La infección periprotésica articular (IPA) es una causa mayor de morbilidad y mortalidad en los pacientes sometidos a artroplastia articular total (AAT). En paralelo, la carga económica de esta enfermedad se prevé que alcance la cifra de 1,85 billones de dólares en 20301-3. Además, dado que el volumen anual de procedimientos de AAT primaria y de revisión se sigue incrementado, también se prevé que aumente la carga de la infección subsiguiente3,4. Actualmente, las principales opciones de tratamiento quirúrgico para las IPA incluyen desbridamiento, administración de antibióticos y retención del implante, artroplastia de intercambio en un tiempo, y artroplastia de intercambio en dos tiempos5-7. Aunque ha existido interés renovado por la artroplastia de intercambio en un tiempo, la artroplastia de intercambio en dos tiempos sigue siendo la opción terapéutica de preferencia para los pacientes con IPA crónica, al menos en Norteamérica8-10.
La primera fase del intercambio en dos etapas para el manejo de la IPA crónica implica la extracción de la prótesis infectada, la eliminación de todo material extraño, como el cemento óseo, seguida del desbridamiento químico y mecánico de los tejidos necróticos inviables, e inserción de un espaciador de cemento impregnado en antibiótico. Tras este procedimiento, se administra terapia antimicrobiana personalizada durante cerca de seis semanas. El objetivo de esta primera fase es reducir la biocarga y extraer la prótesis infectada. El motivo del intervalo que separa la primera y la segunda etapas es permitir la administración de fármacos antimicrobianos locales y sistémicos para reducir dicha biocarga. La segunda etapa, el reimplante en sí, se realiza cuando se considera que la infección está controlada.
Hasta la fecha, no existe protocolo concreto para el momento óptimo del reimplante11. El objetivo de este artículo es aportar una visión general sobre la utilidad pronóstica de los parámetros que pueden servir de guía al momento óptimo del reimplante.
Recomendaciones históricas sobre el momento del reimplanteLa artroplastia de intercambio en dos tiempos adquirió relevancia por primera vez en los años noventa, tras las descripciones realizadas por Nelson12 e Insall et al.13. Nelson describió un pequeño número de casos de IPA tratados con incisión y drenaje, intercambio en un tiempo, e intercambio en dos tiempos. De manera importante, solo los pacientes sometidos a artroplastias de intercambio en dos tiempos experimentaron una erradicación exitosa de la infección. De igual modo, Insall et al. describieron también una pequeña serie de pacientes con IPA de rodilla manejada con artroplastia de intercambio en dos tiempos, y reportaron una tasa de éxito del 100%13. Sin embargo, no se describió el método por el que se estableció la duración del intervalo, ni ningún método recomendado para decidir el momento óptimo del reimplante13. A lo largo de las décadas siguientes se publicaron diversas series, centradas en comparar los resultados de la artroplastia de intercambio en dos tiempos con los de un tiempo. Un estudio de 1995 realizado por Garvin y Hanssen14 revisó la literatura existente y encontró que los pacientes sometidos al procedimiento de intercambio en dos tiempos tenían tasas de éxito del 82%, en comparación con el 58% de los pacientes sometidos a artroplastia de intercambio en un tiempo. Sin embargo, los informes previos no pudieron establecer un marco temporal óptimo para el reimplante. En un estudio realizado por McDonald et al., los autores encontraron que el intervalo >1año entre la extirpación y el reimplante estuvo asociado a mejores resultados terapéuticos15. Por contra, Colyer y Capello16 reflejaron que un intervalo más breve entre la resección y el reimplante (1mes) sería más adecuado para los pacientes mayores. La decisión de introducir un periodo de descanso antibiótico se describió por vez primera en un artículo de Insall, como medida de protección frente a la infección, que paradójicamente ha sido suprimida en lugar de erradicada. Esto, junto con otras medidas tales como marcadores serológicos en serie, aspirados preoperatorios y muestras intraoperatorias, fue considerado de utilidad a la hora de determinar el momento del reimplante. A partir de estos informes previos emergió el protocolo de revisión en dos tiempos más común, que implicó un intervalo de seis semanas tras la primera etapa, seguido con frecuencia por un periodo de descanso antibiótico de dos semanas, y a continuación el subsiguiente reimplante, en ausencia de signos clínicos aparentes y recidivantes de infección17.
Marcadores serológicosLa eficacia de los marcadores serológicos para orientar al momento óptimo del reimplante ha sido ampliamente estudiada. La metodología para muchos estudios que investigan los marcadores serológicos ha consistido en revisiones retrospectivas de pacientes sometidos a intercambio en dos tiempos con identificación de aquellos que no realizaron una comparación con los pacientes en los que se controló exitosamente la infección.
PCR y ESR son marcadores serológicos establecidos, utilizados para el diagnóstico de la IPA18. Como tales, han constituido el foco de muchos estudios que han investigado su capacidad de guiar al momento óptimo del reimplante. A nuestro saber, no se ha establecido un nivel de corte para ESR o PCR que indicara infección persistente19-28. Aunque los informes previos sobre los resultados del intercambio en dos tiempos recomendaron la vuelta a los niveles normales de PCR y ESR antes de iniciar la segunda fase, de cara a limitar la posibilidad de infección residual, han existido pocos o nulos datos que respalden la implementación de esta práctica17,20,29. En un estudio se encontró que PCR y ESR tenían poca o nula utilidad a la hora de predecir el fracaso tras el reimplante con una ABC reportada de 0,545 y 0,503, respectivamente19. Los demás estudios han encontrado resultados similares, con unas ABC para PCR y ESR de entre 0,39-0,63 y 0,47-0,76, respectivamente20,21,23,27,28. Además, una revisión sistemática encontró una sensibilidad combinada del 53% y una especificidad del 72% para la PCR. Para la ESR, se han reportado una sensibilidad combinada del 56% y una especificidad del 60%26.
La falta de establecimiento de un valor de corte ideal para PCR y ESR ha llevado a algunos a creer que el uso de las tendencias de PCR y ESR, en lugar del valor de corte, puede ser más adecuado para determinar el control de la infección. Desafortunadamente, diversos estudios de la literatura han fracasado en la identificación de una correlación entre el cambio en términos de porcentaje de los niveles de PCR y ESR y el control de la infección previo al reimplante19,24,27,30,31. Sin embargo, un estudio reciente observó que los niveles consistentemente elevados de PCR (>10mg/l) estaban asociados a unas tasas más altas de fracaso posterior32. Además, los pacientes con PCR persistentemente elevada fueron a menudo objeto de tratamiento antimicrobiano prolongado y demora del reimplante, experimentando también altas tasas de fracaso posterior33.
Un estudio previo realizado por Shahi et al.34 respaldó el uso del dímero D plasmático para predecir el fracaso del reimplante. Ellos encontraron que, en un grupo de 245 pacientes, un umbral de dímeroD superior a 850ng/ml tenía una sensibilidad del 89% y una especificidad del 93 para el diagnóstico de la IPA, pudiendo predecir también la presencia de infección en el momento del reimplante. De manera interesante, hubo cinco pacientes en dicha cohorte con un valor elevado de dímeroD y normal de ESR y PCR, teniendo dos de ellos cultivos positivos tomados durante el reimplante. Por contra, un estudio realizado por Xu et al.35 encontró que un umbral de 820ng/ml aportaba una sensibilidad del 83,3%, aunque una especificidad menor del 41%, con una ABC de 0,565. Un valor más alto de dímeroD plasmático de 3.070ng/ml demostró una sensibilidad del 90% y un valor predictivo negativo del 94%, aunque una baja especificidad del 47% y un valor predictivo positivo de solo el 33%36. Los estudios posteriores que han intentado correlacionar las tendencias del dímeroD y el momento óptimo del reimplante han revelado falta de consenso. En ciertos casos, los niveles del dímeroD permanecerían iguales o se incrementarían paradójicamente entre la primera etapa y la segunda37-39, mientras que otros casos de la misma cohorte habrían reflejado niveles descendentes de dímeroD39. Sobre la base de la evidencia actual, parece que un nivel elevado de dímeroD en el momento del reimplante es sugerente de infección persistente y, sin embargo, un nivel normal de dímeroD no excluye la posibilidad de una infección latente.
Debido a la ausencia de un marcador alternativo, también se ha investigado la utilidad pronóstica del fibrinógeno sérico en el contexto del reimplante35,40. Un estudio observó que, a diferencia del dímeroD, de la PCR y de la ESR, los niveles de fibrinógeno descendieron significativamente en el intervalo entre la primera etapa y la segunda40. Además de esto, Xu et al.35 encontraron que un valor de corte de fibrinógeno plasmático de 3,61g/l reflejó una ABC de 0,773, una sensibilidad del 87,5% y una especificidad del 62,8% para predecir el fracaso tras el reimplante. Además, Shao et al.41 reportaron que un umbral similar de 365mg/dl reflejó una ABC de 0,831, una sensibilidad del 72,7% y una especificidad del 83,2%. Sin embargo, el último estudio se limitó a un tamaño muestral pequeño (119 pacientes), en el que el tratamiento fracasó únicamente en 11 pacientes. Por contra, otro estudio encontró que los niveles de fibrinógeno fueron similares comparando a los pacientes en los que fracasó el tratamiento y aquellos con tratamiento exitoso, con poca o nula utilidad pronóstica en cuanto a determinación del fracaso tras el reimplante con una ABC de 0,58630. En conclusión, se requieren estudios prospectivos de mayor tamaño para determinar el papel del fibrinógeno en este contexto.
La interleucina-6 (IL-6) es una citocina que impulsa la producción de reactivos de fase aguda, incluyendo PCR, mediante la estimulación de las células inflamatorias. Diversos estudios han tratado de determinar si los niveles séricos de IL-6 podrían ayudar a establecer el momento del reimplante. En la mayoría de los estudios se encontró que los niveles séricos de IL-6 eran comparables en los grupos de fracaso y éxito del tratamiento30,42-44. Aunque múltiples estudios encontraron que los niveles séricos de IL-6 descendían considerablemente en el intervalo entre la resección y el reimplante, la IL-6Δ sérica no fue capaz de predecir los resultados terapéuticos en este conexto30. Por tanto, sobre la base de los datos disponibles, no puede confiarse en el nivel sérico de IL-6 para determinar el momento del reimplante.
La aspiración articular previa al reimplante ha demostrado tener cierto valor pronóstico para predecir el fracaso tras el reimplante, lo cual fue respaldado por el International Consensus Meeting (ICM) más reciente sobre infecciones musculoesqueléticas11. Se han evaluado una serie de técnicas analíticas que incluyen cultivos, recuento leucocitario, porcentaje de polimorfos, alfa defensinas y esterasas leucocitarias.
Los estudios sobre cultivos de aspiración preoperatoria han reportado consistentemente una baja sensibilidad para identificar la persistencia de la infección, con sensibilidades que oscilan entre el 0 y el 47%45-50. Mont et al.51 sostuvieron un 100% del control de la infección tras el cambio de un espaciador en los tres pacientes con cultivos positivos previos al reimplante. Sin embargo, otros informes sobre los resultados del cambio del espaciador han sido bastante menos favorables, con tasas elevadas de fracaso52,53. Mientras un cultivo positivo durante el reimplante es altamente predictivo de fracaso posterior, la baja sensibilidad del cultivo significa que en una alta proporción de infecciones persistentes el cultivo puede ser negativo.
El recuento leucocitario y el porcentaje de células polimorfonucleares (PMN) son métricas que han sido investigadas tanto para el diagnóstico de IPA como para el momento óptimo del reimplante. Sin embargo, la literatura sigue disputando la utilidad de estos marcadores a la hora de diagnosticar la infección persistente y guiar el momento del reimplante. Para el recuento leucocitario, algunos estudios sostienen sensibilidades moderadamente altas que fluctúan entre el 53 y el 82%20,50,54-56, mientras que otros estudios han reportado sensibilidades significativamente menores que oscilan entre el 10 y el 31,3%23,47,48,57. Se reporta una especificidad para el recuento leucocitario elevado de entre el 60 y el 96,9%20,23,47,50,54-57, y solo un estudio reportó una especificidad baja del 39,1%48. Dichos estudios sugieren que el recuento leucocitario elevado podría ser indicativo de infección persistente. Los umbrales calculados para un recuento leucocitario elevado, que sugeriría infección persistente, varían en los diferentes estudios, oscilando entre 640 y 3.528células/μl (tabla 1)20,23,47,50,54-57. Las sensibilidades mejoran generalmente cuando el umbral desciende a 1.000células/mm3, en comparación con los umbrales fijados por el ICM en 2018, de 3.000células/mm358.
Umbrales del recuento leucocitario reportado a partir del aspirado articular e indicativos de infección persistente tras la primera etapa de la revisión
| Autor | Umbral leucocitario (células/μl) | Sensibilidad (%) | Especificidad (%) |
|---|---|---|---|
| Shukla 2010 | 3.528 | 78 | 96 |
| Boelch 2018 | 2.000 | 25 | 96,9 |
| Newman 2017 | 1.166 | 76 | 78 |
| Zmistowski 2017 | 640 | 54,5 | 60 |
| Dwyer 2018 | 60.000 | 53 | 80 |
| Ascione 2021 | 934 | 82 | 83 |
| Pannu 2022 | 2.733 | 21 | 95 |
Los hallazgos en la literatura para el porcentaje de los PMN son similares a los del recuento leucocitario, sosteniendo algunos estudios unas sensibilidades moderadamente altas que fluctúan del 63 al 88%25,27,56,57, mientras que otros reportan sensibilidades menores59,60. De nuevo, muchos estudios reportaron especificidades altas que oscilan del 62 al 88%20,23,50,54,56,57, y solo Dwyer et al.55 reportaron una especificidad inferior, del 49%. Los umbrales calculados para el porcentaje de los PMN varían también en los diversos estudios, fluctuando del 52 al 92% (tabla 2)25,27,56,57,60. Sobre la base de dichos estudios, en comparación con el umbral del ICM de 2018 del 80%, un umbral menor del 65 al 70% puede ser más adecuado en el contexto de un espaciador de antibiótico in situ.
Porcentaje de umbrales de células polimorfonucleares reportado a partir del aspirado articular e indicativos de infección persistente tras la primera etapa de la revisión
| Autor | % Umbral de PMN | Sensibilidad (%) | Especificidad (%) |
|---|---|---|---|
| Shukla 2010 | 79 | 78 | 82 |
| Newman 2017 | 68 | 88 | 75 |
| Zmistowski 2017 | 62 | 63 | 62 |
| Dwyer 2018 | 92 | 74 | 49 |
| Ascione 2021 | 52 | 82 | 78 |
| Pannu 2022 | 62 | 57 | 77 |
Otros biomarcadores sinoviales que han sido investigados también en el contexto del reimplante incluyen alfa defensina y esterasa leucocitaria. Los estudios recientes han reportado unas sensibilidades consistentemente bajas (0-7%)59 pero unas altas especificidades (89-97,8%) para las alfa defensinas, a la hora de detectar la infección persistente44,59,60. En un estudio realizado por Kheir et al.61 la esterasa leucocitaria sinovial demostró ser un marcador muy prometedor para detectar la infección latente tras la artroplastia de resección. Ellos reportaron una serie de 109 pacientes sometidos a artroplastia de intercambio en dos tiempos, de los cuales 19 pacientes experimentaron fracasos subsiguientes. La prueba de esterasa leucocitaria fue negativa en todos los pacientes con resultado exitoso, mientras que fue positiva en 5 de los 19 pacientes que experimentaron fracaso, con unos niveles posteriores de sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y ABC del 26,3%, del 100%, del 100%, del 87,5% y de 0,632, respectivamente. Un estudio reciente realizado por diferentes investigadores reflejó hallazgos similares con una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y valor predictivo negativo del 82%, del 99%, del 90% y del 97%, respectivamente, así como una ABC de 0,904462. Sobre la base de los informes disponibles, la esterasa leucocitaria sinovial parece tener una utilidad prometedora para determinar la presencia de infección latente en el momento del reimplante, debiendo ser explotada, siempre que sea posible.
Descanso antibióticoEl periodo de alrededor de dos semanas tras la finalización del tratamiento antimicrobiano, y previo al reimplante, se ha denominado periodo de «descanso antibiótico»63. El fundamento de este periodo es permitir que la infección latente asome a la superficie previamente al reimplante. En los últimos años el valor y el fundamento del descanso antibiótico han sido cuestionados por diversos estudios, que no han reflejado diferencia en cuanto al éxito del intercambio en dos tiempos entre los grupos que experimentan, o no, dicho descanso antibiótico64-66. De hecho, un estudio encontró que la realización del reimplante sin discontinuar la antibioterapia estuvo asociada a un resultado más favorable (OR=3,32), en comparación con los pacientes que experimentaron «descanso antibiótico». Esto condujo a la recomendación de 2018 del ICM de evitar someter a los pacientes a dicho periodo de descanso11.
Duración del intervaloDada la naturaleza elusiva de las pruebas de laboratorio, que pueden servir para informar del momento óptimo para el reimplante, se ha centrado el foco en determinar si la duración del intervalo tiene un impacto directo en los resultados terapéuticos. Como hemos mencionado previamente, los informes previos sostuvieron un intervalo de seis semanas, aunque sin embargo se han reportado duraciones variables, desde cuatro semanas a un plazo superior a doce meses. Recientemente ha habido varios informes, que destacan el incremento de los fracasos asociados a un tiempo más prolongado hasta el reimplante67-73. La duración del intervalo varía grandemente entre los diferentes estudios, reportando algunos unos incrementos de las tasas de infección con un intervalo superior a cuatro semanas67,71, superior a 11-14semanas68,69, y superior a 16-18semanas70,72. Además, no está claro si se utilizaron intervalos ampliados en los estudios anteriormente mencionados de cara a administrar antibioterapia prolongada (>8semanas), o permitir la implementación de un «descanso antibiótico». Además, los pacientes con un tiempo prolongado hasta el reimplante pueden haber mostrado signos de persistencia de la infección, introduciendo un riesgo de selección significativo.
Los beneficios de los intervalos más cortos incluyen clínicamente la movilización más rápida, la capacidad de tratamiento dentro de una única estancia hospitalaria y la menor probabilidad de contracturas71. Como resultado, los procedimientos en dos tiempos con intervalo breve han cosechado un interés considerable en este contexto. En un estudio que examinó los resultados del intercambio en dos tiempos con intervalo breve, los autores no encontraron que se incrementaban las tasas de fracaso al reducir el tiempo hasta el reimplante hasta solo tres semanas74. Además, Winkler et al.71 no reflejaron diferencia en cuanto a las tasas de fracaso terapéutico entre los pacientes con un tiempo hasta el reimplante >4semanas, en comparación con aquellos con un tiempo hasta el reimplante <4semanas. Por contra, Cochran et al.75 encontraron que un tiempo hasta el reimplante <4semanas estaba asociado a un incremento del riesgo de fracaso terapéutico. Sobre la base de los datos actualmente disponibles, existe escasa evidencia que sugiera cualquier beneficio adicional debido a un tiempo prolongado hasta el reimplante (>18semanas), por lo que un intervalo de 4-12semanas puede ser óptimo.
Secciones congeladasLa utilidad de las secciones congeladas para determinar la infección persistente en la revisión en dos tiempos tiene baja sensibilidad, aunque alta especificidad para identificar la persistencia de la infección en el momento de realizar el reimplante. Actualmente existen múltiples definiciones del congelado positivo, habiendo sido desarrolladas las dos más comunes por Mirra et al.76 (>5leucocitos polimorfonucleares [PMN] por campo de alta potencia [HPF] en ≥5 campos microscópicos), habiendo sido adoptadas por MSIS y por Athanasou et al.77 (>1PMN por HPF en 10 campos microscópicos).
Muchos estudios acuerdan que el uso de una sección congelada para determinar la persistencia de la infección con carácter previo al reimplante ha originado sensibilidades bajas que fluctúan del 25 al 28,5%78-80. Sin embargo, un estudio reportó sensibilidades elevadas del 90% con los criterios de Feldman70. Las inconsistencias en cuanto a las sensibilidades reportadas han sido atribuidas a la virulencia de los organismos, ya que los organismos menos virulentos, tales como los estafilococos coagulasa-negativos, generan una menor respuesta inflamatoria77,81. Por tanto, los perfiles microbiológicos de las cohortes de pacientes estudiadas pueden influir en las sensibilidades. Existe menos controversia para las especificidades de la sección congelada reportada, perteneciendo la mayoría al rango del 83,1-100%, independientemente de los criterios de corte utilizados70,78-80. Además, una sección congelada positiva ha sido correlacionada con el incremento de la probabilidad (odds ratio [OR]=4,2) y las tasas (hazard ratio [HR]=4,2) de fracaso terapéutico, aun en contextos de supresión antibiótica prolongada y pruebas séricas normales70,82. Existe un estudio que advierte sobre la demora del reimplante aun en presencia de 5-20PMN en secciones congeladas intraoperatoriamente, reportando que siguieron siendo capaces de lograr el 100% de erradicación de la infección a pesar de la positividad de las secciones congeladas83. El estudio estuvo limitado por un tamaño muestral pequeño de 15 pacientes, pero apuntó que la mayoría de las secciones congeladas positivas exhibirían probablemente >20PMN, independientemente de la persistencia de la infección. Por tanto, debería evitarse el uso de secciones congeladas como herramienta de cribado, aunque sin embargo muchos estudios acuerdan que pueden resultar útiles para confirmar un diagnóstico de infección persistente, independientemente de los criterios utilizados.
ConclusiónExiste una necesidad urgente de contar con un protocolo bien establecido que pueda guiar al momento óptimo para el reimplante. Además, son necesarios estudios que definan mejor el papel y el umbral de las pruebas séricas y sinoviales comunes a la hora de determinar el momento óptimo para el reimplante. Nosotros creemos que dicho protocolo debe basarse en signos clínicos indicativos de curación del tejido blando y de ausencia de signos abiertos de infección, el uso de pruebas séricas comunes tales como PCR, ESR y dímeroD, así como marcadores sinoviales tales como recuento leucocitario, porcentaje de neutrófilos y esterasa leucocitaria. La sección congelada puede utilizarse también en casos selectivos para confirmar la presencia de infección. Sobre la base de la evidencia disponible, someter a los pacientes a descanso antibiótico parece ser innecesario, y debe suprimirse. Es de vital importancia que el intervalo entre la primera etapa y la segunda se utilice para optimizar plenamente a los pacientes y controlar las comorbilidades, tales como diabetes, anemia y malnutrición.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia
Conflicto de interesesLos autores declaran la ausencia de conflicto de intereses.
