Estado actual de la fluidoterapia en el paciente quirúrgico en nuestro medio. A propósito del estudio Fluid Day

Colomina, M.J.; Guilabert, P.; Ripollés-Melchor, J.; Jover, J.L.; Basora, M.; Llau, J.V.; Casinello, C.; Ferrandis, R.
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uno de los principales focos se centra en el volumen de fluidos administrados<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3-5</span></a>&#46; En circunstancias normales&#44; se desconoce la hidrataci&#243;n y el estado del volumen del paciente previos a la cirug&#237;a&#46; Adem&#225;s&#44; c&#243;mo conseguir y monitorizar los objetivos de la fluidoterapia peroperatoria sigue sin estar completamente definido y muchos objetivos te&#243;ricamente posibles no se pueden medir en la pr&#225;ctica cl&#237;nica habitual&#46; Casi siempre&#44; el objetivo principal es optimizar la precarga card&#237;aca&#46; Es importante destacar que la optimizaci&#243;n no necesariamente significa maximizaci&#243;n&#44; a pesar de que es interpretada con frecuencia de esta manera<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a>&#46; En el paciente quir&#250;rgico estable&#44; la alteraci&#243;n fisiol&#243;gica relacionada con el intercambio de fluidos suele ser m&#237;nima y&#44; en consecuencia&#44; las necesidades de reposici&#243;n&#44; tambi&#233;n&#46; Aun as&#237;&#44; la variabilidad en la administraci&#243;n peroperatoria de fluidos es evidente entre anestesi&#243;logos y cirujanos en un mismo centro y entre diferentes hospitales y&#44; viene determinada mayoritariamente por el &#171;h&#225;bito&#187; y no por las necesidades reales de los pacientes<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La forma en que se administran los fluidos var&#237;a tambi&#233;n ampliamente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;7</span></a>&#46; Las indicaciones para los l&#237;quidos y el control de los efectos no est&#225;n estandarizados y&#44; por lo tanto&#44; pueden conducir a la heterogeneidad en la pr&#225;ctica&#46; Hist&#243;ricamente&#44; la administraci&#243;n de fluidos por v&#237;a intravenosa para tratar la hipovolemia se ha guiado mediante mediciones de la frecuencia del pulso&#44; tensi&#243;n arterial y presi&#243;n venosa central&#46; Sin embargo&#44; este enfoque carece de sensibilidad y especificidad para identificar el d&#233;ficit de volumen plasm&#225;tico&#44; lo que conduce a una administraci&#243;n de l&#237;quidos inadecuada y&#44; en muchos casos&#44; excesiva<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0075"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46; Pese a que el patr&#243;n de cambio en la frecuencia card&#237;aca&#44; tensi&#243;n arterial y presi&#243;n venosa central son los principales marcadores de los efectos de la administraci&#243;n de fluidos en el relleno vascular&#44; estos est&#225;n influidos por otros factores y no tienen una relaci&#243;n lineal con el gasto card&#237;aco o la perfusi&#243;n tisular&#46; Por lo tanto&#44; los valores absolutos de estos par&#225;metros pueden no proporcionar una indicaci&#243;n fiable de la necesidad de administraci&#243;n intravenosa de fluidos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; Con la disponibilidad de t&#233;cnicas m&#237;nimamente invasivas para la medici&#243;n del volumen sist&#243;lico y el gasto card&#237;aco&#44; utilizando el Doppler transesof&#225;gico o el an&#225;lisis de contorno de pulso&#44; ha sido posible adaptar los requisitos de fluidos con mayor precisi&#243;n a las necesidades del paciente de forma individualizada&#46; Los ensayos cl&#237;nicos han demostrado que la fluidoterapia guiada por mediciones de los par&#225;metros din&#225;micos ofrece resultados cl&#237;nicos significativamente mejores que los asociados con la monitorizaci&#243;n tradicional<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8&#44;9</span></a>&#46; Es probable que el efecto beneficioso se relacione con la adaptaci&#243;n precoz de la administraci&#243;n de fluidos a los requisitos espec&#237;ficos del paciente en lugar de con la administraci&#243;n general de l&#237;quido en funci&#243;n de reglas fijas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0080"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46; Los par&#225;metros individuales utilizados para guiar la terapia son medidas de la funci&#243;n cardiovascular y var&#237;an seg&#250;n el sistema de monitorizaci&#243;n utilizado<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0100"><span class="elsevierStyleSup">8</span></a>&#46; En la pr&#225;ctica&#44; <span class="elsevierStyleItalic">goal directed fluid therapy</span> &#40;GDFT&#41; implica la administraci&#243;n repetida de peque&#241;os bolos de l&#237;quidos por v&#237;a intravenosa&#44; a menudo coloides&#44; hasta alcanzar un determinado objetivo o meseta&#46; Por lo general&#44; se administra una infusi&#243;n basal de cristaloides&#46; Varios ensayos aleatorizados y metaan&#225;lisis posteriores en diversos entornos quir&#250;rgicos muestran que el GDFT confiere beneficios cl&#237;nicos&#44; como la disminuci&#243;n de la morbilidad postoperatoria y de la duraci&#243;n de la hospitalizaci&#243;n comparado con la terapia de l&#237;quidos tradicional y liberal<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">9-11</span></a>&#46; Adem&#225;s&#44; las directrices recientes recomiendan utilizar otros par&#225;metros para controlar la macrocirculaci&#243;n y la microcirculaci&#243;n<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Sin embargo&#44; tal enfoque en pacientes quir&#250;rgicos de alto riesgo no se ha implementado de forma suficiente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">6&#44;12</span></a>&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con base en todo lo expuesto y como necesidad para comprender y evaluar la pr&#225;ctica habitual en nuestro entorno quir&#250;rgico actual&#44; la Secci&#243;n de Hemostasia&#44; Medicina Transfusional y Fluidoterapia de la SEDAR ha elaborado un proyecto conocido con el nombre de <span class="elsevierStyleItalic">Fluid Day&#46;</span></p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Fluid Day</span> es un proyecto realizado desde la SEDAR&#46; Su objetivo es valorar el manejo de la fluidoterapia por parte de los anestesi&#243;logos en pacientes adultos durante el periodo perioperatorio de cirug&#237;a programada y urgente&#46; Adem&#225;s&#44; se pretende evaluar el impacto de la administraci&#243;n de los distintos tipos de fluidos y hemoderivados&#44; la monitorizaci&#243;n utilizada para su manejo&#44; el uso de soporte vasoactivo y la implementaci&#243;n de protocolos de GDTF&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El proyecto <span class="elsevierStyleItalic">Fluid Day</span> nos proporcionar&#225; informaci&#243;n sobre la fluidoterapia peroperatoria en nuestro pa&#237;s&#44; c&#243;mo los anestesi&#243;logos administran los diferentes fluidos tanto en el periodo intraoperatorio como en el postoperatorio y permitir&#225; saber cu&#225;les son los factores que lo condicionan&#46; Fundamentalmente y de forma pr&#225;ctica&#44; nos gustar&#237;a contestar a las 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>premisas que marcan las llamadas &#171;4 D&#187;&#58;<ul class="elsevierStyleList" id="lis0005"><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0005"><span class="elsevierStyleLabel">1&#46;</span><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Droga</span>&#58; tipo de soluci&#243;n que infundir&#46; En este punto&#44; existe todav&#237;a un gran debate sobre cu&#225;l ser&#237;a la mejor soluci&#243;n seg&#250;n el escenario quir&#250;rgico y el tipo de paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0010"><span class="elsevierStyleLabel">2&#46;</span><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Dosis</span>&#58; volumen de soluci&#243;n que necesitamos infundir&#46; Esto depender&#225; del escenario cl&#237;nico y del paciente&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0015"><span class="elsevierStyleLabel">3&#46;</span><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Duraci&#243;n</span>&#58; periodo temporal en el que se va a infundir y c&#243;mo se va a hacer&#46;</p></li><li class="elsevierStyleListItem" id="lsti0020"><span class="elsevierStyleLabel">4&#46;</span><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Desconexi&#243;n o finalizaci&#243;n</span>&#58; momento adecuado para la suspensi&#243;n de la administraci&#243;n del fluido&#46;</p></li></ul></p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se trata de un estudio multic&#233;ntrico&#44; observacional&#44; prospectivo&#44; que se desarrollar&#225; de manera simult&#225;nea durante 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>d&#237;as alternos en todos los hospitales del territorio espa&#241;ol que hayan decidido participar&#46; En este estudio se recoger&#225; la fluidoterapia administrada por los anestesi&#243;logos a los pacientes que sean intervenidos en esas fechas y durante un periodo de seguimiento m&#225;ximo de 24&#160;h&#44; siempre que el paciente est&#233; a cargo del Servicio de Anestesiolog&#237;a&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hacer investigaci&#243;n en Espa&#241;a no es una tarea f&#225;cil&#46; Desgraciadamente&#44; los anestesi&#243;logos no tenemos una gran cultura de investigaci&#243;n porque nuestra dedicaci&#243;n ha sido&#44; sobre todo&#44; asistencial&#46; La demanda de anestesi&#243;logos en todos los centros y por todas las especialidades es creciente&#44; lo que hace que sea m&#225;s dif&#237;cil dedicar parte de nuestro tiempo a cualquier labor que no sea puramente asistencial&#46; La falta de tradici&#243;n y&#44; por ende&#44; de formaci&#243;n al respecto y la falta de tiempo son nuestros principales factores en contra&#44; pero a nuestro favor aparecen las nuevas tendencias y los anestesi&#243;logos con ganas de participar en proyectos cl&#237;nicos de dise&#241;o multic&#233;ntrico&#44; de contribuir a la evoluci&#243;n de la anestesiolog&#237;a&#58; todo ello lo hemos visto en la acogida de este proyecto&#46; M&#225;s de 100 hospitales se han adherido al proyecto y creemos que este es el camino&#44; que las sociedades cient&#237;ficas deben promover el avance de la ciencia y ayudar a crear cultura de investigaci&#243;n&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por todo ello&#44; pensamos que merece la pena el gran esfuerzo que supone llevar a cabo un proyecto de tal magnitud y animamos a todos los anestesi&#243;logos a seguir en esta l&#237;nea&#46;</p></span>"
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