La electroencefalografía en anestesia, abriendo las mentes al futuro

Sepúlveda, P.O.; Naranjo, M.
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demostraron que el concepto de concentraci&#243;n alveolar m&#237;nima radicaba solo a nivel espinal&#44; al demostrar que la respuesta de movimiento al est&#237;mulo aun en ratas descerebradas no cambiaba el valor de la concentraci&#243;n alveolar m&#237;nima<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0105"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>&#46;</p><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Se hace evidente que la respuesta de movimiento &#40;motor y hemodin&#225;mico&#41; responde a un control subcortical mayoritariamente&#46; En cambio&#44; la desaparici&#243;n de la consciencia es m&#225;s un fen&#243;meno de circuitos corticales y talamocorticales&#46;</p><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Pero esta conceptualizaci&#243;n ha tardado tiempo en trasladarse a la pr&#225;ctica cl&#237;nica&#46; El mismo concepto cl&#237;nico de profundidad anest&#233;sica ha sido motivo de confusi&#243;n&#46; Muchas veces usado como un fen&#243;meno &#250;nico&#44; ha costado que el cl&#237;nico diferencie los componentes corticales de los subcorticales&#46;</p><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La falta de entendimiento de los diferentes circuitos cerebrales que producen la consciencia o los que afectan los circuitos nociceptivos ha hecho dif&#237;cil su comprensi&#243;n&#46; Fue necesario combinar conceptos de neurofisiolog&#237;a&#44; neuroanatom&#237;a y neurofarmacolog&#237;a para poder avanzar en la comprensi&#243;n de lo que observamos como fen&#243;menos electrofisiol&#243;gicos en el EEG&#46;</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Un ejemplo evidente de la falta de comprensi&#243;n de este concepto fue el uso de la anestesia inhalada exclusiva&#44; donde la prioridad del concepto cl&#237;nico de inmovilidad llevaba a anestesias con unos niveles de gran depresi&#243;n de la actividad cortical&#46;</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La confusi&#243;n en la definici&#243;n cl&#237;nica de p&#233;rdida de la consciencia o p&#233;rdida de respuesta generan hasta el d&#237;a de hoy acciones cl&#237;nicas erradas&#44; como corregir la respuesta hemodin&#225;mica cambiando las concentraciones del f&#225;rmaco hipn&#243;tico&#46;</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sanders et al&#46; definieron la consciencia como una experiencia perceptual subjetiva&#44; diferenci&#225;ndola de los conceptos de conectividad al medio y capacidad de respuesta a est&#237;mulos&#46; La p&#233;rdida de conectividad es usada en este caso como ca&#237;da de la alimentaci&#243;n cortical dada por los sentidos o informaci&#243;n end&#243;gena&#44; y ser&#237;a un fen&#243;meno subcortical dado por el denominado &#171;cierre de puertas tal&#225;micas u otros n&#250;cleos troncales&#187;&#44; que representan un bloqueo del paso de aferencias hacia el c&#243;rtex&#44; generando un semiestado antinociceptivo&#46; La p&#233;rdida de la capacidad de respuesta es la no respuesta al est&#237;mulo&#44; fen&#243;meno que puede darse aun manteniendo ciertos niveles de consciencia&#44; como sucede con el uso exclusivo de altas dosis de opioide<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0110"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>&#46;</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Sebel et al&#46;&#44; en un elegante estudio multic&#233;ntrico&#44; mostraron claramente como la respuesta del &#237;ndice biespectral &#40;BIS&#41; diferencia el uso de f&#225;rmacos subcorticales de los corticales&#44; impactando en la depresi&#243;n del &#237;ndice con estos &#250;ltimos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0115"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>&#46;</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La p&#233;rdida de la capacidad de respuesta no se traduce en inconsciencia&#46; Esto lo demostraron Radek et al&#46; recientemente al concluir que los despertares expl&#237;citos durante perfusiones TCI constantes de propofol o dexmedetomidina&#44; tituladas al umbral de p&#233;rdida de capacidad de respuesta&#44; tienden a reportar experiencias que se indujeron a los pacientes en el periodo de falta de respuesta previa a la inconsciencia<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0120"><span class="elsevierStyleSup">4</span></a>&#46;</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Por otro lado&#44; desde el punto de vista farmacol&#243;gico&#44; los modelos que relacionan efecto con concentraciones plasm&#225;ticas han sido &#250;tiles para guiar la titulaci&#243;n&#44; pero solo parcialmente&#46; La mayor&#237;a de los modelos fueron construidos en estados de mezcla inestables con bolos o perfusiones r&#225;pidas&#44; y proponen que el desfase plasma-efecto simplemente se pod&#237;a asumir en equilibrio usando un artilugio matem&#225;tico que colapsaba ese desfase &#40;colapso de la hist&#233;resis&#41;&#46; Esto hizo que los modelos &#171;sitio efecto&#187; resultaran sobrepredichos y los anestesi&#243;logos que usan esas referencias tiendan a sobredosificar&#46;</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Desde la aparici&#243;n del EEG en 1937<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0125"><span class="elsevierStyleSup">5</span></a> se intent&#243; buscar marcadores de inconsciencia que permitieran conducir el estado anest&#233;sico&#44; pero la incapacidad de hacer an&#225;lisis en l&#237;nea y la limitada capacidad inform&#225;tica de la &#233;poca forzaron a buscar soluciones simplificadoras&#46; Se agreg&#243; a esto que los anestesi&#243;logos no estaban entrenados en leer el EEG como lo hac&#237;an con el ECG&#46;</p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En los estudios de EEG se vio precozmente que&#44; aparte del enlentecimiento de la actividad cortical global&#44; hab&#237;a una llamativa anteriorizaci&#243;n de la actividad alfa &#40;7-12<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz&#41;<a class="elsevierStyleCrossRefs" href="#bib0130"><span class="elsevierStyleSup">6&#8211;8</span></a>&#46; Esto fue usado en el algoritmo del BIS<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0145"><span class="elsevierStyleSup">9</span></a>&#44; dando una soluci&#243;n simple para el anestesi&#243;logo y enfocado a la disminuci&#243;n del riesgo de despertar &#40;recuerdo expl&#237;cito&#41; intraoperatorio&#46; Los &#237;ndices que se crean entonces son procesamientos simplificados de la actividad frontal&#44; que relacionan an&#225;lisis de frecuencias &#40;alfa&#44; beta o ratios de burst suppression&#44; etc&#46;&#41; con estados cl&#237;nicos y&#47;o concentraciones de f&#225;rmacos&#44; usando diferentes t&#233;cnicas de aproximaci&#243;n &#40;por ejemplo&#44; l&#243;gica difusa&#41;&#46; Estos &#237;ndices resultan&#44; por lo tanto&#44; de unas estad&#237;sticas complejas&#44; asumiendo que todos los anest&#233;sicos generan la misma condici&#243;n conductual electroencefalogr&#225;fica y donde la edad tampoco es incluida como covariable&#46; Tienen&#44; adem&#225;s&#44; retrasos de procesamiento y reactividad diferente al ir induciendo que al ir emergiendo de la anestesia&#46;</p><p id="par0070" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Hoy sabemos que la edad s&#237; impacta en la actividad el&#233;ctrica observada en el EEG<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0150"><span class="elsevierStyleSup">10</span></a> y en su repuesta a la anestesia&#44; y que cada anest&#233;sico tiene su firma particular en el espectro electroencefalogr&#225;fico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0155"><span class="elsevierStyleSup">11</span></a>&#46; Lamentablemente&#44; el objetivo de disminuir la frecuencia de despertar expl&#237;cito intraoperatorio no se cumpli&#243;&#46; Solo se focaliz&#243; en poblaciones de alto riesgo&#44; donde los modelos farmacol&#243;gicos predictivos son a&#250;n m&#225;s pobres en datos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0160"><span class="elsevierStyleSup">12</span></a>&#46;</p><p id="par0075" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En la b&#250;squeda de mecanismos m&#225;s representativos del fen&#243;meno inform&#225;tico de la inconsciencia se desarroll&#243; un monitor con base en potenciales evocados auditivos&#46; Schraag et al&#46; mostraron que los potenciales evocados auditivos eran unos predictores algo mejores que el BIS del estado inconsciente&#44; definido el&#233;ctricamente como la aparici&#243;n de 2 ondas &#40;P1y N2&#41; en los potenciales evocados de latencia mediana&#44; y reflejando el enlentecimiento de la actividad desde el cuerpo geniculado y la corteza auditiva primaria&#46; Este enlentecimiento representa parcialmente la ca&#237;da de la alimentaci&#243;n &#40;arousal&#41; que requiere la consciencia para emerger&#44; pero los potenciales tard&#237;os corticocorticales ya estaban ampliamente disminuidos&#44; creando un &#171;exceso&#187; sobre ese territorio y la posterior capacidad de reconexi&#243;n de los procesos cognitivos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0165"><span class="elsevierStyleSup">13</span></a>&#46;</p><p id="par0080" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Este monitor tuvo poco &#233;xito porque era una se&#241;al tipo &#171;todo o nada&#187; respecto a la inconsciencia&#44; y no se observaba linealidad con las concentraciones plasm&#225;ticas como se demandaba para la pr&#225;ctica de la sedaci&#243;n&#46; Adem&#225;s&#44; su se&#241;al era extra&#237;da de la actividad subcortical y&#44; por ello&#44; lejana a la evaluaci&#243;n corticocortical&#44; necesaria para identificar el fen&#243;meno de inconsciencia en fases m&#225;s precoces&#46;</p><p id="par0085" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El art&#237;culo de Ferreira et al&#46; que aparece en este n&#250;mero de <span class="elsevierStyleSmallCaps">Revista Espa&#241;ola de Anestesiolog&#237;a y Reanimaci&#243;n</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0170"><span class="elsevierStyleSup">14</span></a> es un intento de sistematizar los valores de los EEG indexados asociados con la inconsciencia cl&#237;nica para anestesia&#46;</p><p id="par0090" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Refleja precisamente que un &#237;ndice que simplifica la actividad cortical&#44; asociado a la inmensa variabilidad de cada monitor&#44; no es capaz de describir plenamente el fen&#243;meno del estado anest&#233;sico requerido&#46; Un ejercicio sencillo es observar solo el &#237;ndice y tratar de predecir el momento de la p&#233;rdida de la consciencia cl&#237;nica&#46; En la gran mayor&#237;a de los casos esto no es posible&#46;</p><p id="par0095" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Una causa del bajo impacto predictivo y la gran variabilidad observada en la respuesta de estos monitores puede provenir de asumir paradigmas no probados&#44; como&#44; por ejemplo&#44; una supuesta linealidad del efecto con las concentraciones plasm&#225;ticas&#46; Hoy existen datos indicativos de que bajo el manto de la inconsciencia podr&#237;amos encontrar m&#250;ltiples estados din&#225;micos &#40;conductuales&#41; que no necesariamente se comportan con linealidad en amplios rangos de concentraciones de f&#225;rmacos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0175"><span class="elsevierStyleSup">15</span></a>&#46;</p><p id="par0100" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Con respecto a los marcadores potenciales para el desarrollo futuro&#44; se presentan estudios como el de Jordan et al&#46;&#44; que describe que la inconsciencia producida por propofol est&#225; asociada a una reducci&#243;n de la direccionalidad de la conectividad anteroposterior frontoparietolateral&#44; involucrando tambi&#233;n la regi&#243;n de la &#237;nsula&#46; Usando una t&#233;cnica de EEG de alta densidad y resonancia magn&#233;tica llamada &#171;symbolic transfer entropy&#187;&#44; basada en la teor&#237;a de la informaci&#243;n&#44; muestra que esta ca&#237;da del flujo el&#233;ctrico es un fen&#243;meno de p&#233;rdida de &#171;feedback&#187; particularmente importante para generar la consciencia humana&#46; Lo llamativo es que esto ser&#237;a un fen&#243;meno com&#250;n en anestesias gaba&#233;rgicas o basadas en ketamina<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0180"><span class="elsevierStyleSup">16</span></a>&#46; Recientemente&#44; en estudios de laboratorio han aparecido otros marcadores de inconsciencia m&#225;s espec&#237;ficos para propofol&#44; como una banda alfa en peak max<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0185"><span class="elsevierStyleSup">17</span></a>&#46;</p><p id="par0105" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Otros desaf&#237;os para los futuros monitores cerebrales es que puedan reflejar estados neurofisiol&#243;gicos donde no exista duda de que el paciente es incapaz de generar consciencia&#46; Algo de eso lo vemos hoy en los monitores que permiten ver un espectrograma mon&#243;tono con bandas alfas y deltas para f&#225;rmacos gaba&#233;rgicos&#44; asociado a frecuencias espectrales SEF95 bajo 15<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>Hz en adultos sanos&#44; y algo mayores en ni&#241;os peque&#241;os o m&#225;s comprimidas en ancianos&#46;</p><p id="par0110" class="elsevierStylePara elsevierViewall">De igual forma&#44; deber&#225;n tambi&#233;n identificar precozmente el exceso de f&#225;rmaco&#44; antes de la aparici&#243;n de una ratio de supresi&#243;n y salvas&#46; El fen&#243;meno de supresi&#243;n y salvas es particularmente desafiante por su complejidad&#44; porque no depender&#237;a exclusivamente del exceso de f&#225;rmaco<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0190"><span class="elsevierStyleSup">18</span></a>&#46;</p><p id="par0115" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A nuestro entender&#44; el desaf&#237;o mayor es el control del exceso de la anestesia&#44; que si bien mal definido&#44; existir&#237;an estimaciones cl&#237;nicas que rondan el 40&#37; incluso en grupos que usan el BIS regularmente<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0195"><span class="elsevierStyleSup">19</span></a>&#46; La marea creciente de pacientes ancianos que el anestesi&#243;logo enfrenta diariamente&#44; con cerebros particularmente fr&#225;giles&#44; requerir&#225; conocer mejor la din&#225;mica cerebral espec&#237;fica durante una anestesia&#44; para permitir la reconexi&#243;n fisiol&#243;gica y con esto recuperar la conectividad del estado de consciencia y reducir as&#237; las tasas de delirium posquir&#250;rgico y otras potenciales alteraciones cognitivas cr&#243;nicas&#46; Para diagnosticar cerebros fr&#225;giles se ha propuesto recientemente la rapidez en la instalaci&#243;n de una saturaci&#243;n de ondas lentas<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0200"><span class="elsevierStyleSup">20</span></a>&#46;</p><p id="par0120" class="elsevierStylePara elsevierViewall">Especulando que la supuesta linealidad entre concentraciones plasm&#225;ticas y efecto depresivo de la anestesia no ser&#237;a tal&#44; la complejidad de fen&#243;menos no fisiol&#243;gicos como supresi&#243;n y salvas muestra que la tarea para identificar la condici&#243;n adecuada de inconsciencia anest&#233;sica es a&#250;n muy desafiante&#46;</p></span>"
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