Introducción
En la escoliosis idiopática hay una diferencia de longitud entre las costillas a nivel de cada par costal.10 La rotación vertebral, principalmente, y esta asimetría costal, son las causas de la giba que aparece en estos pacientes, la cual tiene un gran peso específico en el efecto estético entre observadores no médicos,11 mostrando además, una correlación con los sistemas computarizados de medición de la deformidad (ISIS)11 y con el escoliómetro,14,15,17 aunque no con el ángulo de Cobb.11
Al observar conjuntamente las radiografías anteroposteriores preoperatorias y postoperatorias de un paciente con escoliosis idiopática intervenido con instrumentaciones detorsionantes, se tiene la impresión que con la cirugía ha habido un aumento de la simetría a nivel de cada par costal. Cuando se ha estudiado este fenómeno, se ha descrito que, en relación a un grupo control sano, los pacientes afectos de escoliosis idiopática muestran en la proyección anteroposterior una verticalización de las costillas craneales en la concavidad y de las caudales en la convexidad y que tras la cirugía con esas instrumentaciones detorsionantes se corrigen parcialmente ambos componentes.14,17 Por otra parte, en el postoperatorio la deformidad costal suele recidivar, sin que se acompañe de pérdida de la corrección vertebral conseguida ni de movilidad costal en la proyección radiológica anteroposterior.14,17
Por todo ello surge la pregunta acerca de cuál es el mecanismo corrector de las instrumentaciones detorsionantes sobre la caja torácica. Se propone que este tipo de cirugía modifica las costillas en su propia estructura, y no a nivel costovertebral, ya que al medializar la columna se produce una deformación en ellas que, por ser elástica y no plástica, provoca que la caja torácica tienda a volver a su posición inicial, con lo que recidiva la deformidad (Figs. 1 y 2).
Figura 1. Esquema de la deformación del plano transversal a nivel del ápex de la deformidad por efecto de la cirugía: las flechas negras indican los principales efectos de estas fuerzas sobre el anillo vertebrobicostoesternal.
Figura 2. Esquema de la deformación en el plano anteroposterior por efecto de la cirugía: las flechas huecas muestran el movimiento de la vértebra y las flechas negras representan las tracciones musculares donde son representativas. Obsérvese cómo la costilla craneal de la concavidad no se horizontaliza significativamente por las tracciones musculares.
Material y método
Se estudió una serie de pacientes afectos de escoliosis idiopática intervenidos en la Unidad de Raquis del Hospital La Paz de Madrid, que cumplieran los siguientes requisitos: curva torácica o doble mayor, componente torácico de la deformidad > 70° Cobb en el plano AP, artrodesis anterior y posterior (con lo que se anula un posible efecto cigüeñal) e instrumentación por vía posterior CD, sin complicaciones debidas a la misma. La doble artrodesis se realizó en dos tiempos, con un intervalo de dos semanas de tracción mediante halo, en silla de ruedas por el día y en la cama por la noche.
La serie se componía de 16 pacientes, 11 mujeres y 5 varones, con una edad media de 16 años (mínimo: 11 y máximo: 33 años), con una sola paciente mayor de 20 años.
El estudio se llevó a cabo midiendo el ángulo de Mehta8 de T4 a T10 pre y postoperatoriamente, así como a los 2 años de seguimiento. A continuación se estudió su evolución considerando la distribución de niveles vertebrales según el orden natural (T4-T10) y según su posición relativa respecto a la vértebra craneal del área de artrodesis circunferencial y al ápex de la curva.
También se realizó el mismo estudio midiendo los ángulos costoverticales en la concavidad y en la convexidad (se considera ángulo costovertical el formado por el eje representativo de la costilla con respecto a la vertical).
La serie fue sometida a estudio estadístico empleando una prueba de Wilcoxon para comparar las medias.
Resultados
La curva torácica pasó con la cirugía de 92 ± 13° a 38,5 ± 14° y a los 2 años de seguimiento se mantuvo en 42 ± 12°, la cifosis pasó de 45 ± 24° a 27 ± 15° con la cirugía y a 30 ± 16° tras 2 años de seguimiento. La distancia ápex-esternón fue de 112 ± 27 mm preoperatoriamente, pasando a 94 ± 23 mm en el postoperatorio y a 97 ± 23 mm a los 2 años. La rotación del ápex pasó de 32 ± 11° a 30 ± 10° con la cirugía y a 29 ± 10° con 2 años de seguimiento.
La variación del ángulo de Mehta se estudió tanto considerando el nivel natural absoluto, como el relativo a la vértebra más craneal de la zona de la doble artrodesis y como el relativo al ápex de la curva torácica. En todos los supuestos la variación fue pequeña y no significativa en lo que respecta al efecto que la cirugía produjo a cada nivel vertebral, y también en lo que respecta al seguimiento durante 2 años tras la cirugía (tablas 1-3).
El estudio de los ángulos costoverticales mostró una movilidad costal significativa por efecto de la cirugía correctora vertebral.
En la convexidad se produjo una verticalización de las costillas más craneales, de 14° en la 4.a costilla (p = 0,003) y de 13° en la 5.a costilla (p = 0,005), mientras que en las más caudales hubo una horizontalización de 9° en la 9.a costilla (p = 0,002) y de 14° en la 10.a costilla (p = 0,0007). En lo que respecta a la concavidad sólo se detectó una movilidad estadísticamente significativa por efecto de la cirugía a nivel de las costillas 9.a y 10.a, con una horizontalización de 8° (p = 0,007) y de 9° (p = 0,01) respectivamente. En el resto de las costillas no se apreció una movilidad significativa tras la cirugía (tablas 4 y 5).
No se observaron cambios al estudiar estos ángulos costoverticales en las imágenes obtenidas tras 2 años de la cirugía y compararlas con los controles postoperatorios (tabla 5).
Se buscó una posible relación entre la movilidad costal en el plano anteroposterior (comprobada bien como variación del ángulo de Mehta o bien del ángulo costovertical) y todos los demás parámetros estudiados en cada paciente, sin poder demostrar que existiese con ninguno de dichos parámetros.
Discusión
Uno de los mayores problemas que plantea el estudio de las deformidades del raquis es el hecho de que se estudia mediante proyecciones radiológicas, con lo que una estructura tridimensional se convierte en una imagen bidimensional.12 Clínicamente se observa una mejoría en la giba costal tras la cirugía correctora con instrumentaciones detorsionantes, que se acompaña de una sensación de una mayor simetría al observar una proyección radiológica en el plano anteroposterior. De hecho, se ha descrito que en la convexidad se horizontalizan las costillas caudales y se verticalizan las craneales, mientras que en la concavidad se horizontalizan las craneales.14,17 En el seguimiento la giba suele recidivar, pero en los estudios radiológicos no se puede demostrar que haya habido una movilidad costovertebral.14,17 Para explicar esta recidiva de la deformidad costal se ha estudiado la movilidad costal y se ha planteado la hipótesis de que el comportamiento costal estaría influido por el crecimiento vertebral y/o desequilibrios musculares.20 No se ha constatado numéricamente la evolución de la giba costal en estos pacientes, asumiendo la sensación clínica antes expuesta de que a medio-largo plazo realmente no se logra corregir.
Cuando se ha estudiado el poder corrector de la giba costal tras la cirugía vertebral, mediante la comparación entre grupos de pacientes tratados con varias instrumentaciones (incluido el CD), se ha visto que el grupo que mostraba una mayor corrección postquirúrgica era aquel al que se había añadido el gesto de una costoplastia.5 La corrección lograda se mantiene al cabo de un año, aunque dicha corrección no es total y la asimetría volumétrica en la espalda vuelve a aumentar al cabo del año.4 Por otro lado, se ha investigado cuál es el momento en que dicha costoplastia tiene un mayor poder de corrección, y se observó que la costoplastia realizada a la vez que la cirugía correctora vertebral obtiene resultados superiores a la realizada en un segundo tiempo.3 Para explicar la ventaja en cuanto a corrección de la giba que supone la costoplastia, se ha propuesto la hipótesis de que la deformidad torsional de los cuerpos vertebrales puede ser una causa que limite la corrección de la giba con la cirugía con instrumentación CD, ya que la instrumentación posterior sólo puede corregir la deformidad rotacional a nivel de los discos, donde siempre es menor que a nivel de las vértebras.16 Este mismo grupo,20 para justificar la recidiva de la deformidad costal, postula que tras la cirugía la caja torácica continúa deformándose en torno a una columna artrodesada y sujeta rígidamente por la instrumentación, porque las costillas se ven sometidas a pares de fuerzas deformantes originadas por el crecimiento vertebral y/o por una asimetría neuromuscular a nivel del tronco.14,17
El efecto de los músculos insertados sobre las costillas es fundamental para explicar la movilidad costal en el plano anteroposterior, pues sujetan éstas en sus posiciones primitivas oponiéndose a la fuerza que arrastra al par costal con la columna en la corrección instrumentada de las deformidades.19,20 Dicho efecto se manifiesta en las costillas más craneales y caudales de la concavidad y en las más caudales de la convexidad, pero no en las más craneales de la convexidad.20 Las variaciones en la giba tienen que deberse a una reorientación espacial de las costillas, por lo que se estudiaron para tratar de ver en qué lugar del mismo sucedían los cambios.
Al estudiar las articulaciones vertebrocostales, no se observó que hubiera una variación estadísticamente significativa en el ángulo de Mehta, tanto considerándolo por nivel anatómico, como considerándolo por nivel relativo tanto a la artrodesis circunferencial como al ápex de la deformidad. Es conocido el valor pronóstico del ángulo de Mehta (diferencia > 30° pronóstico hacia la evolución de la curva) en las escoliosis infantiles, pero no se modificó con la corrección de la curva ni con el seguimiento en estos pacientes, lo que no debería extrañar, ya que el ángulo de Mehta es un factor pronóstico para curvas de inicio muy precoz (escoliosis infantil) y relaciona la diferencia en la oblicuidad costal a nivel del ápex entre concavidad y convexidad con la evolución natural de la curva, lo que no tiene nada que ver con la modificación de dicha curva vertebral en un acto quirúrgico. En cuanto a la medición de los ángulos costoverticales, por la deformidad costal en la escoliosis, no se mide tanto el cuello de la costilla como el eje representativo de la misma.6 La unión vertebro-bicostal a cada nivel actúa como un bloque en el desplazamiento espacial de la vértebra, por lo que la explicación a la corrección de la giba no debe de buscarse en la movilidad costo-vertebral en el plano anteroposterior, si no que debe de hacerse en el plano transversal, en el anillo que se forma entre la vértebra, sus respectivas costillas y el esternón. Estudios previos con TAC por otro motivo (Figs. 3 y 4) muestran esta deformación hacia la simetría de nuestra hipótesis (Figs. 1 y 2).
Figura 3. TAC a nivel del ápex de la deformidad, preoperatorio. Compárese con la figura 1.
Figura 4. TAC a nivel del ápex de la deformidad, postoperatorio. Compárese con las figuras 1 y 3.
A la vista de estos datos y de la observación de los fenómenos que suceden durante una instrumentación CD, se plantea que la fuerza medializadora de la instrumentación sobre la columna produce una deformación elástica del anillo vertebro-bicosto-esternal que hace disminuir la asimetría entre ambos hemitórax. Pudiera ser que dicho anillo vertebro-bicosto-esternal se deformase por una deformación rotacional progresiva de la columna («efecto cigüeñal»). Para descartar esta posibilidad, se escogieron pacientes con doble artrodesis (anterior y posterior). Como la movilidad de las articulaciones costales anteriores y posteriores tampoco explica esta deformación de dicho anillo, la única explicación posible es que los cambios suceden a nivel de las propias costillas. La misma naturaleza de dicha deformación (elástica y no plástica), conlleva que se genere una fuerza a nivel del propio anillo vertebro-bicosto-esternal que limita la corrección de la giba y que contribuye a la recidiva de la misma. El efecto de una eventual asimetría neuromuscular no queda descartado, pero nos resulta difícil comprender qué músculos traccionarían para producir la recidiva de una giba sin variar la orientación costal en el plano anteroposterior.
En cuanto al movimiento costal en el plano frontal por efecto de la cirugía, coincidimos con otros autores en el comportamiento de la convexidad, esto es, horizontalización de las costillas más caudales y verticalización de las más craneales.14,17 En cambio, en la concavidad se encontraron resultados parcialmente diferentes, ya que a nivel de las costillas 4.a y 5.a hubo una verticalización en lugar de una horizontalización, si bien por lo demás, se ha visto una ausencia casi total de movimiento a nivel del par costal 6.o y un comportamiento de los pares 7.o a 10.o similar al de otras series.14,17 Por lo que respecta al seguimiento de los pacientes, no se ha podido demostrar un movimiento costal estadísticamente significativo en el plano anteroposterior, al igual que tampoco se pudo en otras series,14,17 y se propone que de nuevo la elasticidad del anillo vertebro-bicosto-esternal explicaría las recidivas en el plano transversal y no en el anteroposterior. Se explica el movimiento relativo de las costillas respecto a la vertical, visto en el plano frontal, por el efecto de las tracciones musculares como lo hacen otros autores19,20 (Figs. 1 y 2). No se encuentra una explicación clara a la diferencia en el comportamiento de las costillas 4.a y 5.a de la concavidad con la serie de Wemyss-Holden y cols.14,17 La única variación entre las series consiste en que las costillas de la presente serie tenían una artrodesis circunferencial caudalmente a ellas, y quizás este hecho pudiera desequilibrar las tracciones musculares a favor del sentido caudal al tener una inserción más estable y, con ello, verticalizar las costillas.
Por todo lo expuesto, creemos que para la corrección permanente de la deformidad costal estaría justificado realizar una rotura del anillo vertebro-bicosto-esternal, lo que quizá sólo esté indicado ante grandes deformidades vertebrales, que durante su desarrollo acarrearon una deformación del tórax en crecimiento importante. Clásicamente esto se abordó mediante una costoplastia de la giba, aunque la mejor manera de corregir la giba es mediante una movilización del tórax desde la concavidad.9
Hace unos años los estudios sobre la corrección de la giba se centraban en el estudio de los ángulos vertebrocostales13,14-17,19,20 en la proyección radiológica anteroposterior. Sin embargo, la insatisfacción con el método hizo ampliar los estudios con TAC del tórax y raquis a un tiempo1 que han corroborado la suposición acerca de que debería investigarse el plano transversal para la deformidad torácica (giba costal),6,9,18 así como que la corrección de la curva vertebral es independiente de la corrección de una deformidad costal establecida (giba costal).1,2,6,7,18,21 La independencia de la conducta de la giba costal respecto a la corrección de la deformidad vertebral también se ha comprobado en tratamientos con corsé.2,7 Tanto es así, que se ha planteado la necesidad de tratar la deformidad torácica independientemente mediante una osteotomía de las costillas en la concavidad, con el fin de realizar una rotación de todo el tórax alrededor de la columna vertebral para poder conseguir la corrección de la deformidad costal,9 lo que deja sin sentido todas las disquisiciones previas acerca de la costoplastia de la giba. Todos estos estudios deshechan definitivamente el trabajar con proyecciones radiológicas anteroposteriores para el estudio del comportamiento de la deformidad costal, además de hacer innecesarias consideraciones acerca de la flexibilidad de la curva vertebral, ya que, como se ha expuesto, el comportamiento de la caja torácica es independiente del de la curva vertebral.
Conclusiones
1. No se observan cambios en la relación entre las costillas y el cuerpo vertebral ni con la cirugía ni en el seguimiento postoperatorio.
2. Los cambios observados en el tórax en el plano anteroposterior tras la cirugía no se modifican a los dos años de seguimiento.
3. La explicación a la corrección de la deformidad de la caja torácica y a la recidiva de la misma podrían encontrarse en el plano transversal y no en el anteroposterior ni en el lateral, al deberse a la elasticidad intrínseca del anillo vertebro-bicosto-esternal a nivel de las costillas, y no al cambio de la orientación espacial de las mismas.
4. Para lograr una corrección permanente de la giba habría que romper la elasticidad de dicho anillo, por ejemplo, con una costoplastia.
