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Aceptar esta eventual hipótesis etiopatogénica implica admitir un defecto asistencial responsable al que atribuirle, al menos, un porcentaje de participación en las secuelas resultantes que desde la óptica legal permite la aplicación de teorías jurídicas de pérdida de oportunidad, o incluso de daño desproporcionado para motivar solicitudes indemnizatorias.</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico se basa en la anamnesis y en la exploración física, confirmándose con electromiografía (EMG) apoyada por la resonancia magnética (RM)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. También debe explorarse el miembro no sintomático, pues hasta en la mitad de los pacientes la EMG revela lesión bilateral<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No existe un tratamiento específico para esta entidad, habiendo unanimidad en cuanto a que debe ser conservador. La recuperación de la neuritis braquial es lenta, con buen pronóstico a largo plazo, pero el tiempo de alcanzar una resolución completa es variable, pudiendo persistir estado secuelar<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. Favero et al.<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0095"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a> concluyen que la recuperación funcional de este síndrome se produce en el 80% de los casos a los 2 años del inicio de la afectación y del 90% a los 3 años.</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Presentamos 3 casos de síndrome de Parsonage-Turner tras intervenciones quirúrgicas bien distintas, con resultados dispares, que fueron objeto de reclamación patrimonial, solicitando 75.000, 200.000 y 40.000<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>€ respectivamente, siendo desestimadas tales pretensiones mediante resolución del expediente oportuno sin que posteriormente se recurriera a la vía judicial. Se revisa y comenta la bibliografía ante la posibilidad de que este tipo de circunstancias sean objeto de reclamación por mala praxis, con especial hincapié en las teorías etiopatogénicas que fundamentan esta actitud.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Caso 1</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 55 años con lumbalgia crónica irradiada al miembro inferior izquierdo, al que se le realizó artrodesis circunferencial L5-S1 por hernia discal parasagital izquierda, con migración caudal que comprimía la raíz S1 y el saco tecal izquierdo. Sin incidencias en la hoja operatoria ni en la de anestesia. A los 4 días de la intervención refirió dolor en el brazo izquierdo subsidiario de analgesia (50<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg meperidina). Alta hospitalaria a los 7 días de la intervención.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A la semana acudió a urgencias hospitalarias refiriendo «dolor intenso en el brazo izquierdo desde la operación de la hernia discal que le impide dormir. No fiebre. Dolor cervical irradiado al brazo izquierdo”. A la exploración se apreció pérdida de fuerza en el brazo izquierdo, con sensibilidad conservada en ambos brazos. La radiografía simple anteroposterior y lateral de columna cervical no mostró imágenes de aplastamiento o listesis vertebral. Se le administra Enantyum<span class="elsevierStyleSup">®</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>+<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Nolotil<span class="elsevierStyleSup">®</span>, que hizo ceder el dolor parcialmente. Con el juicio diagnóstico de hombro doloroso, se decidió alta hospitalaria con la prescripción de relajantes musculares y derivación preferente al traumatólogo de cupo para valoración.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Al mes y medio de la intervención el estudio neurofisiológico recogía afectación axonal severa de los nervios axilar y supraescapular izquierdo, sin signos de reinervación. Al mes siguiente, la repetición de la prueba puso de manifiesto mejoría con abundantes signos de reinervación, estableciendo un buen pronóstico de recuperación en los próximos meses. Al mes la resonancia de hombro informó sobre hallazgos sugestivos de denervación aguda de los músculos supra e infraespinoso, a valorar la lesión del nervio supraescapular o síndrome de Parsonage-Turner.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0035">Caso 2</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente varón de 60 años de edad, intervenido de abdomen agudo por cuadro suboclusivo con sospecha de estenosis de colon sigmoideo. Se realizó resección segmentaria con diagnóstico intraoperatorio de carcinoma que la anatomía patológica no confirmó. No se recogieron incidencias ni en la hoja operatoria ni en la de anestesia. A las 48<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>h del postoperatorio comenzó con clínica neurológica dependiente del plexo braquial derecho, con dolor intenso e impotencia funcional. A los 20 días se evidenció atrofia del músculo deltoides y los supraescapulares, con parálisis de deltoides (0/5) y paresia de supraespinosos (3/5) y rotadores externos del brazo (2/5), además de zona de hipoestesia en el territorio cutáneo del nervio circunflejo derecho, con conservación del reflejo bicipital, diagnosticándose de «neuropatía posquirúrgica probablemente inflamatoria del plexo braquial superior». Nervios afectados: axilar y supraescapular.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se realizó tratamiento con corticoides y control por traumatología, neurología y rehabilitación. La resonancia de plexo braquial fue normal, y la cervical mostraba protusiones discales C4-C5 y C5-C6. La ecografía del hombro informó de moderados cambios hipertróficos acromioclaviculares e irregularidades corticales óseas de la cabeza humeral sugestivas de cambios artrósicos.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 2 meses continuaba con dolor en el hombro y en todo el miembro superior derecho, a pesar del tratamiento analgésico (fentanilo, pregabalina, oxicodona/naloxona). La exploración mostraba ahora atrofia de la cintura escapular derecha; parálisis deltoides (0/5), supraespinoso (0/5) e infraespinoso (0/5). Dolor a la movilización del hombro y el codo derecho e hipoestesia cutánea en el territorio del nervio axilar derecho.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 6 meses no se observó mejoría de los músculos paralizados (ni de la atrofia, ni de la fuerza), persistiendo dolor neuropático y fundamentalmente articular, con los movimientos pasivos del hombro derecho, pues la movilidad activa está prácticamente abolida. A los 10 meses el dolor neuropático había cedido. Se repitió de nuevo estudio neurofisiológico que no constató reinervación.</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0040">Caso 3</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Paciente de 37 años que consultó en asistencia primaria por adenopatías laterocervicales. Se remitió a cirugía para biopsia. Se practica exéresis y biopsia de adenopatía cervical derecha, sin incidencias según la hoja operatoria. La anatomía patológica indicaba linfadenopatía reactiva. A los 5 días la paciente refirió a su médico de cabecera molestias en el cuello. No mejoraba y fue derivada a traumatología.</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 4 meses el estudio neurofisiológico mostraba afectación neurológica, que se calificó como neuropatía axonal leve-moderada del nervio supraescapular. Se mencionaba afectación del nervio axilar. La paciente presentaba dolor en el hombro y en el brazo derecho, con imposibilidad de elevación, calambres y disestesia en los dedos, sobre todo en el 4.°. Diagnóstico: lesión traumática de los nervios supraescapular y axilar derechos vs plexopatía de intensidad moderada.</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A los 10 meses el servicio de rehabilitación informó de que la paciente tenía movilidad completa del miembro superior derecho. Refería parestesias en los dedos. Al año la revisión por neurología es normal, no presentaba focalidad neurológica, ni paresia, impotencia o atrofia, ni hipoestesia en la zona del nervio axilar.</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0045">Discusión</span><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin duda el punto médico legal más conflictivo de la neuritis braquial es la etiopatogenia. En la mayoría de los casos no se halla ningún factor desencadenante, aunque se ha descrito asociada a procesos infecciosos, tanto víricos como bacterianos, como complicación de quemaduras y, lo que es más relevante en responsabilidad sanitaria, en relación con las más variadas intervenciones quirúrgicas: salpingectomía laparoscópica por embarazo ectópico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>, mamoplastia de aumento<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a>, artroplastia de cadera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">7</span></a>, cirugía colorrectal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>, herniorrafia inguinal<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>, cirugía abdominal por abdomen agudo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a> e incluso partos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a>. Al aparecer con independencia del tipo de cirugía y de la técnica anestésica se ha hipotetizado sobre la posibilidad de lesión mecánica común para todos los procedimientos, como es la posición del paciente en la mesa de operaciones, proponiéndose que una incorrecta posición del brazo en hiperabducción podría ser el origen de la lesión nerviosa. Sin embargo, esta hipótesis es especulativa, como se pone en evidencia al revisar la bibliografía existente, pues tan solo se encuentra un caso en que los propios autores sostienen la relación directa de la neuralgia con la posición anómala del paciente en la mesa de quirófano<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>, condicionada esta por una ubicación incorrecta del intensificador de imagen durante la osteosíntesis de fémur, por lo que cabría cuestionarse si se trataría de una cuestión incidental más que causal. En los casos expuestos la afectación nerviosa surge en relación con los procedimientos quirúrgicos de artrodesis circunferencial L5-S1, resección segmentaria de colon sigmoide y exéresis de adenopatía cervical. En ninguno se describe incidencia intraoperatoria que justifique la afectación nerviosa.</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El mecanismo de tracción-elongación, que está bien acreditado en accidentes de circulación, por maniobras sobre el neonato durante el parto o en cirugía ortopédica, no se sostiene en los casos de neuritis braquial posquirúrgica, pues en tal caso sería esperable manifestaciones inmediatas de la lesión nerviosa, al contrario que la neuritis braquial idiopática o síndrome de Parsonage-Turner, en que la afectación, por su probable origen inflamatorio, tiende a ser de aparición progresiva e iniciarse clínicamente transcurridos unos días de la intervención. Estudios que pueden considerarse significativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a> confirman una asociación entre neuropatía inflamatoria y cirugía, diagnosticando el proceso inflamatorio mediante biopsia. En nuestros casos la sintomatología surge a los 4, 2 y 5 días, respectivamente, en territorios alejados del sitio quirúrgico, con afectación de nervios característicos del síndrome: nervio axilar y supraescapular, en los 3 casos.</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestros casos la relación con la cirugía como factor desencadenante es evidente, pero para que esto sea una cuestión legalmente responsable necesita de otros criterios, como que el suceso tenga algún grado de evitabilidad o previsibilidad, tal es el caso de una «mala postura» en la mesa de operaciones. En cambio, atendiendo a la evidencia disponible que sugiere que la neuralgia amiotrófica es una neuritis del plexo braquial mediada por inmunidad de causa idiopática<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0140"><span class="elsevierStyleSup">13–15</span></a>, estamos ante una entidad imprevisible e inevitable.</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Para valorar las implicaciones médico legales de las lesiones nerviosas perioperatorias, entre ellas el síndrome de Parsonage-Turner, se recomienda evaluar el tiempo de aparición desde la cirugía, la relación con el sitio quirúrgico, hacer despistaje de otras causas posibles, comprobar el factor desencadenante, hacer EMG bilateral y tener en cuenta que hasta los 3 años no se deben considerar las consecuencias como definitivas.</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0050">Conflicto de intereses</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:11 [ 0 => array:3 [ "identificador" => "xres688806" "titulo" => "Resumen" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0005" ] ] ] 1 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec694594" "titulo" => "Palabras clave" ] 2 => array:3 [ "identificador" => "xres688807" "titulo" => "Abstract" "secciones" => array:1 [ 0 => array:1 [ "identificador" => "abst0010" ] ] ] 3 => array:2 [ "identificador" => "xpalclavsec694595" "titulo" => "Keywords" ] 4 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Introducción" ] 5 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Caso 1" ] 6 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Caso 2" ] 7 => array:2 [ "identificador" => "sec0020" "titulo" => "Caso 3" ] 8 => array:2 [ "identificador" => "sec0025" "titulo" => "Discusión" ] 9 => array:2 [ "identificador" => "sec0030" "titulo" => "Conflicto de intereses" ] 10 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "fechaRecibido" => "2015-09-29" "fechaAceptado" => "2016-01-18" "PalabrasClave" => array:2 [ "es" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Palabras clave" "identificador" => "xpalclavsec694594" "palabras" => array:6 [ 0 => "Neuritis del plexo braquial" 1 => "Neuralgia amiotrófica" 2 => "Síndrome de Parsonage-Turner" 3 => "Responsabilidad legal" 4 => "Mala praxis" 5 => "Error médico" ] ] ] "en" => array:1 [ 0 => array:4 [ "clase" => "keyword" "titulo" => "Keywords" "identificador" => "xpalclavsec694595" "palabras" => array:6 [ 0 => "Brachial plexus neuritis" 1 => "Amyotrophic neuralgia" 2 => "Parsonage-Turner syndrome" 3 => "Liability" 4 => "Malpractice" 5 => "Medical error" ] ] ] ] "tieneResumen" => true "resumen" => array:2 [ "es" => array:2 [ "titulo" => "Resumen" "resumen" => "<span id="abst0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">La amiotrofia neurálgica, neuritis braquial o síndrome de Parsonage-Turner es una afectación neuromuscular rara de etiología desconocida. Cuando se inicia en relación con un acto asistencial, como puede ser un parto o una cirugía, es frecuente que se arguya mala praxis como causa del adverso resultado, normalmente una incorrecta posición del paciente en la mesa de quirófano, circunstancia en la que se implica directamente el área de anestesia.</p><p id="spar0010" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Presentamos 3 casos de síndrome de Parsonage-Turner a raíz de intervenciones quirúrgicas bien distintas, con resultados dispares en lo referente al pronóstico. Se revisa y comenta la bibliografía ante la posibilidad de que este tipo de circunstancias sean objeto de reclamación de responsabilidad sanitaria por mala praxis, con especial hincapié en las teorías etiopatogénicas más aceptadas actualmente y en la relación de este síndrome con la cirugía como aspecto médico legal determinante. 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Neuritis braquial o síndrome de Parsonage-Turner: un problema de responsabilidad. A propósito de 3 casos
M. Rodríguez-Hornillo, M.C. de la Riva, R. Ojeda
10.1016/j.redar.2016.01.007Rev Esp Anestesiol Reanim. 2016;63:427-30