Hipotermia no intencional en el paciente quirúrgico. ¿Viejos problemas y viejas soluciones o viejos problemas y nuevas soluciones?

Álvarez, J.; Argente, P.
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afectar&#237;an a la homeostasia de todos los &#243;rganos y sistemas&#44; y tambi&#233;n a la regulaci&#243;n de la temperatura corporal&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inter&#233;s por la temperatura en el paciente quir&#250;rgico comenz&#243; a finales del siglo XIX&#44; cuando <span class="elsevierStyleItalic">Harvey Cushing</span>&#44; estudiante de medicina&#44; junto con su compa&#241;ero de clase&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Ernest Amory Codman</span>&#44; propusieron el control intraoperatorio de varios par&#225;metros fisiol&#243;gicos&#44; entre los que se encontraba la medici&#243;n de la misma<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">4&#44;5</span></a>&#44; siendo los precursores de la moderna monitorizaci&#243;n anest&#233;sica&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En 1986&#44; <span class="elsevierStyleItalic">Eichhorn</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">6</span></a> publica sus est&#225;ndares de monitorizaci&#243;n&#44; que se convertir&#237;an posteriormente en los denominados &#8220;m&#237;nimos de monitorizaci&#243;n&#8221;&#46; Dichos est&#225;ndares cambiaron de forma radical y definitiva la seguridad del paciente anestesiado&#46; Como consecuencia fueron adoptados de forma casi inmediata por todas las Sociedades Mundiales de Anestesia&#44; la SEDAR entre ellas <a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0035"><span class="elsevierStyleSup">7&#44;8</span></a> y est&#225;n recogidos en su &#8220;Libro Blanco&#8221; cuya siguiente edici&#243;n esperamos presentar en un futuro pr&#243;ximo&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La temperatura&#44; es uno de los par&#225;metros incluido en estos est&#225;ndares de monitorizaci&#243;n&#44; y como tal aparece en todos los documentos relacionados con la seguridad del paciente<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0045"><span class="elsevierStyleSup">9&#44;10</span></a>&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No vamos a despreciar en absoluto los incrementos intraoperatorios de la temperatura&#44; de los que tenemos much&#237;sima bibliograf&#237;a&#44; fundamentalmente de los debidos a f&#225;rmacos&#44; la hipertermia maligna y la hipertermia o la hiperpirexia por neurol&#233;pticos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0055"><span class="elsevierStyleSup">11&#44;12</span></a>&#44; pero lo que realmente preocupa en el momento actual es la hipotermia accidental en el enfermo quir&#250;rgico&#44; una complicaci&#243;n frecuentemente olvidada con graves consecuencias para el paciente&#44; que pueden resumirse en&#58; las alteraciones de la coagulaci&#243;n&#44; el retraso en la cicatrizaci&#243;n&#44; el aumento de las infecciones de la herida&#44; las alteraciones farmacol&#243;gicas&#44; las alteraciones hemodin&#225;micas y el aumento del consumo del O2 entre otros<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0065"><span class="elsevierStyleSup">13&#8211;16</span></a>&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Como es de todos conocido&#44; tanto las t&#233;cnicas anest&#233;sicas como las quir&#250;rgicas favorecen la p&#233;rdida de calor&#44; el problema es por tanto dual&#46; Esta editorial no pretende profundizar en el tema&#44; pero de lo que estamos convencidos es de que&#58; la monitorizaci&#243;n&#44; la prevenci&#243;n y el tratamiento de la hipotermia no intencional&#44; ha de ser responsabilidad del anestesi&#243;logo<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0085"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La etiolog&#237;a y patogenia de esta complicaci&#243;n es bien conocida<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;24</span></a>&#46; Existe documentaci&#243;n abundante al respecto&#44; aunque su an&#225;lisis no procede en este texto&#44; fundamentalmente porque quedan perfectamente analizadas en la gu&#237;a que se publica en nuestra revista&#44; donde se revisa el tema en profundidad<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">25</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sin embargo y a pesar de las abrumadoras evidencias&#44; la monitorizaci&#243;n de la temperatura no es popular&#44; y su uso no se aproxima ni remotamente al de otros par&#225;metros como la pulsioximetr&#237;a o la capnograf&#237;a<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0135"><span class="elsevierStyleSup">26</span></a>&#44; lo cual hace que la hipotermia inadvertida sea frecuente en nuestros hospitales&#44; afectando directamente a los resultados perioperatorios fundamentalmente de la cirug&#237;a mayor <a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">28</span></a> Pero tambi&#233;n en la cirug&#237;a inicialmente menos grave&#44; entre la que incluimos la cirug&#237;a ambulatoria<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">29</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El objetivo de an&#225;lisis en esta editorial&#44; es muy simple&#58; &#191;Por qu&#233; no se monitoriza m&#225;s la temperatura&#63;&#44; o al menos &#191;Por qu&#233; no se monitoriza en todas las ocasiones en las que ser&#237;a &#250;til para el paciente y los resultados perioperatorios&#63;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Todas las opiniones respecto al tema que nos ocupa son razonables&#44; pero no pueden ni deben ser simples&#46; Simplificar es desvirtuar el problema&#44; y la realidad nunca es simple&#44; es poli&#233;drica&#46; Hay varias causas&#44; que en nuestra opini&#243;n deber&#237;an ser analizadas&#46; Pasamos a detallarlas a continuaci&#243;n&#58;</p><span id="sec0005" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0005">Las gu&#237;as actuales reconocen que la temperatura no necesita ser monitorizada en todas las situaciones&#46;</span><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">No se aconseja la monitorizaci&#243;n de la temperatura en procedimientos quir&#250;rgicos de poca duraci&#243;n y escasa invasividad&#44; evitando el uso rutinario de este sistema y facilita por tanto su omisi&#243;n en numerosas situaciones donde podr&#237;a ser &#250;til&#46; Podr&#237;amos hacernos la siguiente reflexi&#243;n&#58; <span class="elsevierStyleItalic">&#8220;No concebimos realizar un procedimiento sin el pulsiox&#237;metro&#44; pero asumimos realizar numerosos procedimientos sin monitorizaci&#243;n de la temperatura&#8221;</span>&#46;</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">El deterioro biol&#243;gico de la hipotermia moderada no es inmediato&#46;</span><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hemos visto&#44; que la hipotermia es una complicaci&#243;n potencialmente grave&#44; pero habitualmente sus efectos m&#225;s importantes no aparecen ni durante la cirug&#237;a ni en el postoperatorio inmediato&#46; Carece de la inmediatez de la hipoxia o de la hipotensi&#243;n&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sabemos que la hipotermia produce&#58; escalofr&#237;os&#44; aumenta la demanda y el consumo de ox&#237;geno&#44; altera la respuesta inmune&#44; provoca problemas de cicatrizaci&#243;n&#44; produce acidosis metab&#243;lica&#44; altera la recuperaci&#243;n de la conciencia tras anestesia general&#44; altera la vida media de los f&#225;rmacos anest&#233;sicos y multiplica por tres los trastornos de coagulaci&#243;n y las infecciones postoperatorias entre otros muchos efectos<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0090"><span class="elsevierStyleSup">18&#8211;21</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta carencia de inmediatez hace que algunos profesionales&#44; no asuman que es un problema de su competencia&#44; y ni monitorizan la temperatura&#44; ni adoptan sistem&#225;ticamente las medidas eficaces de prevenci&#243;n de la misma&#46;</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">La gran variabilidad de los sistemas y formas de prevenci&#243;n y tratamiento&#46;</span><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Las posibilidades de prevenci&#243;n y tratamiento de la hipotermia son m&#250;ltiples&#44; esta variabilidad hace que frecuentemente en nuestros servicios no se protocolicen&#46; De alguna forma&#44; el exceso de sistemas dificulta el uso de los m&#225;s simples y frecuentemente m&#225;s eficaces<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">22&#8211;29</span></a>&#46;</p></span><span id="sec0020" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0020">La mala gesti&#243;n de los recursos&#46;</span><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La hipotermia es una complicaci&#243;n&#44; que como todas las complicaciones aumenta el coste de los procedimientos de forma significativa&#46; La prevenci&#243;n de la misma&#44; es sin duda coste efectiva&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hay autores&#44; que argumentan que el mantenimiento de la normotermia&#44; es dif&#237;cil y costoso en general<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">30&#44;31</span></a>&#44; pero numerosos dispositivos han demostrado su eficacia y su precio es asumible&#46; Estos dispositivos son sencillos&#44; y el entrenamiento del personal es m&#237;nimo&#46;</p></span><span id="sec0025" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0025">La formaci&#243;n y la investigaci&#243;n en este tema&#44; tienen una alta dependencia de la financiaci&#243;n de la industria&#46;</span><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nadie se le escapa el important&#237;simo papel que la industria tiene en la investigaci&#243;n y formaci&#243;n del personal sanitario&#46; Estas acciones son perfectamente &#233;ticas&#44; siempre que se declare el conflicto de intereses de los profesionales&#44; e imprescindibles para garantizar la calidad del sistema&#44; pero necesitan ser complementadas por los profesionales m&#225;s implicados con la calidad y la seguridad y desde luego amparadas por las Sociedades Cient&#237;ficas&#46; Esta complementaci&#243;n no ha sido siempre la adecuada y desgraciadamente la temperatura sigue siendo la &#8220;hermana pobre&#8221; de la monitorizaci&#243;n de nuestros hospitales&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Esta <span class="elsevierStyleItalic">Gu&#237;a de pr&#225;ctica cl&#237;nica de hipotermia perioperatoria no intencional</span>&#44; ayuda a clarificar el problema&#44; analizando y proponiendo soluciones posibles a un problema real y preocupante&#46;</p></span><span id="sec0030" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0030">Conflicto de intereses</span><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Los autores declaran no tener ning&#250;n conflicto de intereses&#46;</p></span></span>"
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