La osteotomía sagital bilateral de mandíbula es probablemente la más utilizada en el tratamiento de las anomalías dentofaciales. La alineación pasiva de los fragmentos mandibulares es clave para asentar el cóndilo en la fosa glenoidea obteniendo estabilidad oclusal y evitando futuros problemas articulares.
Sin embargo, en determinadas situaciones clínicas como las asimetrías faciales o planos oclusales canteados los fragmentos mandibulares, tras la fijación intermaxilar, pueden separarse (brecha interfragmentaria) de una manera importante impidiendo su adaptación pasiva.
Existen distintas formas de solventar estos espacios interfragmentarios. En los pequeños, normalmente bastaría con eliminar los primeros puntos de contacto óseo. En contrapartida, en los grandes, la ostectomía de la porción más anterior del fragmento proximal o la osteotomía en el fragmento distal descrita por Ellis1 pueden solucionar el problema.
Técnica quirúrgicaSe separa el fragmento proximal lateralmente y se localiza el canal del nervio alveolar inferior o, en su defecto, el paquete vásculo-nervioso. Mediante una fresa o sierra se realizan dos osteotomías distales al último molar. La primera será por encima del canal nervioso y la segunda por debajo. Solamente se debe completar la osteotomía hasta la parte lingual en la basal mandibular. En el resto del fragmento distal se deja un remanente óseo mínimo medial (con integridad de los tejidos blandos) y el hueso correspondiente a la altura del paquete vásculo-nervioso. Posteriormente, con un escoplo se aplica una fuerza en dirección lingual creando una fractura en tallo verde consiguiendo una alineación pasiva de los fragmentos que son fijados mediante miniplacas1.
Caso clínicoEn el caso de la paciente descrita anteriormente, la línea media mandibular estaba desviada a la derecha. Mediante las osteotomías sagitales bilaterales de mandíbula y la fijación intermaxilar, el fragmento distal derecho se desplazó a la izquierda produciendo un contacto posterior anómalo que justificaba el gran espacio existente (fig. 1).
Mediante la osteotomía distal de Ellis se pudo alinear los dos fragmentos (fig. 2). En el lado contralateral (izquierdo), no hubo necesidad de realizar la misma maniobra puesto que aquí la adaptación pasiva era más favorable.
La osteotomía derecha fue fijada con una miniplaca de 2.0 y con un tornillo bicortical (fig. 3) mientras que en la izquierda se utilizó un miniplaca. El tornillo bicortical se colocó para conseguir una mayor estabilidad en la fijación interna mandibular. Se evitó colocarlo en la parte más distal a la fractura en tallo verde para no comprometer, aún más, la vascularización de dicho fragmento.
La oclusión, 18 meses después de la cirugía, continúa siendo estable (fig. 4). La enfermedad periodontal, sin embargo, ha evolucionado.
Discusión
Son múltiples las osteotomías mandibulares descritas para el tratamiento de las anomalías dentofaciales2. La más popular y extendida continúa siendo la osteotomía sagital de rama3 descrita por Obwegeser y ampliada posteriormente por Dal Pont4.
Uno de los objetivos al realizar este tipo de osteotomías es un correcto reposicionamiento del cóndilo en la fosa glenoidea. Para ello, los fragmentos proximal y distal de la osteotomía deben alinearse de forma pasiva y el reposicionamiento condilar ser lo más atraumático posible evitando recidivas de maloclusión, patología de ATM o reabsorciones condilares5.
Los fragmentos mandibulares no siempre coinciden pasivamente por contactos anómalos entre ellos. Existen determinadas situaciones donde este hecho se puede constatar. Cuando hay una desviación de la línea media mandibular, puede abrirse un espacio interfragmentario anterior en un lado y posterior en el contralateral. Si se corrige una desnivelación del plano oclusal el espacio será superior o inferior dependiendo del lado compensado1. Si una vez realizadas las osteotomías y, asegurada la oclusión con la fijación intermaxilar, el cirujano se encuentra con estas brechas, debe decidir si mantenerlo o eliminarlo. Si el defecto es grande y se mantiene se expone a un resultado poco estético por el bultoma que le produciría el fragmento proximal en la mejilla. Si decide eliminarlo, la eliminación de interferencias en el primer punto de contacto óseo (espacio pequeño) o la ostectomía de la parte más anterior del fragmento proximal u osteotomía retromolar del fragmento distal (espacio grande) son buenas opciones. Con la ostectomía del fragmento proximal te expones a un pequeño defecto estético por persistir una pequeña lateroproyección de dicho fragmento. En cualquier caso, nunca debe forzarse el fragmento proximal contra el distal por la posibilidad de un reposicionamiento condilar inadecuado1.
Las ventajas de la osteotomía y posterior fractura en tallo verde del fragmento distal mandibular son: permitir un buen contacto óseo entre fragmentos debido a la eliminación de interferencias y un correcto asentamiento del cóndilo en la fosa glenoidea. Sin embargo, todo ello a expensas de un mayor traumatismo del nervio alveolar inferior y una posible fractura patológica distal si la técnica es incorrecta.
La fijación interna mandibular en cirugía ortognática ha sido ampliamente debatida6,7. En la osteotomía distal retromolar la osteosíntesis se realiza con miniplacas pudiendo asociar un tornillo bicortical. Ellis et al8 utilizan una miniplaca de mayores dimensiones que les otorgue más estabilidad y evite movimientos de rotación en los fragmentos mandibulares.
ConclusionesLas brechas interfragmentarias de gran tamaño, secundarias a las osteotomías mandibulares en cirugía ortognática, deben ser solucionadas por motivos funcionales (buena posición del cóndilo en la fosa glenoidea) y estéticos (proyección paramandibular del fragmento proximal).
Mediante la osteotomía en el fragmento distal y posterior fractura en tallo verde se consigue resolver la presencia de espacios interfragmentarios grandes.
La fijación interna debe realizarse con miniplacas asociando o no tornillos bicorticales.
FinanciaciónNinguna.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
