Biomecánica de la diáfisisesquelética
Ladiáfisis esquelética tiene como funciónmecánica primordial la de oponerse a la aproximaciónde sus epífisis, sirviendo además de brazo de palancaen el movimiento. La acción de la gravedad y el tonomuscular, condiciona un estado de contracción permanente deintensidad variable, que se traduce a nivel de la diáfisisen fuerzas de sentido opuesto e igual dirección, la del ejediafisario.
El hueso es un tejido vivo
Eltejido óseo, por su intenso metabolismo y continuarenovación, no es equiparable a los materiales inertesutilizados como probetas en los laboratorios de biomecánica.La forma y la estructura del hueso, su volumen y densidad, y sobretodo, su íntima estructuración, estácondicionada, fundamentalmente, aparte de factores genéticosesenciales, por una adaptación a las exigenciasmecánicas y funcionales a que se ve sometido.
El callo fracturario
Siel hueso sano, en su continua remodelación, se adapta yestructura a las exigencias de estos estímulosmecánicos, el callo de fractura, como tejido óseo quees, aún en formación, no puede ser unaexcepción. En consecuencia, un callo sometido a un reposomecánico absoluto, podrá osificarse pero sin adquiriresa estructuración funcional. Y el verdadero calloóseo, será, de acuerdo con estos postulados, el quedurante su formación esté ya sometido a los mismosestímulos que habitualmente recibe un hueso nofracturado.
La biocompresión
Entendemos como biocompresión el conjunto desolicitaciones mecánicas de carácterfisiológico a que habitualmente está sometida unadiáfisis esquelética normal.
Labiocompresión se caracteriza por:
1.Ser de carácter permanente, ya que aún en reposoexiste tono muscular. Sólo en situaciones de ingravidezabsoluta se darían niveles de relajacióntotal.
2.Seguir la dirección del eje diafisario, en el cual seneutralizan en compresión, dos fuerzas de sentidoopuesto.
3.Ser de magnitud variable que, de menos a más, es: tonomuscular en reposo, contracción muscular, cargaestática y carga o funcióndinámica.
4.Proporcional a la función. A mayor esfuerzo, mayorcompresión. Y por ende, mayor estabilidad en el momento quees requerida.
5.De carácter fisiológico, porque todas estasmagnitudes corresponden a actividades vitales y, por tanto,biológicas, sensu stricto.
6.Autorregulable, porque tanto en el hueso sano como en el foco defractura hay sensibilidad propioceptiva y dolorosa, que impone unlímite a la función voluntariamente aceptada. Elfracturado en tratamiento con una técnica debiocompresión, hemos podido observar que aprende, sin que sele enseñe, a regular la función que progresivamentepuede realizar.
La biocompresión en el tratamiento de lasfracturas
Elideal del tratamiento de una fractura diafisaria sería laadopción de aquella técnica, que permita al huesofracturado tomar desde el principio la misma forma--reducción anatómica-- y la misma actividad que sino existiera fractura, sin que por ello se produjera desplazamientoalguno. Esto, teóricamente, se lograría mediante un«encolado» sólido, objetivo aún nologrado. En tal caso, el hueso fracturado efectuaría lamisma función que si estuviera sano y por tanto, sometido abiocompresión durante su consolidación.
Frente al concepto de reposo mecánico del callo de lafractura como factor de consolidación, se opone el de callomecánicamente funcionante, sometido abiocompresión.
Enmuchas osteosíntesis, el objetivo buscado es el reposo delfoco, tomando ésta sobre sí las cargasmecánicas durante la consolidación, mientras que lasaplicaciones prácticas de las técnicas debiocompresión se pretende que el callo asuma funcionesmecánicas fisiológicas sin sufrir desplazamientos ycon neutralización de fuerzas nocivas de rotación,cizallamiento o flexión.
Labiocompresión no es una técnica, sino un principioaplicable a diversas técnicas.
Siconsideramos la osteosíntesis, como H. Ross, como un puentecon dos elementos, el anclaje óseo y el puente deunión, bastaría sustituir el puente rígido porotro de carácter deslizante o telescópico y situarloparalelo al eje de la diáfisis, para haber creado unaosteosíntesis a biocompresión, lo máspróxima posible al ideal teórico.
Historia natural de la biocompresión
Nohemos inventado nosotros la biocompresión como un conceptomás o menos artificial.
Existía en la naturaleza y es tan antigua o másque el hombre y aún la misma evolución de lasespecies. Porque como hemos ya dicho, el primer ejemplo debiocompresión es el estímulo mecánico habitualdel hueso funcionante sano.
Dehecho, sin nombrarla ni definirla, la biocompresión estabaen el espíritu de muchos autores, que en sus técnicashan contado con ella y en el de la mayoría de lostraumatólogos, que empíricamente lautilizan.
Nihil novum est sub solem.
Presencia de la biocompresión en las técnicasmás usuales
Identificada la biocompresión y suscaracterísticas, veamos brevemente su participaciónen las técnicas y métodos máshabituales.
A. Tratamiento incruento
1.Tracción continua. Hay biocompresión cuando latracción está bien equilibrada y existe contactointerfragmentario y reducción más o menos adecuada.Si la tracción es excesiva y diastasante, no haybiocompresión. Ni consolidación.
2.Vendaje enyesado. La biocompresión se da en casi todasu pureza si la fractura, una vez anatómicamente reducida,es estable y el yeso evita desplazamientos. Si es inestable, puedeproducirse la desviación, siempre con acortamiento (por labiocompresión) y estabilizarse secundariamente, consolidandocon acortamiento y más o menos desviación; opersistir movimientos nocivos y no consolidar.
Sila biocompresión no es neutraliza --reducción yestabilidad-- se pierde y no hay consolidaciónsólida.
3.Yesos funcionales. Potencian al máximo lautilización de la biocompresión, sin diferir en loesencial del yeso clásico.
B. En la osteosíntesis
1.Enclavado intramedular. Con o sin fresado, en estatécnica se utiliza primordialmente labiocompresión.
Enlos enclavados de «alineación» no se anulanefectos nocivos (de rotación sobre todo).
Enalgunos fresados, puede movilizarse en rotación y por ellose han pretendido técnicas especiales que anulen estaposibilidad. Si un clavo está excesivamente forzado yadherido a las paredes, incluso con diástasis en lafractura, se anula la bicompresión y noconsolidará.
2.Osteosíntesis por placas. En principio, la placa esla antítesis de la biocompresión.
Laplaca sólida, sin compresión, aún con unareducción buena, no va a permitir a la fractura que el callosea funcionante. Por eso, cuanto más sólida es unaplaca, más fácil es que se produzca la rotura delmaterial.
Placas más tolerantes, con buen apoyo en corticalopuesta, permiten a la diáfisis, al menos parcialmente,asumir biocompresión y consolidar.
Lasplacas a compresión, al restituir la forma y continuidad ala diáfisis, permiten que éste efectúebiocompresión, al menos parcialmente, siendo uncálculo empírico y variable en cada caso, quéproporción de biocompresión toma el callo ycuál anula la placa. Además, introduce un estado decompresión permanente, intenso y de magnitud constante yprácticamente desconocida, que no es fisiológico. Conellas se obtienen callos, es indudable, pero pensamos queéstos carecen de esa estructuración que aporta labiocompresión toma el callo y cuál anula la placa.Además, introduce un estado de compresión permanente,intenso y de magnitud constante y prácticamente desconocida,que no es fisiológico. Con ellas se obtienen callos, esindudable, pero pensamos que éstos carecen de esaestructuración que aporta la biocompresión y quegarantiza su solidez. ¿Qué ocurriría sisistemáticamente las retiráramos en los plazoshabituales de consolidación?
Laplaca de Eggers está próxima al ideal, peronació débil y los tornillos bloquean elteórico deslizamiento.
3.Clavos deslizantes o telescópicos para fracturas delcuello femoral. Cumplen los criterios teóricos de labiocompresión y sus resultados variables creemos queestán condicionados por factores locales de esta fractura:vasculares, fallos del anclaje cefálico,etcétera.
4.Simple atornillado. Permite o tolera, labiocompresión, pero con función limitada por falta desolidez.
5.Fijadores externos. En neutralización, se oponen a labiocompresión. En compresión, se dan circunstanciasmejores, de forma análoga a las placas.
6.Aplicaciones diversas del principio del hauban o tirante dePauwels. En general, son condiciones ideales debiocompresión, ya que anulan fuerzas nocivas por sudirección y las convierten en fuerzas de compresiónde origen fisiológico.
Osteosíntesis a biocompresión
Laaplicación a la osteosíntesis de labiocompresión se puede lograr, en niveles prácticos,por osteosíntesis que reuniendo las mayores garantíasde solidez para evitar desplazamientos y neutralizar fuerzasnocivas, permitan el desplazamiento sin traba alguna en el sentidoy dirección del eje diafisario. Por ello, en un principio,las osteosíntesis a biocompresión las denominamos O.a sistemas deslizantes.
Elprincipio es aplicable a placas y hemos diseñado variosprototipos, sometidos a estudios de ingenieríabiomecánica actualmente.
Pero donde se dan las condiciones ideales para laexperimentación es en los fijadores externos, por simplesustitución de las barras de neutralización porbarras telescópicas, deslizantes o colapsables.Además, por ser una osteosíntesis extrafocal,debidamente controlada, no implica riesgo para los pacientes suutilización.
Fijadores externos a biocompresión
Entodos los casos hemos utilizado desde octubre de 1978 los fijadoresexternos de Hoffmann, sustituyendo las barras de éstos porotras de igual material --acero inoxidable-- formadas por un tuboen que se aloja una barra normal de neutralización de 8 mm.(Fig. 1).
Figura 1. Las barras de biocompresión.
Hemos utilizado siempre montajes sólidos, doble cuadrode Vidal.
Losclavos de transfixión, en grupo de tres por fragmento, lostres roscados y de 4 mm. de diámetro. En algunos casos,hemos utilizado dos clavos de 6 mm., para simplificar latécnica; mayor solidez e igual coeficiente deimplantación ósea; pero la tolerancia en estos casosha sido mala. No sabemos la causa, pero pensamos que hay un factorbiológico, un límite al diámetro delclavo.
La técnica
Nodifiere esencialmente de la de Hoffmann-Vidal, pero lasdificultades habituales de la misma se ven aumentadas, ya que en elmontaje final las cuatro barras han de quedar paralelas.
Enla técnica de Hoffman no se exige reducción previa,pero en el montaje para biocompresión, ésta esindispensable; pequeñas desviaciones angulares pueden sercompensadas en el montaje final, pero cualquier defecto enrotación no es de posible rectificación con elinstrumental actual. Por ello es precisa una reducciónexacta, evitando especialmente cualquier rotación en elfoco y con colocación de los clavos en el mismo planotransversal; para ello, hemos diseñado una«guía de clavos» (Figs. 2 y 3).
Figura 2. Guía de clavos.
Figura 3. Colocación de los clavos con laguía.
Enel montaje final, el paralelismo de las barras puede lograrsemidiendo en sus extremos con una regleta estéril, pero esmás fácil y rápido con otra «guíade barras» (Fig. 4).
Figura 4. Guía de barras.
Elmontaje final puede apreciarse en la (Fig. 5).
Figura 5. Montaje final.
Casuística
Hemos aplicado esta técnica en 22 tibias. Elcarácter de los resultados es experimental ylógicamente sin valor estadístico; no es posible porello establecer más que conclusiones provisionales. Perocreemos de interés divulgar lo que ha ocurrido en estoscasos.
Seutilizan las abreviaturas FEN para FE de neutralización yFEB para los de barras de biocompresión. Todos los montajesson en doble cuadro, con tres Steimann roscados de 4 mm porfragmento, excepto algunos con dos de 6 mm en los que se haceconstar expresamente.)
Caso 1. I. J. P. Diecisiete años de edad. HC:88.163. Lesión: Fractura abierta --5 cm-- de tibia yperoné derechos, 1/3 medio, casi transversal, conpequeños fragmentos en foco. Piel contundida. Tráfico(26-XI-78). A los tres días, se ponen FEB; la herida,dehiscente, sufrió una segunda toilette; la pielsufrió posterior necrosis, con placa seca de 1 * 4 cm, que se desprendióal mes, dejando un lecho granulado que cicatrizó porsegunda. La evolución de la consolidación no se vioinfluida por ello y el foco no se infectó. Resultadoanatómico y funcional, excelente. El tiempo deconsolidación fue de tres meses y once días(6-III-79).
Caso 2. F. D. B. Cincuenta y cuatro años de edad.HC: 88.299. Lesión: Fractura cerrada de tercio medio detibia izquierda, con trazo muy oblicuo. Fractura de peroné anivel del cuello. Piel contundida y con extensas erosiones.Tráfico (17-XII-78). Se colocó en férula deyeso y, a los cuatro días, FEB con reducciónanatómica, sin tocar el foco. Pese a ser fractura muyinestable, marcha con bastones desde el séptimo día,sin ocurrir desplazamiento alguno. A los casi tres meses no hayevidencia de consolidación ni callo perióstico. Vemosque usa los bastones para marchar en apoyo unipodal sobre la piernasana y le quitamos uno. Cuatro meses después hay unaconsolidación sólida, sin callo perióstico(3-VII-79). El tiempo de consolidación ha sido de seis mesesy veintitrés días.
Apartir de las erosiones cutáneas, sufrió variosepisodios de dermitis erisipelatosa, con edema y posiblemente,secundariamente, intolerancia a clavos con varios períodosde reposo y antibióticos. El resultado anatómico yfuncional, excelentes.
Caso 3. M. O. G. Cuarenta y cinco años de edad.HC: 87.148. Lesión: Fractura abierta (I) tercio medioinferior de tibia y peroné izquierdas, trazo muy oblicuo dearriba-abajo y atrás-adelante.
Trauma craneoencefálico (24-IX-78). Sufrecomplicaciones: conmoción seguida de estado confusional;arritmia ventricular; gastropatía hemorrágica aguda.El tratamiento inicial fue FEN con defectuosa reducción,desplazamiento lateral y separación interfragmentaria, queno se pudo corregir por sus complicaciones. Dos mesesdespués, sin callo alguno. Se cambian las barras porbiocompresoras --una a una--, sin anestesia ni uso dequirófano. A los dos meses se ha corregido ladiástasis a expensas de acortamiento de 1 cm y se ve calloperióstico (30-I-79). Tres meses y medio después sequitan FEB. Clínicamente sólido, peroradiográficamente se aprecia el trazo de un callovoluminoso. Se teme una pseudoartrosis y se le pone un yeso cortodurante dos meses y medio. Consolidación definitiva concallo sólido.
Eltiempo total de tratamiento ha sido once meses y ocho días.El resultado funcional, muy bueno; el anatómico, bueno--acortamiento de 1 cm.
Caso 4. J. L. M. V. Dieciocho años de edad HC:88.521. Lesión: Fractura abierta de tibia y peronéizquierdos, con protusión de fragmento proximal, 1/3medio-inferior, trazo muy oblicuo de arriba-abajo yatrás-adelante (22-XII-78). Friedrichi y sutura. Tres horasdespués, FEB, reducción anatómica, sin reabrirfoco. A los doce días, camina con bastones; no se produceningún desplazamiento. Consolidada a los tres meses y nuevedías (3-IV-79). Resultado anatómico y funcional:excelente.
Caso 5. M. D. R. Treinta y cinco años de edad.HC: 87.460. Lesión: Pseudoartrosis infectada fistulizada en1/3 inferior de tibia izquierda, con grandes secuestros y necrosisde casi toda la circunferencia y movilidad. Secundaria a placainfectada y luego retirada. Le vemos a los ocho meses del accidenteinicial (4-X-78). Se trata en Unidad de Sépticos, siendo lainmovilización con férula de yeso yenfriándose la infección. El 19-XII-78 se ponen FEB ymes y medio después se abre la fístula, expulsasólo algo de sangre y cierra en pocos días (caminandodesde que se puso los FEB). Aparece callo en cara posterior de latibia. A los tres meses, éste es sólido, lossecuestros persisten, pero sin manifestaciones sépticas y sele propone secuestrectomía, pidiendo aplazar ésta,pues está dedicado a sus actividades profesionales. Tresmeses después se hace la secuestrectomía y secomprueba la solidez del callo, aunque se dejan los FEB por aportarmayor solidez.
Caso 6. V. C. C. Dieciséis años de edad.Epiléptico y retrasado. HC: 88.376. Lesión: Fracturacerrada con contusión importante de la piel, 1/3medio-inferior, oblicua de atrás-adelante y arriba-abajo,con un fragmento separado de la pared posterior de la tibiaizquierda. Friedrich, sutura y tracción calcánea(18-I-79). A los dos días, FEB, con reducciónanatómica sin abrir foco. Se esperó veintidósdías para ponerle en carga, sin sufrir desplazamientoulteriormente. Consolidación a los dos meses yveintitrés días. Resultado anatómico yfuncional, excelente.
Caso 7. R. M. G. Veintiún años de edad.HC: 88.824. Lesión: Fractura 1/3 medio tibia y peronéderechos, en ala de mariposa, con fragmento intermedio unido adistal, muy oblicuo e inestable. Abierta de dentro-afuera (I)(14-I-79). Limpieza, sutura y tracción calcánea. Alos dos días, FEN con reducción anatómicacerrada (16-I-79). Diez días después se cambian lasbarras por biocomprensoras, una a una. Marcha inmediata, sinproducirse desplazamiento alguno. Consolidaciónclínica y radiográfica el 5-VIII-79, a los cuatromeses y diez días. Un episodio no trascendente deintolerancia a fichas. Resultado anatómico y funcional,excelente.
Caso 8. M. J. G. Veinticuatro años de edad. HC:89.164. Lesión: Fractura abierta (I) de tibia yperoné derechos, 1/3 medio-inferior, transversa, irregular(5-II-79). Limpieza, sutura y tracción calcánea. Alos dos días, FEB reducción anatómica. Cincodías después, marcha con bastones; nodesplazamientos. Consolidación a los cuatro meses ydiecinueve días. Hubo intolerancia al clavo, másproximal de los distales, muy cercano al foco; no ha habidonecesidad de retirar los FEB, pero evitaron la carga de formaintermitente (26-VI-79). Resultado anatómico y funcional,excelente.
Caso 9. M. V. M. Veintiocho años de edad. HC:89.328. Lesión: Fractura abierta (I) de tibia yperoné derechos, transversal. Fractura de cráneo conotorragia y de ambas clavículas (10-II-79). FEB conreducción anatómica cerrrada. Consolidación alos tres meses y diez días (22-V-79). Resultadoanatómico y funcional, excelente.
Caso 10. D. D. R. Cincuenta y cinco años. HC:89.307. Lesión: Fractura cerrada bipolar de tibia yperoné izquierdos (16-II-79). FEN en dos puentes, marcosimple. A los tres meses y medio ha consolidado el foco superior,pero el inferior, conminuto, no presenta callo alguno. Se quita elcuadro proximal y se pone doble cuadro de FEB en el foco distal. Alos tres meses hay un callo excelente y puede considerarseconsolidado. Un mes después está consolidado y seretira el FEB.
Caso 11. A. C. L. Dieciocho años de edad. HC:90.617. Lesión: Fractura 1/3 medio-inferior de tibiaizquierda; trazo oblicuo de delante-atrás y arriba-abajo.Peroné íntegro. Cerrada (25-V-79).
Eltratamiento inicial, reducción y enyesado,desplazándose cada vez más dentro del yeso en doscontroles sucesivos. A los trece días se interviene, FEB condos Steimann de 6 mm. por fragmento (7-VI-79). Reducciónanatómica sin abrir foco.
Alos cinco días, camina con bastones, no produciéndosedesplazamiento alguno. Frecuentes intolerancias de los Steimanninferiores. Consolidación a los tres meses y trecedías. Al retirar los clavos se apreció que losinferiores estaban movilizados.
Caso 12. R. N. G. Trece años de edad. HC: 90.694.Lesión: Fractura espiroidea 1/3 medio-inferior de tibiaderecha cerrada, con peroné íntegro (1-VI-79).Tratamiento inicial con yeso y desviación con acortamientodentro del mismo a los cuatro días. Se decidió unaosteosíntesis extrafocal, con FEB (7-VI-79). Cincodías después está caminando y no se producedesplazamiento. Se utilizaron clavos --dos-- de 6 mm,tolerándose mal los inferiores, que se movilizaron, pero nohubo necesidad de retirarlos antes de la consolidación, quese logró en tres meses y un día, con resultadoanatómico y funcional excelente.
Caso 13. F. J. R. V. Dieciséis años dedad. HC: 91.336. Lesión: Fractura abierta por coz de caballoen 1/3 inferior de tibia y peroné derechos, trazotransversal (21-VII-79). Limpieza, sutura y traccióncalcánea. A los cinco días se ponen FEB con dosSteimann; reducción anatómica cerrada (26-VII-79).Ocho días después camina bien con bastones y mes ymedio después sin bastón alguno. Quince díasmás tarde supuran los clavos inferiores. Reposo yantibióticos electivos --estafilococo--, y al persistir lamovilidad de estos clavos se decide quitarlos. Ha tenido los FEBdos meses y medio, y al quitarlos, la fractura estáprácticamente consolidada, con buen callo, pero no parecesólida y se le pone un yeso corto por un mes. Caso noterminado.
Caso 14. S. A. A. Cuarenta y dos años de edad.Médico. Mujer. HC: 71.674. Se trata de una larga historia degravísimas lesiones de pierna derecha, sufridas al serarrollada por coche, con destrozos globales de la pierna ypérdida de sustancia ósea, con osteosíntesispor plaza en puente efectuada en otro país, ulterior extensanecrosis de partes blandas, múltiples injertos porcirugía plástica, infección masiva, retiradade la placa, enfriado de la infección, etc. (lalesión inicial fue el 22-I-76). A los dos meses colocamosFEN y resecamos aún más hueso necrótico. Dosmeses después, injerto intertibioperoneo posterior. Largaevolución, brotes menores sépticos, etc., y en enerode 1978, ante la reabsorción del ITP, injerto delperoné del lado opuesto, encastrado en las corticales.Éste consolida distalmente, pero no proximalmente. En marzode 1979, ante la atonía osteogénica del injerto conlos FEN, se cambian las barras por biocompresoras. Tres mesesdespués el injerto está consolidando bien y losrestos del ITO parecen más sólidos. A los seis mesesde biocompresión está radiográficamenteconsolidado, pero se deja el FEB por mayor solidez y por laperfecta tolerancia, que le permite hacer no sólo su vidaprofesional, sino bañarse y nadar en el mar con los FEpuestos (!). Creemos es un caso récord de toleranciade FE, ya que ha tenido estos tres años y medio (!).Resultado, muy bueno, pero difícil de valorar.
Caso 15. A. P. F. Cuarenta y siete años de edad.Privado. Se trata de un caso similar: pseudoartrosis infectada, conpérdida de sustancia ósea, propuesto paraamputación y en tratamiento desde hace dos años conFEN. Tiene un injerto de peroné pro-tibia y desde los cuatroúltimos meses se han cambiado las barras por biocompresoras,habiéndose comprobado, radiográficamente, unaevolución muy favorable a la consolidación delinjerto.
Caso 16. Se trata de una pseudoartrosis establecida, noséptica, de tibia, paciente privado de uno de los autores,en que a los dos meses de colocar FEB se aprecia unaevolución favorable. Caso no valorable y noterminado.
Casos 17 al 22. Son los últimos seis casos, todosellos recientes y no terminados. De ellos, cuatro eran fracturasmuy inestables, reducidas anatómicamente, en dos casos, con«ventana para ver», sin que ninguno de ellos hayasufrido desplazamientos en controles posteriores a la marcha conbastones.
Observaciones
1.De esta casuística, los casos terminados yen los que los FEBhan sido utilizados en fracturas recientes, como tratamientoprácticamente único, han sido nueve (casos 1, 2, 4,6, 7, 8, 9, 11 y 12); estadísticamente muy corta paraconclusiones definitivas, pero sí orientadora sobre lasposibilidades futuras.
2.En todos los casos se procuró y se logró, aunque enalgunos abriendo el foco, obtener reducciones prácticamenteanatómicas.
3.Ningún caso de ellos, ni aun los de las fracturas másinestables, sufrieron desplazamiento o pérdida dereducción alguna.
4.El resultado en estos nueve casos, tanto anatómico comofuncional, ha sido excelente. En la figura 6 se presentan laslesiones iniciales; en la 7, las mismas con el FEB; y en las 8, losresultados finales.
Figura 6. Lesiones iniciales.
Figura 7. Reducción con los FEB.
Figura 8. Resultado final.
| Caso1. | Abierta. | Inestable. | 3 meses y 9 días. |
| Caso2. | Cerrada. | Inestable. | 6 meses y 23 días. |
| Caso4. | Abierta. | Inestable. | 3 meses y 9 días. |
| Caso6. | Cerrada. | Inestable. | 3 meses y 10 días. |
| Caso7. | Abierta. | Inestable. | 4 meses y 10 días. |
| Caso8. | Abierta. | Estable. | 4 meses y 19 días. |
| Caso9. | Abierta. | Estable. | 3 meses y 10 días. |
| Caso10. | Cerrada. | Inestable. | 3 meses y 13 días. |
| Caso12. | Cerrada. | Inestable. | 3 meses y 1 día. |
5.En el siguiente cuadro sinóptico se representan lascaracterísticas de estos casos, en cuanto a si eranabiertas, la estabilidad de las mismas y sus plazos deconsolidación.
6.El criterio para establecer la consolidación ha sido doble;radiográfico (por los parámetros habituales) yclínicos, soltando o quitando las barras, forzando el foco yhaciendo al paciente dar saltos en apoyo unipodal sobre la piernaafecta.
7.No creemos que la biocompresión acorte los plazos deconsolidación, que son un fenómeno biológico,pero sí que no los alarga, como nos ha ocurrido enmuchísimos casos de FEN.
Agradecimiento
Agradecemos al doctor ingeniero don Justo Nieto Nieto, directorde la Escuela de Ingenieros Industriales de Valencia y a suscolaboradores, la ayuda y asesoramiento prestados, así comolos estudios realizados y en curso.
Igualmente, agradecemos a Industrias Quirúrgicas deLevante (IQL) de Valencia la fabricación de todo el materialde pruebas y definitivo, la excelente ejecución material ylas muchas horas dedicadas por su personal al mismo.
ElDiccionario de la lengua define el vocablo CLÁSICO de lasiguiente forma: Dícese del autor o de la obra que se tienepor modelo digno de imitación en cualquier literatura oarte.
Creo, estimados colegas, que estamos todos de acuerdo en quelas ideas y trabajos de Juan Lazo, encajan perfectamente en estadefinición.
Losefectos de las cargas y tensiones en la curación de laslesiones del tejido óseo, fibroso y muscular, han sido desdelos principios de nuestra especialidad, objeto de enconadascontroversias.
Prestigiosos autores de antaño como Nichola André(1659-1742) o Lucas Championnière (1843-1913) publicaban lasbondades de una actividad controlada en la curación de lasfracturas y en la recuperación funcional. Otros, no menosacreditados, como John Hunter (1728-1793) o Hugh Owen Thomas(1834-1878) defendían de forma casi violenta que el reposomás absoluto era imprescindible para la curación yque la movilización temprana incrementaba lainflamación interfiriendo de forma absoluta los procesosreparadores.
Enel transcurrir de los años, los acúmulos deconocimientos e investigaciones de todos los órdenes handemostrado que el hueso junto con el tejido conjuntivo y muscularse regeneran mediante una cascada de procesos biológicos queconducen a la diferenciación de un tejido pluripotencial;este tejido es sensible claramente a múltiplesestímulos de todo tipo, químicos físicos yeléctricos, relacionados muchos de ellos con ciertos tiposde solicitaciones mecánicas.
Laparticipación de factores físicos en laregeneración tisular se puede hoy en día estudiardesde varios puntos de vista, contemplando su acción endiferentes niveles: orgánico, tisular, celular ymolecular.
Lasseñales mecánicas a nivel orgánico sedefinen en términos de cargas que se miden en magnitudescomo fuerza, desplazamiento, deformación y tiempo.Está perfectamente comprobado que, por ejemplo, lautilización de un dispositivo de fijación externa enuna fractura puede controlar y mejorar el proceso deconsolidación facilitando la llegada al foco de fracturascargas en sentido axial, evitando al mismo tiempo las nocivasfuerzas de cizallamiento.
Enel nivel tisular las investigaciones sobre las influenciasfísicas en la regeneración de los tejidos consiguenrelacionarlas con la capacidad de diferenciación tisular.Los gradientes de presión, la distorsión y loscambios eléctricos, pueden ser cuantificados y relacionadoscon la respuesta obtenida. El mesénquima, bajo losmúltiples estímulos que recibe puede diferenciarse encartílago hialino, fibrocartílago, tejido fibroso ohueso.
También se ha demostrado que el movimientocíclico y las fuerzas de deslizamiento inducen laformación de tejido permitiendo, por ejemplo, laosteogénesis intramembranosa directa en zonas de bajoestrés. Se ha podido ver que, el aumento de lapresión hidrostático, es un magníficoestímulo para la condrogénesis o que un esfuerzo endistracción o tensión, promueve la formaciónde tejido fibroso.
Recientes estudios experimentales, empleando modelos deelementos finito, han conseguido predecir los tipos dediferenciación celular en la osteogénesis a partir deestos conceptos biomecánicos.
Enel aspecto celular, se ha podido observar que lacompresión y distracción aplicada sobre lascélulas mesenquimales, modificada la alineación delas células, su forma e interacciones célula-matriz einduce cambios genéticos en las mismas.
Lascargas aplicadas sobre un tejido, alteran también los flujosde metabolitos y nutrientes, afectando la perfusión vasculary la composición de la matriz extracelular.
Anivel bioquímico y molecular se pueden demostrar bajoinfluencias mecánicas, cambios en el citoesqueleto de actinacon liberación de factores bioactivos; citoquinas,integrinas, prostaglandinas, factores de crecimiento,proteínas morfogenéticas (de las que se hanconseguido aislar 13 en el momento actual). Se ha comprobado queuna inmovilización prolongada o un estado de ingravidez(astronautas), se produce una franca disminución delcontenido de proteoglicanos, de agua y de la masa total de losdiferentes tipos de colágeno.
Estos conceptos que hoy en día son objeto deinvestigación en los más prestigiosos laboratoriosdel mundo, aplicados al tratamiento clínico de los enfermosdesde los lejanos años 60, constituyen en mi opiniónuna prueba del espíritu innovador del Dr. Lazo.
Apartir de los años 70 aparecen sus primeras publicaciones,centradas inicialmente en el tratamiento de las fracturas por mediode la fijación externa. En el XIII Congreso anual de nuestraSECOT (1972) presenta un magnífico estudio sobre labiomecánica de los fijadores y en 1973 susresultados.
Fruto de estos trabajos y su maduración, en 1979, en laVII International Conference on Hoffmann External Fixation(Montpellier), describe los efectos beneficiosos de las cargascontroladas sobre la curación de las fracturasacuñando el afortunado término deBIOCOMPRESIÓN, que publica en esta revista en 1980 en eltrabajo que estoy comentando.
Deeste trabajo, situado en el tiempo, destacaría dos aspectos.Por una parte el hecho de poner el acento en que el hueso es untejido vivo, en continua renovación y que, convenientementecontrolado, puede dar respuestas realmente extraordinarias. Porotra, en la preocupación por los estudios debiomecánica que tanta importancia están adquiriendoen los últimos años.
Sobre esta base, en 1982 realiza su Tesis Doctoral en laUniversidad de Sevilla. Desde entonces, son múltiples lasreferencias tanto a nivel nacional como internacional.
Desus experiencias y trabajos, compartidos con otro clásico dela traumatología de nuestro país, el Prof.José Cañadell (autor y director de notables estudiosexperimentales y clínicos sobre la regeneraciónósea en fracturas y alargamientos), les surgió lanecesidad de idear un sistema de fijación externa que,mejorando los dispositivos existentes, permitiera laaplicación de las fuerzas dinámicas favorecedoras dela regeneración y consolidación del tejidoóseo. Así diseñan el moderno fijador externoLC conocido universalmente por su versatilidad y posibilidades dedinamización controlada mediante rodamientos y un muelle defuerza controlada.
Coneste fijador se posibilita el poder efectuar en las mejorescondiciones la BIOCOMPRESIÓN definida en la editorial deesta revista (junio 1999) en propias palabras del autor como"las tensoderformaciones localmente consideradas del hueso sanoo fracturado, incluido el foco de fractura y el callo, bajo lascargas de la actividad funcional".
Elfuturo de la reparación tisular deberá estar en elaporte de material morfogenético en el foco de lalesión y en las posibilidades que se vislumbran de podercultivar cualquier tipo de tejido a partir de célulasindiferenciadas del propio individuo para poder posteriormenteutilizarlo como un autoinjerto. Sin embargo, parece lógicopensar que para que estas selectas sustancias pueden efectuar suacción reparadora, será necesario crear un ambientede estabilidad controlada que probablemente deberáencontrarse en sofisticados dispositivos de fijación externacombinados con cementos óseos y otros materiales.
Enmi opinión, el tiempo --principal juez del valor de lasideas y los trabajos-- demostrará la validez de las tesisdel Dr. Juan Lazo de Zbikowski.
