usaron electrodos de la misma marca y se anotó su medición basal así como las de la presión arterial incruenta, frecuencia cardiaca (FC) y saturación periférica de oxígeno (SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span>). A continuación, al paciente sin almohada, se le colocó la cabeza ligeramente en extensión y se le instiló (con suavidad) con una jeringa de 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL, 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mL de midazolam que contiene 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de principio activo en cada fosa nasal (10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg en total). Se registró este momento con el reloj del mismo BIS, se instó al paciente a permanecer con los ojos cerrados lo más quieto posible y se intentó mantener el máximo silencio a su alrededor, se observó el BIS y se anotó el tiempo que tardó en descender a valores inferiores a 90. Si este descenso se mantenía al menos durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos, se consideró como test positivo (observamos que los valores del BIS no descendían de forma lineal, sino oscilante hasta estabilizarse en cifras inferiores 90 cuando el midazolam hacía el efecto esperado, siempre que el enfermo no fuera estimulado); una vez ocurrido este evento, se trasladó el paciente al quirófano. Si no se produjo descenso del BIS mantenido durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos a valores inferiores a 90 en los primeros quince minutos, el paciente también era trasladado a quirófano, considerándose el test como negativo. Después, a todos los pacientes se les realizaron siempre las mismas maniobras (sin desconectar el monitor de BIS) en el siguiente orden: 1) paso de la cama a la camilla de traslado, 2) traslado hasta el quirófano<a name="p272"></a> y paso de la camilla a la mesa de quirófano, 3) monitorización no invasiva, 4) punción venosa periférica, 5) colocación de una mascarilla facial mediante la cual el paciente respira O<span class="elsevierStyleInf">2</span> durante dos minutos, 6) administración de la dosis adecuada de propofol (sin lidocaína) para la inducción anestésica. Antes de cada maniobra se informó al paciente de lo que se le iba a realizar, evitando el diálogo innecesario, elevar el tono de voz y las maniobras intempestivas, se anotaron los tiempos (el minuto) en que se ejecutaron estas maniobras.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una vez realizada la inducción y estabilizado el paciente, extrajimos del registro del aparato los valores del BIS medio en esos tiempos (el BIS registra los valores de BIS máximo, mínimo y medio durante cada minuto, desde el momento en que se comienza a moni-torizar al paciente), también extrajimos del registro el valor del BIS medio en los minutos 5, 10, 15 y 20, 25 desde la instilación del midazolam, por último extrajimos del registro el valor del BIS medio más bajo encontrado durante el tiempo transcurrido desde la instilación del midazolam hasta la administración del propofol y el momento en que se obtuvo, porque consideramos que este valor de BIS coincidiría con el pico de concentración del midazolam. En aquellos casos en que no descendió el BIS a valores inferiores a 90 durante los primeros quince minutos, se comprobó si durante todo el proceso hasta la inducción se mantuvo sin descender durante dos minutos consecutivos.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Finalizada la intervención, cuando el paciente se encontraba en la Sala de Despertar (después de abandonar el despertar no podíamos asegurar que no recibiesen benzodiacepianas) con las cifras de BIS en valores semejantes a los basales y antes de darles el alta, se le interrogó sobre sus recuerdos de las seis maniobras realizadas en quirófano, se comprobó si no recordaban ningún evento, o sólo parcialmente el primero (estos pacientes recordaban el paso de cama a camilla, pero no el sexo o la cantidad de personas que le habían trasladado) en cuyo caso se consideraba que sí había amnesia anterógrada. Si recordaban alguna de las maniobras posteriores considerábamos que no existía amnesia anterógrada.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Así la presencia o ausencia de amnesia anterógrada se consideró como el verdadero resultado de la administración de midazolam por vía intranasal. Con el fin de evaluar el test diagnóstico de amnesia (BIS < 90, test positivo; BIS ≥90, test negativo), cada paciente quedó encuadrado en una de las 4 casillas posibles de una tabla de 2x2 dentro de uno de los siguientes grupos: a) test positivo y presencia de amnesia anterógrada –verdadero positivo–, b) test negativo y presencia de amnesia anterógrada –falso negativo–, c) test positivo y ausencia de amnesia anterógrada –falso positivo–, y d) test negativo y ausencia de amnesia anterógrada –verdadero negativo–.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para medir la calidad de la prueba diagnóstica a través de su validez se calcularon la sensibilidad que en este caso sería la probabilidad de clasificar correctamente a un paciente al que después de administrarle 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolam intranasal, con BIS < 90, presente amnesia anterógrada y la especificidad que sería la probabilidad de clasificar correctamente a un paciente al que después de administrarle 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolam intranasal y el BIS ≥90 no presente amnesia anterógrada; para medir la calidad de la prueba a través de su seguridad se calcularon el valor predictivo positivo que sería la probabilidad de clasificar correctamente a un paciente que presenta amnesia anterógrada con BIS < 90 y el valor predictivo negativo sería la probabilidad de clasificar correctamente a un paciente que no presenta amnesia anterógrada y el BIS ≥90, por último se calculó el valor global de la prueba o proporción de sujetos bien clasificados.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los casos en los que se modifica el punto a partir del cual se considera positiva una prueba, se observa que los aumentos de la sensibilidad de un test se acompañan de disminuciones en su especificidad. En nuestro estudio para evaluar este efecto y poder averiguar cuál es el valor de BIS que presente una mejor combinación de sensibilidad y especificidad y encontrar el mejor punto de corte (o sea aquel que relaciona mejor el valor de BIS con la aparición de amnesia anterógrada), se trazó la curva ROC <span class="elsevierStyleItalic">(Receiver opera-ting characteristics),</span> que enfrenta a la sensibilidad en ordenadas frente a la expresión (1-especificidad) en abscisas, o lo que es lo mismo, a la proporción de verdaderos positivos frente a la de falsos positivos para los diferentes valores de BIS. En el ángulo superior izquierdo se situaría la cifra de BIS perfecta por la que todos los pacientes con amnesia anterógrada son detectados mientras que ninguno sin amnesia es falsamente positivo. Por tanto, el mejor punto de corte de la prueba es aquella cifra de BIS que más se acerque al ángulo superior izquierdo del gráfico. Los valores de BIS utilizados para el trazado de la curva ROC son los valores más bajos registrados para cada paciente durante el tiempo transcurrido desde la instilación de midazolam hasta la administración de propofol.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se correlacionó mediante el coeficiente de correlación de Pearson en caso de que la distribución sea normal o el de Spearman en caso de no cumplirse los supuestos de normalidad, la edad y el IMC, con la aparición o no de amnesia anterógrada, con el tiempo que tarda el BIS en descender a valores inferiores a 90, con el valor de BIS medio más bajo encontrado durante todo el proceso y con el tiempo para alcanzar este último valor.<a name="p273"></a></p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los datos se expresan como media (DE) o mediana (rango). La significación elegida <span class="elsevierStyleItalic">a priori</span> es del 5%. Los datos se han analizado con el programa SPSS 9.0.1<span class="elsevierStyleSup">®</span> para Microsoft Windows<span class="elsevierStyleSup">®</span>.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyeron en el estudio 60 pacientes de los que se excluyeron cinco, cuatro porque durante el traslado del paciente de la camilla al quirófano se perdió información del BIS por espacio de varios minutos y uno porque se superaron los 35<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos desde la instilación del midazolam hasta la inducción con propofol.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0005">Tabla 1</a> se muestran las características demográficas de los pacientes.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0005"></elsevierMultimedia><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0010">Tabla 2</a> se muestra la distribución de los pacientes en las 4 casillas de la tabla 2x2. La sensibilidad total de la prueba es de 0,96 y la especificidad de 0,60, el valor predictivo positivo de 0,91 y el valor predictivo negativo de 0,75. El valor global de la prueba es del 89,1%. Así pues, la probabilidad de amnesia cuando los valores de BIS caen por debajo de 90 es del 91%, mientras que la probabilidad de amnesia cuando los valores no caen por debajo de 90 es del 25%. El test da el resultado correcto en el 89,1% de los casos.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0010"></elsevierMultimedia><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Seis de los pacientes en los que el test se consideró positivo recordaban parcialmente el primer evento (paso de cama a camilla).</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#tbl0015">Tabla 3</a> se muestran los valores del BIS medio obtenido de todos los pacientes durante los distintos eventos y el momento en que ocurrieron, se observa una gran variabilidad de los valores del BIS, agravada por la estimulación que estos eventos producían en los pacientes.</p><elsevierMultimedia ident="tbl0015"></elsevierMultimedia><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">Figura 1</a> se muestran los valores medios del BIS basal y valores medios del BIS a los 5, 10, 15, 20, 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos desde la instilación del midazolam.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">Figura 2</a> se observa la curva ROC del valor más bajo del BIS medio que se obtuvo en cada paciente, durante el tiempo transcurrido desde la instilación del midazolam hasta la inducción de la anestesia, con la obtención o no de amnesia anterógrada total. La cifra óptima de BIS, o mejor valor de corte, consideramos que es 83, que nos ofrece una sensibilidad de 0,93 y una especificidad de 0,90. También se observa que en todos los pacientes en que se obtuvo un valor de BIS medio de 79 o inferior, se produjo una amnesia anterógrada total de todos los eventos.</p><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo medio observado para la disminución del BIS de forma continua hasta alcanzar valores menores de 90 después de la instilación nasal de los 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolam ocurrió a los 5,93<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,93<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos (rango: 2,6–12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos).</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tiempo para alcanzar los valores más bajos de BIS medio se produjo a los 13,87<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>4,29<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos (rango: 7–23<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos).</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se encontró correlación entre la edad y el IMC, con la aparición o no de amnesia anterógrada, con el tiempo que tarda el BIS en descender a valores inferiores a 90, con el valor del BIS medio más bajo encontrado durante todo el proceso o con el tiempo para alcanzar este último valor.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todos los pacientes se mostraron tranquilos y colaboradores aun en los casos en que no hubo amnesia anterógrada. No se produjo en ningún caso un descenso o ascenso superior al 20% en las cifras de presión arterial o FC, y la cifra de SpO<span class="elsevierStyleInf">2</span> no descendió en ningún paciente por debajo de 92%.<a name="p274"></a></p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Discusión</span><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La amnesia anterógrada es una consecuencia del déficit de la memoria reciente a medio plazo y de la memoria explícita. La memoria reciente a medio plazo nos permite mantener la información al menos de minutos a días e incluye el aprendizaje de nueva información declarativa o explícita<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>, el midazolam produce amnesia anterógrada afectando a estos dos tipos de memoria.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Administrando el midazolam en adultos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a> (IM) a dosis de 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">−1</span> entre 5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos antes de la intervención, a pacientes que iban a ser intervenidos con anestesia espinal, se produjo amnesia anterógrada total (punción venosa, punción raquídea y de toda la intervención) al 81% de ellos, en nuestro estudio se produce amnesia anterógrada total en un porcentaje similar de pacientes.</p><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Cuando se administra por vía IV manifiesta su efecto máximo amnésico a los 2 ó 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0050"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>, aunque la potencia de este efecto es dosis dependiente, así en un estudio administrándolo por esta vía en dosis de 2, 5 y 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg, produjo amnesia anterógrada de todos los eventos estudiados, en todos los pacientes, sólo después de las dos últimas dosis<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0015"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>; nosotros preferimos administrar una dosis fija de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg intranasales a todos los pacientes, porque dada la gran variabilidad de absorción por esta vía, consideramos esta dosis suficiente para producir el efecto que buscamos. La explicación a esta variabilidad en la absorción por la vía intranasal es debido a que una cantidad variable del medicamento pasa al tracto gastrointestinal, disminuyendo su biodisponibilidad y eficacia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. Además en la absorción del medicamento por vía intranasal interviene el ciclo nasal, que puede ser visualizado con técnicas de Resonancia Magnética<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a> en sujetos normales y que consiste en modificaciones alternativas de la permeabilidad entre las dos fosas nasales, que se caracteriza por una alternancia de vasoconstricción y vasodi-latación de los sinusoides venosos nasales. Esta alternancia puede durar de 1 a 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a> y afectaría a la absorción de las drogas. Todo esto explicaría de algún modo la dispersión de los resultados que se obtienen tanto en el período de tiempo necesario para que actúe el fármaco<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5–7</span></a>, como en el tiempo que ha de transcurrir para que se alcance el pico de máxima concentración. En adultos por vía nasal en spray a dosis de 0,15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg kg<span class="elsevierStyleSup">–1</span> dicha concentración máxima se obtiene a los 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, en otro estudio administrado a dosis de 5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg también en spray nasal se alcanza la máxima concentración a los 14<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0070"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a>. En nuestro estudio el descenso del BIS por debajo de 90 (cuando empieza el efecto sedativo) y el efecto de máximo descenso del BIS (reflejado por la cifra mas baja de BIS medio) que coincidiría con la máxima concentración del fármaco, se producen en tiempos que se pueden considerar semejantes a los encontrados en los estudios anteriores.</p><p id="par0145" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se ha evaluado la exactitud del BIS para valorar la sedación con la escala de Ramsay, utilizando midazolam y fentanilo por vía IV para sedación de enfermos a los que se les sometía a diversos procedimientos gastrointestinales y a la vez se monitorizaba al paciente con el BIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>. Estos autores observaron que a un nivel de la escala de Ramsay de 3 y 4 (el paciente responde a órdenes verbales) correspondía un nivel de BIS medio de 87,2 y 80,9 respectivamente. Nosotros encontramos que<a name="p275"></a> durante las 6 maniobras realizadas después de la instilación del midazolam en nuestros pacientes el BIS osciló entre valores medios de 85 a 90. Además de la sedación que se obtuvo en todos los pacientes, comprobamos que en la mayoría de ellos también se produjo una amnesia anterógrada. Un problema importante que se nos presentó durante la utilización del BIS fue la interferencia que produce la actividad muscular<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>, que artefactaba sus valores y los aumentaba debido a los movimientos que los pacientes realizaban durante los eventos.</p><p id="par0150" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro estudio utilizamos el valor de BIS < 90 para comprobar si 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg midazolam por vía intrana-sal, han producido su efecto amnésico o no y comprobamos que es útil con los pacientes que presentan amnesia, aunque tiene menos capacidad para detectar a los pacientes que no la presentan.</p><p id="par0155" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una limitación del estudio es que desconocemos las concentraciones en plasma del fármaco durante el proceso y no sabemos si el nivel de umbral en plasma para la actividad del fármaco se corresponde con el descenso del BIS a valores inferiores a 90 o si el pico de concentración del fármaco en plasma coincide con el descenso máximo de los valores del BIS medio. Tampoco sabemos si en aquellos enfermos en que no se produjo amnesia anterógrada las concentraciones en plasma del fármaco eran inferiores a las de los pacientes en que sí se produjo dicha amnesia. Existen estudios que correlacionan el BIS con las concentraciones del midazolam administrado por vía IV y el grado de sedación, en los que se observa que pacientes con concentraciones de midazolam ligeramente superiores a 200<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng mL<span class="elsevierStyleSup">−1</span> y con valores de BIS superiores a 80 se encuentran inconscientes; mientras que otros pacientes con concentraciones de midazolam próximas a 400<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ng mL<span class="elsevierStyleSup">−1</span> y superiores, con valores de BIS ligeramente por encima de 60 y sin llegar a 70, están conscientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>.</p><p id="par0160" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un inconveniente de la administración del midazolam por vía nasal es que produce irritación en las mucosas debido al pH ácido (3,0-3,3) de la solución, produciendo un efecto desagradable el paso del medicamento, esto puede ser minimizado usando el midazolam administrado en spray<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, que además aumenta la biodisponibilidad, que llega a ser del 83%, pero no disponemos de esta presentación. Otro problema podría ser la producción de depresión respiratoria, pero puede ser antagonizada con flumazenil intranasal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>.</p><p id="par0165" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Podemos concluir que en pacientes en los que interese que no tengan recuerdos ni de la punción venosa, ni de su estancia en quirófano y para este fin hayamos utilizado midazolam por vía intranasal para premedi-carlos, dada su irregular absorción por esta vía, el descenso del BIS a valores inferiores a 90, se puede usar para predecir la presencia de amnesia anterógrada hasta la inducción anestésica.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle">Agradecimientos</span><p id="par0170" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al Dr. Don Luis Mompó Romero por su colaboración (Servicio de Otorrinolaringología del Hospital Dr. Peset).</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres172909" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivos" 2 => "Pacientes y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec161163" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres172908" "titulo" => array:5 [ 0 => "Summary" 1 => "Objetive" 2 => "Patients and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec161162" "titulo" => "Key words" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Agradecimientos" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaAceptado" => "2008-02-29" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec161163" "palabras" => array:8 [ 0 => "Benzodiacepinas" 1 => "midazolam" 2 => "Premedicación" 3 => "Medicación" 4 => "preanestésica" 5 => "Índice Biespectral" 6 => "Amnesia" 7 => "anterógrada" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Key words" "identificador" => "xpalclavsec161162" "palabras" => array:7 [ 0 => "Benzodiazepines" 1 => "Midazolam" 2 => "Premedication" 3 => "Preanesthetic" 4 => "medication" 5 => "Bispectral index" 6 => "Anterograde amnesia" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetivos</span><p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Determinar la capacidad del índice biespec-tral (BIS) como predictor de amnesia anterógrada para los eventos que ocurren desde la llegada a quirófano de los pacientes hasta la inducción anestésica, después de preme-dicarlos con 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolam intranasal.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Pacientes y métodos</span><p id="spar0050" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Pacientes intervenidos para cualquier intervención quirúrgica programada con anestesia general, después de monitorizarlos con el índice bies-pectral y administrarles 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolam por vía intranasal. Se observó el BIS hasta que empezó a bajar de manera continua y mantenida por debajo del valor de 90, se anotó el tiempo transcurrido y se les trasladó a quirófano. Todos los pacientes fueron sometidos a seis maniobras rutinarias antes de la inducción. Finalizada la intervención se les interrogó sobre los recuerdos de las maniobras realizadas. Se estudiaron los valores de sensibilidad, especificidad y valores predictivos; para obtener la cifra de BIS que presenta una mejor combinación de sensibilidad y especificidad, se trazó una curva ROC.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Resultados</span><p id="spar0055" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Incluímos 55 pacientes, el tiempo medio transcurrido en descender el valor de BIS fue 5,93<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>2,93<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutos. La sensibilidad total de la prueba es de 0,96 y la especificidad de 0,60, el valor predictivo positivo de 0,91 y el valor predictivo negativo de 0,75. El valor global de la prueba es del 89,1%. El mejor valor de corte de la curva ROC es 83.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusiones</span><p id="spar0060" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La disminución del BIS por debajo del valor de 90 se puede usar como predictor de amnesia anterógrada tras la administración de 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg de midazolam intranasal.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Summary" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle">Objetive</span><p id="spar0065" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">To determine the ability of the bispectral index (BIS) to predict anterograde amnesia for events occurring between the arrival of patients in the operating theater and anesthetic induction, following premedication with 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg of intranasal midazolam.<a name="p271"></a></p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Patients and methods</span><p id="spar0070" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We enrolled patients scheduled for any type of surgery under general anesthesia. Patients were first monitored using the BIS and administered 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg of intranasal midazolam. The BIS was monitored until it began to fall steadily and remained below a value of 90; the elapsed time was recorded and the patient was taken to the theater. All patients underwent 6 routine maneuvers before induction. After surgery, patients were asked about their memory of the maneuvers performed. Sensitivity, specificity, and predictive values were studied to obtain the BIS value that provided the best combination of sensitivity and specificity, and a receiver operating characteristic (ROC) curve was drawn.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Results</span><p id="spar0075" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">We enrolled 55 patients. The mean (SD) time taken for the BIS value to fall was 5.93 (2.93)<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>minutes. The sensitivity of the test was 0.96 and specificity was 0.60. The positive predictive value was 0.91 and the negative predictive value was 0.75. The test classified 89.1% of the patients correctly. The ROC curve showed the best cutoff to be 83.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle">Conclusions</span><p id="spar0080" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A fall in the BIS to below 90 can be used as a predictor for anterograde amnesia following administration of 10<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg of intranasal midazolam.</p>" ] ] "multimedia" => array:5 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Fig. 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 781 "Ancho" => 1011 "Tamanyo" => 52575 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evolución de las cifras de BIS en los distintos tiempos. 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El intervalo de confianza del 95 % va de 0,85 al 1; sen = sensibilidad, esp= especificidad.</p>" ] ] 2 => array:7 [ "identificador" => "tbl0005" "etiqueta" => "Tabla 1" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">IMC<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>índice de masa corporal. Los datos se expresan como media y desviación estándar (entre paréntesis) o frecuencia; n<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>55.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Edad (años) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">50,18 (13,42) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">IMC \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">26,84 (3,05) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Genero (varón/mujer) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">20/35 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">ASA (I/II/III) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">16/29/10 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266185.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Características de los pacientes</p>" ] ] 3 => array:7 [ "identificador" => "tbl0010" "etiqueta" => "Tabla 2" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Test positivo: BIS < 90. Test negativo: BIS ≥ 90.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Amnesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">No amnesia \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BIS < 90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">43 (78,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">4 (7,3) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">47 (85,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">BIS ≥ 90 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">2 (3,6) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">6 (10,9) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">8 (14,5) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Total \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">45 (81) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10 (18,2) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">55 \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266184.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Relación entre descenso (positivo) o no (negativo) del BIS por debajo del valor 90 en los pacientes y producción o no de amnesia anterógrada. Los datos se muestran como casos (porcentaje)</p>" ] ] 4 => array:7 [ "identificador" => "tbl0015" "etiqueta" => "Tabla 3" "tipo" => "MULTIMEDIATABLA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "tabla" => array:2 [ "leyenda" => "<p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Los datos se expresan como media y desviación estándar (entre paréntesis). El tiempo en que ocurrió el evento se cuenta en minutos, a partir del momento de la instilación del midazolam.</p>" "tablatextoimagen" => array:1 [ 0 => array:2 [ "tabla" => array:1 [ 0 => """ <table border="0" frame="\n \t\t\t\t\tvoid\n \t\t\t\t" class=""><thead title="thead"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black"> \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Valor del BIS medio \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-head\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t" style="border-bottom: 2px solid black">Tiempo en que ocurrió el evento \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></thead><tbody title="tbody"><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Paso de cama a camilla \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85,76 (5,85) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">10,22 (2,84) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Entrada a quirófano \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">90,02 (5,67) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">12,82 (2,70) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Monitorización \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">89,16 (6,55) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">15,02 (2,81) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Punción venosa \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">88,51 (5,68) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">17,35 (3,36) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Mascarilla facial \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">87,11 (6,99) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">21,85 (3,44) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr><tr title="table-row"><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="left" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">Inyección propofol \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">85,82 (6,57) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td><td class="td" title="\n \t\t\t\t\ttable-entry\n \t\t\t\t " align="center" valign="\n \t\t\t\t\ttop\n \t\t\t\t">23,71 (3,45) \t\t\t\t\t\t\n \t\t\t\t</td></tr></tbody></table> """ ] "imagenFichero" => array:1 [ 0 => "xTab266186.png" ] ] ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Valores medios del BIS de los pacientes en los distintos eventos y tiempos en que ocurrieron</p>" ] ] ] "bibliografia" => array:2 [ "titulo" => "Bibliografía" "seccion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "bibs0005" "bibliografiaReferencia" => array:19 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "bib0005" "etiqueta" => "1." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Comparison of midazolam, diazepam and placebo i.m. as premedi-cation for regional anaesthesia. A randomized double-blind study" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:5 [ 0 => "K. Reinhart" 1 => "G. Dallinger–Stiller" 2 => "R. Dennhardt" 3 => "G. Heynemeyer" 4 => "K. Eyrich" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Br J Anaesth" "fecha" => "1985" "volumen" => "57" "numero" => "3" "paginaInicial" => "294" "paginaFinal" => "299" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3156614" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 1 => array:3 [ "identificador" => "bib0010" "etiqueta" => "2." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Midazolam. Effects on amnesia and anxiety in children" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => true "autores" => array:6 [ 0 => "Z.N. Kain" 1 => "M.B. Hofstadter" 2 => "L.C. Mayes" 3 => "D.M. Krivutza" 4 => "G. Alexander" 5 => "S. Wang" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Anesthesiology" "fecha" => "2000" "volumen" => "93" "numero" => "3" "paginaInicial" => "676" "paginaFinal" => "684" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10969300" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 2 => array:3 [ "identificador" => "bib0015" "etiqueta" => "3." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Double-blind randomized controlled trial to determine extent of amnesia with midazolam given inmediately before general anaesthesia" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:3 [ 0 => "R. Bulach" 1 => "P.S. Myles" 2 => "M. 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Shapira" ] ] ] ] ] "host" => array:1 [ 0 => array:1 [ "Revista" => array:7 [ "tituloSerie" => "Pediatr Dent" "fecha" => "1994" "volumen" => "16" "numero" => "4" "paginaInicial" => "301" "paginaFinal" => "305" "link" => array:1 [ 0 => array:2 [ "url" => "https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7937264" "web" => "Medline" ] ] ] ] ] ] ] ] 4 => array:3 [ "identificador" => "bib0025" "etiqueta" => "5." "referencia" => array:1 [ 0 => array:2 [ "contribucion" => array:1 [ 0 => array:2 [ "titulo" => "Comparación de la pre-medicación con midazolam por vía intramuscular o intranasal en niños" "autores" => array:1 [ 0 => array:2 [ "etal" => false "autores" => array:4 [ 0 => "P. De Santos" 1 => "E. Chabas" 2 => "R. 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