Las infiltraciones de corticoides son efectivas en el tratamiento de los dedos en gatillo pero el dolor percibido por el paciente durante la inyección es un efecto acompañante siempre presente. El objetivo de este estudio fue evaluar la efectividad y el dolor percibido durante una infiltración corticoidea depositada fuera de la vaina tendinosa utilizando la técnica comisural dorsal.
Material y métodoSe incluyeron 126 pacientes consecutivos. Se realizó una infiltración esteroidea subcutánea (fuera de la vaina) a través de la comisura dorsal. En los casos en que los signos o síntomas persistieron, se ofreció una segunda infiltración. Se registró el dolor percibido durante la infiltración mediante la escala visual analógica, el cuestionario DASH antes del tratamiento y al final de seguimiento, la tasa de éxito y las complicaciones.
ResultadosFueron 86 mujeres y 40 hombres con una edad media de 61 años. La puntuación media del dolor durante la infiltración fue de 3,8. Doce pacientes se perdieron durante el seguimiento. El éxito global fue del 68% y el éxito tras una única inyección fue del 54%. El mejor resultado se obtuvo en el dedo anular. Los pacientes que no habían sido operados previamente del síndrome del túnel carpiano respondieron mejor. No se objetivaron complicaciones.
ConclusionesLa infiltración esteroidea fuera de la vaina tendinosa y utilizando la técnica comisural dorsal es efectiva y segura en el tratamiento de los dedos en resorte. Parece ser menos dolorosa que los resultados publicados para la técnica palmar sobre la línea media, aunque esto debe evaluarse en un estudio diseñado para ello.
Steroid injections are effective in the treatment of trigger digits but the pain during the injection is an always-present accompanying effect. The aim of this study was to assess the effectiveness and perceived pain during an out-of-sheath corticosteroid injection through the dorsal webspace in the treatment of trigger digits.
Material and methodA total of 126 consecutive patients were included. A subcutaneous (out-of-sheath) corticosteroid injection was performed through the dorsal webspace in all digits. In cases where signs or symptoms persisted, a second injection was offered. Visual analog scale for pain during the injection, DASH questionnaire, success rate and complications were collected.
ResultsThere were 86 women and 40 men with a mean age of 61 years. The mean visual analog scale for pain during the injection was 3.8. Twelve patients were lost to follow-up. The overall success was 68% and success after a single injection was 54%. The best result was achieved on the ring finger. Patients who were not previously operated on carpal tunnel syndrome responded better. No complications were noted.
ConclusionsThe extra-sheath corticosteroid injection through the dorsal webspace is effective and safe. It seems to be less painful than the reported scores for the palmar midline technique although it should be assessed in a comparative study.
La tenosinovitis estenosante, dedo en gatillo o dedo en resorte es una de las causas más frecuentes de dolor y discapacidad en la mano, afectando al 2,6% de los adultos no diabéticos y hasta al 10% de la población diabética1,2. El objetivo del tratamiento es restablecer el deslizamiento suave e indoloro de los tendones consiguiendo un rango de movimiento completo en el dedo afectado.
Los dedos en resorte pueden tratarse de forma efectiva y eficiente mediante infiltraciones de esteroides3–8, pero el dolor que experimenta el paciente es un efecto acompañante siempre presente. Pocos estudios han evaluado el dolor percibido por el paciente durante las infiltraciones de los dedos en gatillo, pero la puntuación parece variar en función de la técnica de inyección9–13.
La técnica palmar sobre la línea media y depositando la infiltración dentro de la vaina tendinosa es probablemente la técnica más utilizada, pero se han descrito otras, como la técnica palmar distal, la medioaxial o una técnica intravaina a través de la comisura dorsal1,8–10,14.
La región volar de la mano está más inervada que la dorsal y, por ello, la infiltración a través del dorso puede ser teóricamente menos dolorosa que la inyección a través de la palma. Esta afirmación se ha cuestionado recientemente en algunos estudios realizados para evaluar el método menos doloroso para realizar un bloqueo digital, en los que los voluntarios prefieren una única inyección por la palma en lugar de 2 por el dorso. En el tratamiento de los dedos resorte solo se realizaría una inyección dorsal y no 2, por lo que la mejor técnica para la infiltración continúa siendo una cuestión controvertida6,9,15–19.
La infiltración dentro de la vaina tendinosa se ha asociado a un aumento del dolor percibido en comparación con una técnica subcutánea20. Algunos estudios han demostrado que la infiltración subcutánea palmar es tan eficaz como la técnica intravaina, reduciendo el riesgo de lesión de los tendones flexores y de las poleas; por ello, depositar la infiltración dentro de la vaina tendinosa parece ser innecesario1,21,22.
El objetivo de este estudio fue evaluar la efectividad y el dolor percibido durante una infiltración corticoidea subcutánea utilizando la técnica comisural dorsal en el tratamiento de los dedos en resorte.
Material y métodoPoblación de estudio y diseñoTras la aprobación del comité de investigación clínica de nuestro centro (CEIC-CHUIMI-2015/789) y tras evaluar la seguridad y la eficacia potencial de la técnica comisural dorsal23, se invitó a participar en este estudio de cohorte prospectivo a todos los pacientes diagnosticados de dedo en resorte por uno de 3 cirujanos ortopédicos y traumatólogos durante un período de un año (fig. 1). Se obtuvo el consentimiento informado por escrito de todos los sujetos antes del estudio. Todos los procedimientos seguidos se ajustaron a las normas éticas del comité responsable de experimentación humana (institucional y nacional) y a la Declaración de Helsinki de 1975, revisada en 2008.
El diagnóstico se realizó con base en los síntomas y signos del paciente, como el resorte o bloqueo doloroso del dedo implicado cuando el paciente lo flexiona y extiende.
Criterios de inclusión: cualquier paciente adulto diagnosticado de dedo en resorte que aceptara participar. Criterios de exclusión: 1) afectación de más de un dedo; 2) contraindicación para el tratamiento según el prospecto del producto, como alergia conocida a los componentes de la inyección o diabetes mellitus no controlada (hemoglobina glucosilada>8%); 3) artritis inflamatoria o autoinmune; 4) infiltración o cirugía previa en el dedo afecto, y 5) embarazo o lactancia.
El seguimiento mínimo fue de 12 meses.
Técnica de infiltraciónEn todos los casos se utilizó una jeringa de 2ml cargada con 1mL de betametasona 6mg/1ml (Celestone Cronodose®, Merck Sharp & Dohme Laboratories, España) y 1ml de mepivacaína al 2% (Normon Laboratories, España). Se realizó la punción utilizando una aguja de 25G (SurGuard2, Terumo®, Terumo Medical Corporation, EE. UU.).
En el pulgar se realizó una infiltración dorsocubital a nivel de la articulación metacarpofalángica manteniendo el pulgar en máxima abducción y dirigiendo la aguja hacia el tejido celular subcutáneo a nivel de la cabeza del primer metacarpiano con un ángulo de 90° respecto al eje del pulgar (fig. 2).
Infiltración dorsal-cubital realizada en el pulgar a nivel de la articulación metacarpofalángica manteniendo el pulgar en abducción máxima, dirigiendo la aguja hacia el tejido celular subcutáneo a nivel de la cabeza del primer metacarpiano con un ángulo de 90° respecto al eje del pulgar.
En los dedos largos, la punción se realizó manteniendo la articulación metacarpofalángica ligeramente flexionada (aproximadamente 30°) y dirigiendo la aguja hacia el tejido celular subcutáneo a nivel de la cabeza del metacarpiano con un ángulo de 45° con respecto al eje del dedo (fig. 3). En el índice, se realizó una infiltración dorsocubital (a través de la segunda comisura). La técnica no se realizó a través de la primera comisura por ser más ancha y profunda, lo que, en nuestra experiencia, dificulta la orientación de la aguja. En los dedos medio y anular se realizó una infiltración dorsoradial o dorsocubital según la preferencia del investigador. Por último, en el meñique, se realizó la infiltración dorsoradial.
La ubicación de la punta de la aguja fuera de la vaina tendinosa se confirmó pidiendo al paciente que flexoextendiera ligeramente el dedo tras insertar la aguja y verificando que esta no se movía con el movimiento de los tendones flexores.
Todos los pacientes fueron revisados en la consulta al mes, a los 3 meses y a los 12 meses. A aquellos pacientes en los que los signos o síntomas persistían en la visita al mes o a los 3 meses, se les ofreció una segunda inyección.
Instrumentos y medidasSe registraron datos demográficos, comorbilidades, tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas hasta el diagnóstico, clasificación de Green (tabla 1)1, cuestionario Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH; de 0 a 100 puntos) antes de la infiltración y a final de seguimiento final24, dolor durante la infiltración medido mediante escala visual analógica (EVA; de 0 a 10 puntos), número de infiltraciones, tasa de éxito y complicaciones. Durante la infiltración y tras ella, se preguntó específicamente a los pacientes por la presencia de parestesias o adormecimiento del dedo.
Clasificación de Green para los dedos en resorte
| Grado | Hallazgos clínicos |
|---|---|
| I | Dolor sobre la polea A1 |
| II | Resorte. El paciente puede extender el dedo activamente |
| III | Bloqueo. El paciente se extiende el dedo de forma pasiva |
| IV | Rigidez fija en flexión |
Fuente: Wolfe1.
Se definió éxito como la resolución completa de los síntomas sin reaparición del dolor o el resorte en los 12 meses de seguimiento.
Se definió recidiva como la aparición de síntomas (dolor) o signos (resorte o bloqueo) tras un período asintomático de al menos un mes.
La puntuación del dolor se midió tras la infiltración en una sala contigua utilizando una línea de 10cm (de 0=ningún dolor a 10=el peor dolor que ha experimentado), donde los pacientes marcaron un punto.
Análisis estadísticoTodos los datos se analizaron utilizando Microsoft Excel 2011 (versión 14.6.0, 2010; Microsoft Corporation, EE. UU.), StatPlus: mac (versión V6 2016; AnalystSoft Inc., EE. UU.) y MatLab (versión R2019a; The MathWorks Inc., EE. UU.). El análisis estadístico de los datos se realizó mediante la prueba t de Student para muestras emparejadas, la prueba Chi-cuadrado y el test exacto de Fisher. Un valor de p<0,05 se consideró estadísticamente significativo
ResultadosSe incluyeron 126 de 141 pacientes consecutivos. Las características demográficas de los pacientes y la distribución según el dedo afecto se muestran en la tabla 2.
Datos demográficos y distribución digital
| Edad (años), media (rango) | 61 (42-82) |
| Sexo, n | |
| Mujer | 86 |
| Hombre | 40 |
| Diabetes mellitus, n (%) | |
| Sí | 14 (11) |
| No | 112 (89) |
| Cirugía previa del túnel carpiano, n (%) | |
| Sí | 18 (14) |
| No | 108 (86) |
| Tiempo desde inicio de síntomas (meses), media (rango) | 7 (1-24) |
| Dedo afecto, n (%) | |
| Pulgar | 38 (30) |
| Índice | 12 (10) |
| Dedo medio | 48 (38) |
| Anular | 24 (19) |
| Meñique | 4 (3) |
| Grado según Green, n | |
| I | 6 |
| II | 28 |
| III | 86 |
| IV | 6 |
La puntuación media en la EVA para el dolor durante la infiltración fue de 3,8 puntos (rango 0-10; desviación estándar [DE]: 2,3; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 3,4-4,2) y fue considerada como no dolor (EVA para dolor=0) en 4 pacientes; dolor leve (EVA para dolor=1-4) en 78, dolor moderado (EVA para dolor=5-7) en 36 pacientes y dolor intenso (EVA para dolor=8-10) en 8 casos. Estas categorías se crearon arbitrariamente para estratificar a los pacientes.
No encontramos diferencias estadísticamente significativas en la puntuación de la EVA para el dolor en función del dedo afecto.
La puntuación media del cuestionario DASH en el momento del diagnóstico fue de 48 puntos (rango 0-91; DE: 25; IC95%: 44-52). La puntuación media del cuestionario DASH al final de seguimiento fue de 8,6 puntos (rango 0-50; DE: 16; IC95%: 5,8-11) (p<0,05).
Doce pacientes se perdieron durante el seguimiento. En los 114 pacientes disponibles a final del seguimiento, la tasa de éxito global fue 78/114 (68%).
La tasa de éxito tras una infiltración fue 62/114 (54%). Veintiocho pacientes rechazaron una segunda infiltración por lo que fueron remitidos a cirugía. La tasa de éxito de la segunda infiltración fue de 16/24 (66%).
Las tasas de éxito según el dedo afecto y según la clasificación de Green se muestran en la tabla 3.
Tasa de éxito según el dedo afecto y la clasificación de Green
| Dedo afecto | n | Resuelto | No resuelto | % |
|---|---|---|---|---|
| Pulgar | 34 | 18 | 16 | 53 |
| Índice | 8 | 2 | 6 | 25 |
| Medio | 44 | 37 | 7 | 81 |
| Anular | 24 | 20 | 4 | 83 |
| Meñique | 4 | 1 | 3 | 33 |
| Grado de Green | n | Resuelto | No resuelto | % |
|---|---|---|---|---|
| I | 6 | 6 | 0 | 100 |
| II | 24 | 18 | 6 | 75 |
| III | 78 | 49 | 29 | 63 |
| IV | 6 | 5 | 1 | 83 |
| Total | 114 | 78 | 36 | 68 |
Hubo 4 recidivas entre la revisión de los 3 meses y la de los 12 meses que se consideraron y analizaron como fracasos del tratamiento.
No se observaron complicaciones neurológicas ni de otro tipo.
No encontramos diferencias estadísticamente significativas en la tasa de éxito entre la población diabética y la no diabética (10/12 y 68/102, respectivamente; p=0,33).
Se objetivó una diferencia estadísticamente significativa en la tasa de éxito entre los pacientes que estaban operados previamente de síndrome del túnel carpiano y los que no (8/18 y 70/96, respectivamente; p<0,05).
DiscusiónLos resultados obtenidos en este estudio de cohorte respaldan el uso de la infiltración de esteroides depositada fuera de la vaina tendinosa y realizada mediante la técnica comisural dorsal en el tratamiento de los dedos en resorte como una técnica efectiva, segura y potencialmente menos dolorosa.
La infiltración de corticoides es un tratamiento útil y seguro en la tenosinovitis estenosante de los tendones flexores1,3,7, pero el dolor percibido durante la infiltración está siempre presente. Entre las diferentes técnicas de infiltración descritas, utilizando la técnica medioaxial se ha publicado una puntuación media para el dolor de 4; empleando la técnica palmar sobre línea media, de 5,4 (de 3,3 a 6,6); utilizando la técnica palmar distal, de 6 (solo en 12 dedos), y por último, utilizando la técnica dorsal intravaina, la puntuación media en la EVA fue de 6,8 (solo en 5 dedos) (tabla 4)9–13. En nuestra serie, utilizando una técnica dorsal comisural extravaina, la puntuación media en la EVA fue de 3,8.
Puntuación para dolor publicado para las diferentes técnicas descritas
| Autor (año) | Técnica | Casos | Puntuación media para dolor EVA (0-10) |
|---|---|---|---|
| Jianmongkol et al. (2007)9 | Medio-axial | 53 | 4,0 |
| Palmar línea media | 48 | 4,8 | |
| Park et al. (2014)12 | Palmar línea media | 30 | 5,6 |
| Palmar línea media+vibración | 30 | 5,6 | |
| Palmar línea media+falsa vibración | 30 | 6,3 | |
| Earp et al. (2017)11,aRosenbaum et al. (2018)10 | Palmar línea media | 29 | 4,6 |
| Palmar distal | 12 | 6,0 | |
| Palmar línea media | 22 | 6,6 | |
| Dorsal intravaina | 5 | 6,8 | |
| Patel et al. (2019)13,a | Palmar línea media | 15 | 4,9 |
| Nuestra serie | Dorsal comisural extravaina | 126 | 3,8 |
En nuestra población de estudio, se obtuvo la resolución de los síntomas tras una única infiltración en el 54% de los casos, resultado similar a los datos publicados previamente para otras técnicas, que oscilan entre el 44 y el 66%. El éxito global al final del seguimiento fue del 68%, resultado también similar a lo publicado previamente utilizando la técnica palmar sobre línea media2–7,25.
En nuestra cohorte no encontramos diferencias en la tasa de éxito entre la población diabética y la no diabética, a diferencia de lo publicado previamente en otros trabajos3,26,27. Nosotros consideramos y analizamos como diabéticos a aquellos pacientes que refirieron ser diabéticos, pero al resto de los pacientes no se les realizó una determinación de glucemia. Esto puede haber subestimado el número de pacientes diabéticos de la muestra y, por tanto, debe considerarse como una limitación del estudio.
En nuestra población de estudio, los pacientes que no habían sido operados previamente de síndrome del túnel carpiano respondieron mejor a la infiltración. Estudios in vitro e in vivo han demostrado que los tendones flexores se desplazan en sentido palmar tras la apertura del ligamento transverso del carpo y esto modifica el ángulo de entrada de los tendones flexores en la polea A1, lo que provoca un aumento de la fricción28,29. Nuestros resultados podrían explicarse considerando que este aumento de la fricción entre los tendones flexores y la entrada de la polea sería más difícil de contrarrestar por el efecto antiinflamatorio de los corticoides.
Observamos una disminución significativa en la puntuación del cuestionario DASH, aunque la puntuación final no fue cero, como sería esperable tras la resolución de la afección. Este resultado debe interpretarse con precaución, ya que otros factores pueden influir en la puntuación de los cuestionarios autopercibidos y cuestionarios de discapacidad. Esta observación está en consonancia con otros estudios que demuestran que la puntuación del cuestionario DASH está determinada, en gran medida, por factores psicosociales que pueden no cambiar aunque sí lo haga el estado objetivo de la enfermedad en estudio30.
Los puntos fuertes de nuestro trabajo son: la situación funcional de los pacientes se evaluó prospectivamente antes y después del tratamiento. La tasa de pérdidas durante el seguimiento fue inferior al 10%.
Este estudio tiene limitaciones. Asumir que la punta de la aguja estaba ubicada fuera de la vaina tendinosa por la ausencia de movimiento de la misma durante la flexoextensión del dedo podría conducir a un error, ya que, estrictamente, este método únicamente confirmaría que la punta de la aguja no estaba insertada en el tendón flexor. La utilización de la ecografía podría haber sido de ayuda en este aspecto. Se trata de una cohorte prospectiva no comparativa, por lo que carece de un grupo de control. El tamaño de la muestra fue pequeño y esto puede haber influido en los resultados del análisis por subgrupos.
Según los resultados de esta cohorte, la infiltración de esteroides depositada fuera de la vaina tendinosa y realizada mediante la técnica comisural dorsal en el tratamiento de los dedos en resorte es efectiva y segura. Esta técnica parece ser menos dolorosa y al menos tan efectiva como los resultados publicados previamente utilizando la técnica palmar sobre la línea media, aunque este aspecto debe evaluarse en un estudio comparativo diseñado para ello.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia ii.
FinanciaciónEsta investigación ha sido financiada parcialmente por la Fundación del Colegio Oficial de Médicos de Las Palmas (Beca: XXIV Edición Becas I+E, 2019)
AutoríaIJ y JM concibieron el estudio, realizaron la búsqueda bibliográfica y redactaron el primer borrador del manuscrito. IJ, GG y AMG participaron en el desarrollo del protocolo y en la obtención de la aprobación ética. IJ, AMG y JM participaron en la selección de pacientes. IJ y GG participaron en el análisis de los datos. Todos los autores revisaron y editaron el manuscrito y aprobaron la versión final del mismo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener posibles conflictos de intereses con respecto a la investigación, autoría y/o publicación de este artículo.
A Samuel A. Jiménez, BEng., MSc, por su ayuda en el análisis estadístico de esta investigación.
Los resultados preliminares de este estudio han sido presentados como comunicación oral en el congreso anual de la Sociedad Francesa de Cirugía de la Mano en 2019, cuyo resumen ha sido publicado en su revista (Hand Surg Rehabil. 2019;38:419. DOI: 10.1016/j.hansur.2019.10.079).
