Elsíndrome compartimental agudo es una situaciónpatológica, de inicio brusco, en la cual el aumento de lapresión tisular en un compartimento produce un compromiso dela microcirculación y posteriormente de la función delas estructuras contenidas en el mismo,19 con dolorinsoportable que se agrava con la extensión pasiva de losmúsculos del compartimento y alteraciones sensitivas. Si en4-6 horas no se realiza fasciotomía el proceso se vuelveirreversible. El crónico es una intolerancia al esfuerzo quedifiere del agudo en la etiología, sintomatología,criterios diagnósticos, evolución ypronóstico. Se relaciona con el esfuerzo, por lo que sedenomina síndrome compartimental crónico de esfuerzo(SCCE). Su diagnóstico clínico habitualmente eraenglobado en el inespecífico términoanglosajón de Shin splints, refiriéndose a unasituación de dolor en las piernas tras carrera repetitivasobre superficies duras, con radiología normal.5Otras denominaciones son: dolor de la espinilla5,16 ysíndrome tibial medial.32 Se caracteriza poraparecer gradualmente a lo largo de entrenamientos de altaintensidad o actividad física con ejercicio muscular intensoy repetitivo. Es reversible30,33,34,36,37,39 y puedeproducir alteración transitoria de la función dedichas estructuras con progresiva disminución delrendimiento deportivo e incapacidad para mantener el ritmo deesfuerzo, sin provocar secuelas. Se interpreta por la existencia deuna fascia con insuficiente elasticidad para las condiciones delmúsculo al que rodea.5,18 Es un síndromereferido al ejercicio que se caracteriza por presentar dolor en elcompartimento afecto, progresivo tras un tiempo de latencia, conabultamiento y endurecimiento del compartimento. Escaracterística su desaparición al detener elejercicio, con sensación de dolorimiento durante un tiempovariable. No existe alteración de la sensibilidad en reposo,pero al esfuerzo pueden mostrar parestesias39 en eldorso del pie (afectación del compartimento anteroexterno) oen la planta del pie (compartimento posterior) que ceden con elreposo, por compresión de nervio en el compartimento o en susalida. Cuando se afecta el compartimento antero-externo de lapierna, con frecuencia refieren pérdida de control deltobillo o sensación de inestabilidad en el momento dereproducción de la sintomatología,51 quese recupera con el reposo (pseudoparálisis delCPE).32
Habitualmenteocurre en pacientes jóvenes, con frecuenciadeportistas2,6,8,34,39 ysoldados.35
En general noexiste unanimidad para establecer criterios diagnósticos delSCCE según el estudio de las presiones, siendo habitualmentecriterios parciales. El objetivo de este trabajo es evaluar loscriterios clínicos y método de diagnósticoobjetivo del SCCE.
Material ymétodo
Se hace unarevisión retrospectiva de 31 pacientes diagnosticados deSCCE de las piernas entre enero de 1992 y enero del 2000, de entrelos pacientes remitidos por dolor de piernas tras esfuerzo con unseguimiento medio de 4,5 años (mínimo: 2 meses,máximo: 8 años). El criterio de inclusión fuela presencia de sintomatología compatible con SCCE, ausenciade sintomatología en reposo, claudicación al esfuerzocon dolor progresivo en un compartimento que provocadisminución del rendimiento o detención del ejercicioy que dicho dolor desapareciese al detener el ejercicio, conabultamiento y endurecimiento del compartimento (si essuperficial). En todos ellos se habían excluido otraspatologías mediante cuidadosa anamnesis y exploraciónclínica así como por medio de pruebascomplementarias.
Dieciocho eranvarones (58,6%) y 13 mujeres (41,9) y todos menos uno conafectación bilateral. En todos los casos bilaterales serefería un predominio unilateral de lasintomatología, en el lado derecho en 28 pacientes (90,3%) ytres en el izquierdo (9,6%). Diecisiete realizaban deporte de altorendimiento, siendo el resto deportistas habituales. Todosrealizaban actividad deportiva de larga duración: 21,patinaje (67,7%); seis, atletismo (larga distancia) (19,3%); uno,fútbol (3,2%) y atletismo, y tres fútbol (9,6%). Enseis de ellos pudo apreciarse hernia muscular. La morfologíade las EEII era normal en 15 casos (48,3%), genu varum en 12y genu varum con torsión tibial interna en cuatro.Los pies eran normales en todos los casos. Ningún pacientepresentaba dismetría de las EEII, retracción deaquiles, cuádriceps o isquiotibiales.
Ningunohabía ingerido previamente esteroides anabolizantes, nipresentaban antecedentes de fracturas o luxaciones previas en laextremidad afecta, ni utilizaban vendajes compresivos u ortesiselásticas, siendo la exploraciónvásculo-nerviosa de las EEII normal.
Loscompartimentos afectos fueron: antero-externo de la pierna en 29casos, antero-externo y posterior profundo en un caso, posterioraislado en un caso.
La edad en elmomento del diagnóstico fue de 17,9 ± 2,9 años(mínimo: 14 y máximo: 24 años). La edad deinicio de los síntomas fue 16,9 ± 2,9 años(mínimo: 13 y máximo: 22 años). El tiempo deevolución del proceso fue 2,1 ± 1,2 años(mínimo: 6 meses y máximo: 4 años). El tiempode evolución más largo ocurrió en laafectación del compartimento posterior (3,5 y 4años). La edad de inicio deportivo fue de 5,9 ± 4,6años (mínimo: 4 y máximo: 15años).
El tiempotranscurrido desde la aparición de los signos sexualessecundarios: 3,4 ± 2 años (mínimo: uno ymáximo: 9 años). En los patinadores escaracterística su aparición tras pasar a utilizarpatin en linea (31), en nuestra serie el tiempo transcurrido desdedicho cambio era de 2,8 ± 0,5 años (mínimo: 2y máximo: 4 años). Todos presentaban dolor alejercicio que desaparecía progresivamente con su cese,sensación de endurecimiento y agarrotamiento encompartimento, seis de los 12 patinadores presentaban inestabilidadde tobillo en esfuerzo, así como protusión mantenidade relieves musculares. Referían parestesias distales alsufrir la sintomatología en el dorso del pie en diez casos(32,2%), que eran debidas a la compresión del nervioperoneus superficialis en su paso de intra aextracompartimental.
La Rx yanalítica general tambien fue normal en todos los casos. Seconsideró preciso realizar gammagrafía óseaTc99 en cuatro casos, que fueron normales. En 10 casos conparestesias en el pie o inestabilidad del tobillo al esfuerzo serealizó estudio electrofisiológico, que fue normal entodos ellos. En los dos casos, con afectación delcompartimento posterior de la pantorrilla, se realizóeco-doppler para descartar atrapamiento dinámico de laarteria poplítea.
Eldiagnóstico se confirmó en todos los casos con lamedición de presiones intracompartimentales (PIC) mediantetransductor digital de presiones intracompartimentales Stryker(Stryker® Transducer Intracompartmental PressureMonitor; Stryker Surgical Corporation, Kalamazoo, Michigan). Lapresión basal o en reposo se determinó con elpaciente en decúbito supino, en posición relajada.Tras el ejercicio las presiones fueron recogidas de nuevo con elpaciente en decúbito supino.
Para determinarla PIC se realiza patinaje en línea o carrera continua (bienen tapiz rodante, o bien en asfalto) y/o flexión plantar ydorsal forzadas hasta conseguir reproducir la sintomatologíao imposibilidad de continuar por fatiga muscular. Lainserción de la aguja se realiza mediante anestesia local.Se efectuó una medición de la PIC basal (en reposo),postesfuerzo inmediato, al minuto, tres minutos, cinco minutos ysucesivamente cada cinco minutos, hasta alcanzar valores basales.Consideramos patológico cuando, con clínicacompatible, la presión basal no se recupera en, al menos, 15minutos.
Resultados
Clínicamente, el tiempo medio transcurrido desde elinicio del ejercicio hasta la aparición del dolor fue de 5,7± 2,7 minutos (mínimo: 2 y máximo: 10 minutos)(patinaje: 7,1 ± 3,1 min; carrera: 5,3 ± 2,5 min). Laduración media del intervalo inicio del dolor-cese deejercicio: 9,6 ± 4,2 minutos (mínimo: 5 ymáximo: 15 minutos) (variable según el grado deentrenamiento y capacidad de sufrimiento); dos de los pacientesreferían que este intervalo no tenía siempre la mismaduración. El tiempo medio de permanencia de lasensación dolorosa o de agarrotamiento registrado trasfinalizar ejercicio fue de 22,4 ± 8,6 minutos(mínimo: diez y máximo: 45 minutos), aunque dospacientes referían una duración de variashoras.
Medición de PIC
Las presionesmedias obtenidas se registran en la tabla 1 y figura 1.
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Figura 1.Se expresan las presiones medias (mmHg) obtenidas pormedición de presiones intracompartimentales. Se observa unretardo en recuperar las presiones basales.
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-- Lapresión basal en reposo fue > 10 mmHg en 27 de los 31casos (87,09%), y > 15 mmHg tan sólo en 16(51,61%).
-- Un minutotras finalizar el esfuerzo la PIC era > 30 mmHg en 26 casos(83,87%), > 25 mmHg en 29 casos (93,54), y > 20 mmHg en 30pacientes (96.7%).
-- A los cincominutos la PIC era > 25 mmHg en 27 pacientes (87,09%), mientrasque era de > 20 mmHg en todos los casos.
-- Las presionestardaron más de 15 minutos en alcanzar valores basales entodos los casos, siendo 25 minutos el tiempo mínimo denormalización en nuestros pacientes.
El tiempotranscurrido hasta la normalización de las presiones fue de35,6 ± 9,1 minutos (25-55). Este tiempo se corresponde conla duración de la sensación dolorosa, oagarrotamiento, tras finalizar el esfuerzo. Por tanto, segúnlos resultados obtenidos, una PIC basal de > 10 mmHg en reposo,> 25 mmHg al minuto, > 20 mmHg a los cinco minutos y untiempo de normalización de la PIC > 15 minutos, soncriterio de diagnóstico suficiente.
Aunque elcriterio más fiable de forma aislada es el tiempo denormalización de las presiones > 15 minutos, eldiagnóstico se basará en la suma de ellos, ya queindividualmente se cumplen entre el 87 y 100% de los casos (tabla2).
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Discusión
Eldiagnóstico del SCCE se basa en la clínica,confirmándose únicamente mediante la mediciónde laPIC.2,9,13-15,18,20,21,26,29,30,31,33,38-40,42,43,45Debido a que varias entidades nosológicas compartenlocalizaciones y sintomatología parecidas, perodiferenciadas, es obligado realizar previamente un minuciosodiagnóstico diferencial13,14,45 con diversasentidades.
La periostitistibial es una reacción de estrés en la uniónde periostio y fascia;16,45 el dolor es difuso, sobreborde postero-medial de tibia, y aumenta con la palpación dela cresta tibial medial. La gammagrafía Tc99 revelahipercaptación difusa. A diferencia de ésta, el SCCEprovoca dolor progresivo en el compartimento con el ejercicio quecede con el reposo, mientras que la periostitis provoca dolor enborde postero-medial de la tibia, sobre todo al cesar elejercicio.
La fractura porestrés presenta dolor local tibial, con maniobra de fulcro(+).16 La gammagrafía con Tc99 muestra un foco dehipercaptación local incluso antes de verse en Rx. Lareacción de estrés tiene los mismos signosclínicos que la fractura por estrés, Rx normal ygammagrafía positiva, similar al patrón de lafractura por estrés, pero más difusa; probablementese trate del inicio de una fractura de estrés.
El atrapamientodel nervio peroneo superficial: se asocia con el SCCE y herniasfasciales; si ocurre aislado,47 los síntomas soninsidiosos, con dolor en la zona lateral de la pierna de iniciogradual y/o disminución de la sensibilidad en el dorso delpie. Suele ser secundario a esguince de tobillo o contusióndirecta. Existe dolorimiento en la zona del septumintermuscular en el tercio distal de la pierna. Sudiagnóstico se confirma por medición de velocidadesde conducción, aunque su normalidad no loexcluye.47
La rabdomiolisispor esfuerzo provoca dolorimiento muscular e inflamación enla pierna tras varias horas de esfuerzo vigoroso, con granelevación de CPK en sangre y mioglobinuria enorina.16
Lamiopatía con intolerancia al ejercicio, es un tipo demiopatía mitocondrial que provoca dolores musculares yclaudicación al esfuerzo con calambres y endurecimiento delgrupo muscular. Se debe a un déficit enzimático de lacadena respiratoria mitocondrial y su diagnóstico es através de biopsia muscular.
Elsíndrome de atrapamiento dinámico de la arteriapoplítea se debe a una inserción anómala delarco del soleo, que puede producir compresión de los vasospoplíteos en la flexión plantar activa. El dolor, queaparece en esfuerzo cediendo con el reposo, depende del grado deestenosis arterial y lo asemeja al SCCE. El examen Dopplerdinámico en flexión plantar es el métododiagnóstico apropiado. Esta entidad es causa dediagnósticos erróneos40 con el SCCE decompartimento posterior.
La endofibrosisde la arteria ilíaca externa,1 descrita sobretodo en ciclistas de élite, provoca dolor y/o calambres consensación subjetiva de inflamación en muslos opantorrilla durante el esfuerzo máximo. Laexploración revela soplo sistólico arterial en lazona, diagnosticándose por ecografía, eco-doppler ysi es preciso por arteriografía.
El dolorimientoa la palpación y el déficit sensitivo o motor sonsimilares en deportistas con SCCE, al compararlos con otros sinSCCE,30 por ello, aunque la orientacióndiagnóstica del SCCE es clínica, suconfirmación sólo puede obtenerse de forma directapor la medición de la PIC.3,18,38,39,45 Sinembargo, en muchos de los pacientes referidos por sospecha de SCCEel diagnóstico no se confirma tras la determinaciónde PIC: 34,4% en la serie de Pedowitz,30 26,5% deStyf45 y 70% de Rorabeck.38
Se han descritodiversas técnicas de medición de PIC:manómetro con aguja,51 catéter dewick,24,26 catéter de hendidura38 einfusión microcapilar,42 siendo las máshabituales los transductores de presión con o sininfusión continua, desechándose los métodos deaguja simple por ser menos precisos.22 Lainterpretación de los valores con frecuencia es confusa yaque existe una variabilidad entre los métodos yparámetros de medida.46 La escasa uniformidad enlos valores registrados no sólo depende de los diferentesmétodos usados sino tambien de la diferentecolocación y profundidad delcatéter,2,27,40 posición de la pierna ytobillo así como la fuerza de la contracciónmuscular.2 La mayoría de los autores miden la PICen reposo al reproducir la sintomatología al minuto, a loscinco minutos, y hasta los 20 minutos, o sunormalización.3,14,18,38,39,45 No existeuniformidad en cuanto a las presiones patológicas enejercicio aunque la mayoría refieren entre 25 y 50mmHg.39,40 En general no existen criteriosdiagnósticos claros del SCCE según el estudio de laspresiones.
El límitede las presiones normales es discutido40 y para algunosconfuso.13 En general se acepta que la PIC basal esnormal por debajo de 10-15 mmHg. Pedowitz y cols.30encuentran como valores normales en atletas de 7,4 ± 3,6mmHg. Otros autores refieren entre 5,1 y 10,9 mmHg en voluntariosnormales.13,28,38,43 Mubarack y cols.24refieren 4 ± 4 mmHg como presión basal normal. Losresultados del presente trabajo coinciden con otrosautores20 en que aunque en algún caso puedaencontrarse discretamente elevada la presión basal, enpacientes afectos de SCCE suele ser normal (por debajo de 10 mmHgpuede considerarse normal).
La PIC basalpuede variar discretamente dependiendo de la actividadfísica que haya realizado el paciente al llegar a laconsulta (subir escaleras, marcha prolongada). Por ello esfrecuente encontrar que tras realizar la medición depresiones al final alcanza valores más bajos que la PICinicial basal. Esto explica los valores basales inferioresencontrados por Mubarack y cols.24 El valor de lapresión dinámica que proponían McDermott ycols.21 y Allen y Barnes3 escontrovertido,38,46 debe valorarse en fase derelajación muscular y apenas se utiliza. La PIC en fase derelajación durante el ejercicio es 15-25 mmHg normalmente y34-55 mmHg en SCCE.44,46 La PIC en ejercicio ha sidorecogida por varios autores,17,24,31,45 pero actualmenteno se considera necesaria,14,15,30 por serdifícil de controlar e interpretar.30,43 Ladeterminación de la PIC postesfuerzo es másconfortable para el paciente al evitarle la molestia delcatéter intramuscular durante el ejercicio.
Como valorespatológicos, Rorabeck y cols.37 consideran unaPIC en reposo > 10 mmHg y más de 15' para volver a losvalores basales. Schepsis y cols.40 refieren presionesbasales de 8,5-10 mmHg, en compartimentos normales, y de 10-30 mmHgen los afectos. Matsen,20 en 75 atletasasintomáticos, refiere un valor basal en compartimentosanterior y posterior profundo de 10,9 ± 1,1 mmHg, con unapresión postesfuerzo inmediata de 18,1 ± 2 mmHg,normalizándose en menos de 15'. Rorabeck ycols.39 refieren que una presión en reposo >15 mmHg y que persiste más de 15'. tras cesar el ejercicio,es suficiente para el diagnóstico de SCCE (38,39). Enaquellos con SCCE la presión basal en ambos compartimentoses prácticamente la misma que en los asintomáticospero el diagnóstico se realiza por presentar una PICpostesfuerzo inmediata más elevada y mayor tiempo denormalización.
Pedowitz ycols.30 establecen como criterio diagnóstico unapresión basal > 15 mmHg y/o > 30 mmHg un minuto trasdetener el ejercicio y/o > 20 mmHg a los cincominutos,30 siendo éstos los criterios másaceptados actualmente. Según los resultados del presenteestudio, una PIC basal > 10 mmHg, > 25 mmHg al minuto, >20 mmHg a los cinco minutos y un tiempo de normalización dela PIC > 15' son criterios suficientes, siendo el últimoel más fiable. Pensamos que son criterios máscompletos que los descritos por los otrosautores.20,30,37,39 No es obligatorio que la PIC basalesté claramente elevada, ya que una PIC > 10 mmHg essuficiente, confirmando la opinión de Matsen.20La presión basal es un dato indicativo, pero no tiene valordiagnóstico. En esta serie se confirma como datodiagnóstico esencial que la PIC tarde >15' ennormalizarse, confirmando otras opiniones,18,24,33,34,38independientemente del grado de entrenamientomuscular.10
Eldiagnóstico definitivo a veces puede no ser claro porencontrar presiones en el límite, que pueden deberse a unerror diagnóstico,50 o bien a una insuficientereproducción de los síntomas durante el esfuerzo enel momento de realizar la medición de la PIC (en el 28% dela serie de Pedowitz y cols).30 Por ello, esbásico conseguir reproducir la sintomatología lomás exactamente posible, para que la determinación delas PIC no ofrezca falsos negativos.
Labibliografía apenas hace referencia a la sensación dedolorimiento o agarrotamiento con discreto endurecimiento en elcompartimento que permanece tras detener el esfuerzo. En lapresente serie permanecía una media de 22', queprácticamente coincide con el tiempo preciso para el iniciode la normalización de la PIC. Styf y cols.44encuentran experimentalmente que la PIC en reposo en SCCE, noretorna a la normalidad hasta 20' tras detener el ejercicio. Frideny cols.11 también confirman que
el dolorimiento muscular refleja el incremento de lapresión.
El largo tiempode evolución desde el inicio de sintomatología, dosaños de media en los pacientes, de este trabajo revela unode los datos clave del diagnóstico clínico del SCCE,cual es su aparición y empeoramiento gradual. Enestadíos iniciales, cuando la clínica no es tantípica, es cuando la valoración de otros procesos yla determinación de la PIC es trascendental para poderestablecer el diagnóstico. En estadios avanzados, laclínica suele ser clara y reveladora, dependiendo en granparte del aguante del deportista, siendo entonces la PICconfirmatoria. Rara vez describen un inicio brusco con persistenciaposterior del cuadro.9 La afectación delcompartimento posterior es de diagnóstico másdifícil y, al presentar síntomas imprecisos yabigarrados, suele ser tardío. Los dos casos conafectación del compartimento posterior de esta serie,presentaban el tiempo de evolución más largo (3,5 y 4años); un minucioso diagnóstico diferencial previo esobligatorio, ya que cuanto más temprano sea eldiagnóstico, mejor será elresultado.9,40
En eseperíodo intermedio, de clínica poco clara, lospacientes suelen pasar por diversos tratamientos (masajes,manipulaciones), al recibir diagnósticoserróneos.30
El futuro deldiagnóstico del SCCE se dirige hacia pruebas no invasivas.La RM puede ser válida si se realiza trasejercicio,4,11,29 existiendo asociación entre PICpostejercicio y aumento de la intensidad deseñal.11 Su inconveniente es que otrasalteraciones pueden mostrar hallazgos similares: rabdomiolisismetabólica, lesiones musculares e incluso cambios en elmúsculo normal inducidos por elejercicio.29
Steinberg yGelberman,41 experimentalmente y con resultadospreliminares, valoran la correlación entre la durezacuantitativa del compartimento, externamente y la PICintersticial.
Laespectroscopia de infrarrojos es una prueba indirecta, que se basaen la diferente absorción de la luz por la hemoglobinacuando transporta o no el oxígeno;7,23 monitorizala oxigenación tisular detectando la desoxigenacióndel músculo esquelético causada por PIC elevadadurante el ejercicio. Su principal valor radica en ser unmétodo no invasivo e indoloro, pero con limitaciones debidasa que la absorción de la luz se altera con su paso através de los tejidos. El paso de la luz a través delos músculos superficiales absorbe los rayos infrarojos, porlo que su determinación en el compartimento posterior de lapantorrilla no es fiable. Como no proporciona datos cuantitativosni valores absolutos de oxigenación23 no existencriterios diagnósticos.
