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Las glándulas sudoríparas de las palmas de las manos y plantas de los pies son de secreción ecrina y responden a alteraciones del ánimo, ansiedad, nerviosismo y cambios bruscos de la temperatura ambiente, al contrario que las del resto del cuerpo (más relacionadas con la termorregulación). Suele aparecer en la pubertad y si no se trata puede llegar a durar muchos años<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1–4</span></a>. Clínicamente la manifestación característica es el sudor, que suele acompañarse de frialdad de pies y manos; acostumbra a ser simétrica y ocasionar problemas tanto sociales como laborales, ya que en casos extremos el sudor gotea y empapa ropa y objetos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0005"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. Se considera HH cuando la sudoración es superior a 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>μg/cm<span class="elsevierStyleSup">2</span>/min. Se han propuesto varios tratamientos: tópico con sales de aluminio, iontoforesis, inyección de toxina botulínica y la simpatectomía quirúrgica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La toxina botulínica es una neurotoxina muy potente producida por la bacteria grampositiva anaerobia <span class="elsevierStyleItalic">Clostridium botulinum</span>. Existen varios serotipos, pero el que se utiliza en clínica es el A. Su mecanismo de acción consiste en la denervación química en la placa motora bloqueando la liberación de acetilcolina en la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2,3</span></a>.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la HH palmar (HP) con inyección intradérmica de toxina botulínica es un procedimiento que produce un grado de dolor moderado<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>, por lo que requiere una técnica anestésica eficaz, suficientemente rápida y de corta duración, ya que es un tratamiento ambulatorio.</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La inervación sensitiva de la palma de la mano depende de los ramos superficiales de los nervios mediano, cubital y radial. Es posible bloquear estos nervios periféricos a diferentes niveles, siendo la muñeca el más accesible por tener referencias anatómicas más seguras e involucrar fundamentalmente a los ramos sensitivos.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de este estudio fue valorar la eficacia del bloqueo anestésico de los nervios periféricos mediante ultrasonidos. Objetivos secundarios fueron establecer el perfil clínico de los pacientes con HP y evaluar de manera prospectiva el nivel de seguridad de la técnica anestésica y el grado de satisfacción de los pacientes.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0070">Material y métodos</span><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó un estudio descriptivo, observacional, prospectivo simple, en 40 pacientes con HP tratados en nuestro centro con toxina botulínica A entre junio de 2010 y junio de 2012, tras la autorización por el Comité de Ética e Investigación de nuestro centro.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los pacientes fueron incluidos desde la consulta de Dermatología en la lista de espera para la realización del tratamiento con toxina botulínica, solicitándoles una analítica completa como única prueba preoperatoria.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyó a todos los pacientes que iban a recibir tratamiento con toxina botulínica por HP, que dieron su consentimiento a la realización del bloqueo periférico y no presentaban contraindicación para el mismo. Los criterios de exclusión fueron: rechazar la técnica anestésica y presentar alergia al anestésico local empleado o alguna enfermedad neuromuscular.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A su llegada al quirófano se les realizó el test de Minor para evaluar el grado de sudoración en ambas palmas antes del tratamiento y localizar las áreas más afectadas. Tras colocar al paciente en decúbito supino, se canalizó una vía venosa de 22<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G y se monitorizó con pulsioximetría y ECG de 2 derivaciones (<span class="elsevierStyleSmallCaps">ii</span> y V5). Se decidió no monitorizar de rutina la PA no invasiva, dado el perfil clínico de los pacientes (fundamentalmente ASA I) y el tipo de anestesia que iban a recibir.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se localizaron ecográficamente los nervios cubital y mediano a nivel de la muñeca (aproximadamente 1-2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm por encima del pliegue de la misma) con el ecógrafo MicroMaxx<span class="elsevierStyleSup">®</span> (Sonosite, Bothell, WA, EE. UU.) y sin neuroestimulación. Se utilizó una sonda lineal y los nervios se abordaron en su eje corto, fuera de plano (<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#fig0005">figs. 1 y 2</a>). El procedimiento fue llevado a cabo en todos los pacientes por un anestesiólogo del staff, con la colaboración de un residente de tercer año.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En condiciones de asepsia se empleó una aguja de calibre 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G, bisel 30° (Stimuplex<span class="elsevierStyleSup">®</span> A, Braun, Melsungen, Alemania), de 25<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Se bloquearon los nervios mediano y cubital con 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de mepivacaína al 1% en cada uno. El bloqueo del nervio radial se realizó con infiltración en abanico a nivel de la tabaquera anatómica.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se evaluó el bloqueo sensitivo con un test de sensibilidad al frío con una torunda de gasa con alcohol, comparando la sensación térmica en la palma de la mano con otra zona del brazo. Después, el dermatólogo realizó un mapeo de la palma de la mano, obteniendo así una cuadrícula de aproximadamente 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>cm<span class="elsevierStyleSup">2</span> cada uno, donde se inyectará la toxina. Por vía intradérmica se introdujeron 0,1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de toxina diluida con una aguja de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>G, es decir, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>U en cada uno de los cuadrados. El procedimiento dermatológico duró unos 20<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min, siendo el número de inyecciones aproximadamente de 40-50 para cada mano, dependiendo de la superficie palmar a tratar (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0015">fig. 3</a>).</p><elsevierMultimedia ident="fig0015"></elsevierMultimedia><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al finalizar el tratamiento dermatológico, los pacientes fueron entrevistados para valorar el grado de dolor experimentado en la inyección de la toxina botulínica, mediante la escala verbal numérica, siendo 0 nada de dolor y 10 dolor máximo. Además, se preguntó sobre el grado de satisfacción con la técnica anestésica, siendo 0<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>paciente nada satisfecho, 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>poco satisfecho, 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>bastante satisfecho, y 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>=<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>paciente muy satisfecho.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0075">Resultados</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se incluyó un total de 40 pacientes, 11 hombres y 29 mujeres. No hubo exclusiones. La edad media de los pacientes fue de 30,5<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>±<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>7,8 años (14-46); 38 de los 40 pacientes presentaron un estado físico ASA I y 2 pacientes ASA II.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La intensidad del dolor con la escala verbal numérica fue de 1,03, con una desviación típica de 1,37 (0-5). Ninguno de los pacientes presentó un valor en dicha escala<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>5.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El grado de satisfacción de los pacientes con la técnica anestésica fue muy bueno en el 85% (34) de los pacientes, en un 7,5% estaban bastante satisfechos (3) y poco satisfechos (3), y ningún paciente estuvo nada satisfecho.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se observó ninguna complicación durante la realización de la técnica anestésica ni a lo largo del tratamiento. Todos los pacientes fueron ambulatorios y dados de alta 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min después de finalizado el tratamiento dermatológico.</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En cuanto a efectos secundarios, solo un paciente presentó una ligera pérdida de fuerza en una mano, de inicio a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la realización del procedimiento, y que cedió sin tratamiento a los 3 días.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0080">Discusión</span><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El tratamiento de la HP con inyección intradérmica de toxina botulínica es un procedimiento que produce un grado de dolor moderado, por lo que requiere una técnica anestésica eficaz, pero que a su vez sea lo suficientemente rápida, de corta duración y que no requiera de una infraestructura compleja, ya que se trata de pacientes ambulatorios. El control del dolor que producen las inyecciones repetidas a nivel palmar puede realizarse de diferentes maneras. En algunos casos se utilizan anestésicos locales por vía tópica<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,5</span></a>, sin llegar a conseguir un control satisfactorio. Otros autores proponen la realización del bloqueo de Bier o anestesia regional intravenosa con prilocaína o con lidocaína<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4–7</span></a>, obteniendo un alto grado de satisfacción por parte de los pacientes y un buen control del dolor durante el tratamiento. Sin embargo, y aunque la seguridad fue elevada, se describieron en algún caso efectos adversos menores y de corta duración, como algún episodio de taquicardia, náuseas y zumbido de oídos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">5,6</span></a>. Aun así, son conocidas las posibles complicaciones sistémicas, sobre todo cardiovasculares, que pueden producirse si se retira la isquemia antes de 30<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, como ocurre en el caso de la inyección palmar de toxina botulínica.</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las técnicas de anestesia regional también han sido utilizadas por numerosos autores, realizando, al igual que en nuestro estudio, un bloqueo de nervios periféricos a nivel de la muñeca<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8–11</span></a>. El conocimiento de las estructuras involucradas en la realización de una técnica anestésica es el principio fundamental para asegurar el éxito de la misma. La realización «a ciegas» de este bloqueo, aunque de manera infrecuente, no está exenta de complicaciones a nivel local debidas a la lesión directa del nervio, caracterizadas, entre otras, por parestesias más o menos prolongadas, toxicidad por el anestésico local, edema e inyección intrafascicular.</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque es difícil demostrar el beneficio en la seguridad de la anestesia regional guiada por ultrasonidos sobre las técnicas convencionales dando rangos de menores complicaciones, la ecografía proporciona el mecanismo de visualización dinámica de los nervios y de la aguja, y ayuda a evitar el trauma directo y a disminuir las dosis de anestésico y, por tanto, la duración del bloqueo (los pacientes sometidos a este tipo de tratamiento regresan a su casa en poco más de 45<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>min)<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4,7,10–13</span></a>.</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La realización de un bloqueo distal tiene la ventaja de ser menos extensa, como en el caso del nervio cubital, que supone la ausencia del bloqueo del ramo dorsal, destinado a la cara dorsal de la mano. Aunque también se podría realizar el bloqueo del nervio radial con esta, en este caso no siempre interesa una cobertura analgésica grande, ya que no siempre se realizan muchas infiltraciones en la eminencia tenar.</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Aunque en nuestro estudio un paciente presentó disminución de fuerza en una mano a las 12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h de la realización del bloqueo, esto puede atribuirse también a la acción de la toxina<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0010"><span class="elsevierStyleSup">2–4</span></a>; aun así, revirtió a los 3 días de manera espontánea.</p><p id="par0125" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La duración del efecto de la toxina sobre la sudoración es limitada, por lo que normalmente hay que repetir las sesiones una vez al año. Debido a esto, es necesaria la realización de una técnica anestésica con un alto grado de satisfacción por parte del paciente. También se ha descrito un alto grado de satisfacción con otras técnicas anestésicas<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0040"><span class="elsevierStyleSup">8–10</span></a>.</p><p id="par0130" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Nuestro trabajo presenta una serie de limitaciones. Por un lado, el diseño es simple y el tamaño de la muestra reducido, por lo que sería interesante la realización de estudios más amplios comparativos para poder así establecer el uso de esta técnica anestésica como la más indicada para el tratamiento con toxina botulínica de la HP. Además, el tratamiento de la HP con toxina botulínica es un procedimiento que suelen realizar los dermatólogos por sí solos, muchas veces incluso fuera del área quirúrgica, lo que dificulta la realización del bloqueo ecoguiado en este tipo de procedimiento por parte del anestesiólogo.</p><p id="par0135" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, proponemos la realización del bloqueo periférico guiado por ecografía a nivel de la muñeca como una posibilidad adicional para la anestesia en el tratamiento de la HP con toxina botulínica, ya que es una técnica sencilla, eficaz y con un alto grado de satisfacción para los pacientes.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0085">Conflicto de intereses</span><p id="par0140" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:10 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "xres296526" "titulo" => array:5 [ 0 => "Resumen" 1 => "Objetivo" 2 => "Pacientes y métodos" 3 => "Resultados" 4 => "Conclusiones" ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec280144" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "xres296525" "titulo" => array:5 [ 0 => "Abstract" 1 => "Objective" 2 => "Patients and methods" 3 => "Results" 4 => "Conclusions" ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec280143" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Material y métodos" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Resultados" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Discusión" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 9 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec280144" "palabras" => array:3 [ 0 => "Hiperhidrosis palmar idiopática" 1 => "Bloqueo regional periférico guiado por ultrasonidos" 2 => "Toxina botulínica" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec280143" "palabras" => array:3 [ 0 => "Idiopathic palmar hyperhidrosis" 1 => "Ultrasound-guided peripheral regional block" 2 => "Botulinum toxin" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Objetivo</span><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evaluación del dolor y el grado de satisfacción en pacientes sometidos a bloqueo regional periférico guiado por ultrasonidos para el tratamiento de la hiperhidrosis palmar idiopática con toxina botulínica.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Pacientes y métodos</span><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Estudio descriptivo, observacional, de pacientes con hiperhidrosis palmar tratados con toxina botulínica A, a los que se les realizó un bloqueo regional periférico guiado por ecografía de los nervios mediano y cubital con 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml de mepivacaína al 1% en cada uno. El bloqueo del nervio radial se llevó a cabo con infiltración en abanico a nivel de la tabaquera anatómica. Tras establecer el bloqueo, el dermatólogo realizó un mapeo e inyectó alrededor de 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>UI de toxina botulínica distribuidas en toda la palma de la mano. Fueron evaluados el dolor experimentado en la inyección de toxina botulínica mediante la escala verbal numérica (de 0 a 10), el grado de satisfacción con la técnica anestésica y las posibles complicaciones postanestésicas.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">Resultados</span><p id="spar0015" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Se incluyeron 40 pacientes, 11 hombres y 29 mujeres. La intensidad del dolor evaluado con la escala numérica verbal fue de 1,03 (desviación típica 1,37). Ninguno de los pacientes presentó un valor superior a 5. El grado de satisfacción de los pacientes con la técnica anestésica fue muy bueno para el 85% de los pacientes, y bueno para el 7,5%. No hubo complicaciones derivadas del procedimiento anestésico.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">Conclusiones</span><p id="spar0020" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">El bloqueo de los troncos nerviosos distales guiado por ultrasonidos puede ser una técnica sencilla, eficaz y segura para los pacientes sometidos a inyección palmar de toxina botulínica. La intensidad del dolor fue muy baja y proporcionó un grado de satisfacción muy bueno en la mayoría de los pacientes.</p>" ] "en" => array:2 [ "titulo" => "Abstract" "resumen" => "<span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Objective</span><p id="spar0025" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Evaluation of pain and degree of satisfaction in patients undergoing ultrasound-assisted peripheral regional block for the treatment of idiopathic palmar hyperhidrosis with botulinum toxin.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Patients and methods</span><p id="spar0030" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A descriptive, observational study of patients with palmar hyperhidrosis treated with botulinum toxin A, who underwent ultrasound-guided peripheral regional block of the median and ulnar nerves with 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>ml of mepivacaine 1% in each one. The radial nerve block was injected in the anatomical snuffbox. After establishing blocking, the dermatologist performed a mapping and injected around 100<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>IU of botulinum toxin across the whole palm. The pain experienced during the injection of botulinum toxin was evaluated by verbal numerical scale (from 0 to 10), along with the degree of satisfaction with the anesthetic technique, and the post-anesthetic complications.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Results</span><p id="spar0035" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">A total of 40 patients were enrolled in the study, 11 men and 29 women with no significant differences. The pain intensity assessed with verbal numerical scale was 1.03 (standard deviation of 1.37). No patients had a value greater than 5. The degree of patient satisfaction with the anesthetic technique was very good for 85% of the patients, and good for 7.5%. There were no complications related to type of anesthesia.</p> <span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conclusions</span><p id="spar0040" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">The ultrasound-assisted peripheral regional block could be a simple, effective and safe technique for patients undergoing palmar injection of botulinum toxin. Pain intensity was very low, and it provided a very good level of satisfaction in most patients.</p>" ] ] "multimedia" => array:3 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 687 "Ancho" => 940 "Tamanyo" => 112676 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0045" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Imagen ecográfica del nervio cubital (hiperecoica en panal, amarillo) a nivel de la muñeca. 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Bloqueo de los nervios periféricos a nivel de la muñeca guiado por ecografía para el tratamiento de la hiperhidrosis idiopática palmar con toxina botulínica
Ultrasound-guided peripheral nerve block at wrist level for the treatment of idiopathic palmar hyperhidrosis with botulinum toxin
Artículo
Este artículo está disponible en español
Bloqueo de los nervios periféricos a nivel de la muñeca guiado por ecografía para el tratamiento de la hiperhidrosis idiopática palmar con toxina botulínica
E. Olea, A. Fondarella, C. Sánchez, I. Iriarte, M.V. Almeida, A. Martínez de Salinas
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