La publicación de trabajos sobre diferentes aspectos de la enfermedad tromboembólica venosa (ETV) en el contexto de la Cirugía Ortopédica y Traumatología, ha registrado un progresivo incremento en las revistas y reuniones científicas de la especialidad a partir de los últimos años del decenio de los 70 y mucho más, recientemente, siendo incluso el tema seleccionado para iniciar la serie de monografías de la Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatología (SECOT).30 Sin embargo, algunos aspectos siguen sin aclararse completamente; incluso algunos autores han planteado si la profilaxis proporciona una reducción del riesgo de fallecimiento por embolismo pulmonar, si es necesario prolongar la profilaxis y cuánto tiempo, cuál es el mejor método de profilaxis, el papel de nuevos agentes farmacológicos, la relación coste-eficacia de los diferentes métodos, la incidencia de complicaciones hemorrágicas en anestesias regionales con administración coincidente de heparinas de bajo peso molecular (HBPM), etc. En este trabajo se pretende abordar esos temas controvertidos a la luz de la literatura revisada.
Incidencia de la ETEV en la cirugía de cadera y rodilla
La incidencia de ETEV en Cirugía Ortopédica y Traumatología es alta en términos generales, ya que coinciden habitualmente los tres factores que definen la llamada triada de Virchow de la enfermedad tromboembólica: a) lesión del endotelio vascular, por el traumatismo o la cirugía; b) estasis o enlentecimiento del flujo sanguíneo, por el encamamiento y/o la inmovilización, y c) alteraciones de la coagulabilidad, situación constante durante una agresión traumática o quirúrgica. A consecuencia de ello en muchos trabajos se toman algunas de las situaciones clínicas frecuentes en nuestra especialidad como modelo para la evaluación de la eficacia de los métodos terapéuticos. En cirugía protésica de cadera, sin profilaxis, la incidencia de TVP llega al 80% en algunas series,6,13 aunque la incidencia media, tomando como base el grupo control o el grupo placebo de series comparativas, es del 51%,12 siendo más de la mitad de dichas TVP proximales. La incidencia de embolismos pulmonares oscila entre el 0,7 y el 30%, con una mortalidad entre el 0,34 y el 6%.12 Sin embargo, en las fracturas del extremo proximal del fémur, mientras que la incidencia de TVP es similar a la existente en artroplastias electivas de cadera (36-60%), con aproximadamente la mitad de ellas proximales,12 los embolismos pulmonares son mucho más frecuentes, entre el 4,3 y el 24%, siendo fatales entre el 3,6 y el 12,9%.12,31,36
En cirugía de rodilla, la incidencia de TVP tras artroplastias oscila entre el 40 y el 84%,14,72 de las que son proximales únicamente entre el 9 y el 20%, con episodios de embolismo pulmonar del 1,8 al 7%, siendo fatales del 0,2 al 0,7%.2,12,42,71 En otros procedimientos de menor agresión y/o duración, como la cirugía artroscópica de rodilla, la incidencia de TVP oscila entre el 3,5 y el 8%, y las de embolismo pulmonar, del 8% en el asintomático y del 1% en el sintomático.67,84 En casos de traumatismos de la rodilla y distales a ésta, tratados con inmovilización y/o descarga, la incidencia oscila entre el 4,3 y el 16,5%.43,69
Finalmente, en politraumatizados con afectación de MM.II., aunque difícil de evaluar, la incidencia de complicaciones tromboembólicas llega hasta el 67% de los casos.29,51
¿Es necesaria la profilaxis?
A la vista de los datos expresados y aunque se pueden encontrar opiniones discordantes que sostienen que la profilaxis farmacológica no parece disminuir el riesgo de fallecimiento tras la artroplastia de cadera,54,80 trabajos exhaustivos de revisión de la literatura y las conferencias de consenso de expertos se recomienda la profilaxis de la enfermedad tromboembólica tras cirugía del miembro inferior, asociando a los métodos físicos los farmacológicos.12,55 La profilaxis no sólo es necesaria para reducir la mortalidad derivada de un tromboembolismo pulmonar, sino también para disminuir la posibilidad de retrombosis (con una incidencia acumulativa del 17,5% a los dos años y del 30,3% a los 8 años)61 y de aparición de un síndrome postrombótico (que oscila entre el 29 y el 41% a medio plazo,40,61 si bien su incidencia probablemente sea menor en los casos secundarios a cirugía electiva del miembro inferior en los que no concurran otros factores de riesgo).63,79
Analizando el problema desde una perspectiva económica, la aparición de un episodio tromboembólico pone en peligro la vida del paciente, por sí mismo y por las medidas terapéuticas a emplear; además, alarga la estancia hospitalaria o es causa de reingreso, consumiendo muchos más recursos. Igualmente, la aparición de secuelas derivadas de un síndrome postrombótico es motivo de bajas laborales y de repetidos tratamientos médicos. Diversos trabajos han demostrado que la relación coste/beneficio de la profilaxis es claramente mejor que la ausencia de ésta. Teniendo en cuenta las estancias hospitalarias, los fármacos utilizados en el tratamiento y su administración, los controles de laboratorio necesarios, las medidas de diagnóstico y, eventualmente, las indemnizaciones, la profilaxis resulta claramente beneficiosa en términos de ahorro frente a la no aplicación de la misma.2,4,57,58 Otro aspecto que se abordará más adelante, cual es el de la prolongación de la profilaxis tras el alta hospitalaria, también representa un ahorro en función de los casos de tromboembolismo evitados.21
¿Cuál es el método óptimo?
La primera opción entre las estrategias ante la enfermedad tromboembólica sería la de realizar un despistaje de la enfermedad, con medios tanto clínicos como complementarios, de forma sistemática, tratando sólo aquellos casos en los que se detecte la enfermedad. Esta orientación frente al problema tiene el gran inconveniente de no prevenir la enfermedad, manteniéndose por tanto el riesgo de fallecimiento por embolismo pulmonar, y sin que ni siquiera demuestre resultar más barata.57 La otra opción sería la profilaxis primaria, ya sea con medidas físicas o farmacológicas o mediante la combinación de ambas.
Medidas físicas
Su uso está dirigido a prevenir la estasis venosa. En este sentido, se han propuesto medidas tan simples como la elevación de los pies de la cama en los encamados; la aplicación de vendajes o de medias elásticas hasta la raíz del muslo y de compresión decreciente, ya que las medias distales a la rodilla parecen ser contraproducentes9 como la movilización activa precoz, levantando al paciente lo antes posible y estimulando en todo momento la realización de contracciones musculares isométricas. Con ello se ha conseguido disminuir la frecuencia de ETV,1 si bien no existen estudios bien diseñados que permitan comparar la eficacia de las medidas físicas mencionadas aplicadas de forma aislada con pacientes sin tratamiento alguno, por lo que suelen asociarse a profilaxis farmacológica.
La compresión neumática intermitente de la pantorrilla es un método ampliamente difundido que, además de exprimir las venas de la pierna, parece tener un efecto estimulador de la fibrinólisis. En pacientes sometidos a artroplastia de rodilla parece disminuir hasta en un 90% el riesgo de padecer una ETV postoperatoria. En cualquier caso, demora la aparición de la trombosis y ha demostrado ser eficaz para reducir la TVP proximal tanto de forma aislada como asociada a aspirina o a dosis bajas de dicumarínicos (warfarina) en pacientes de artroplastia total de cadera.5,27,28,32,34,81,85 La estimulación eléctrica de la pantorrilla ha dejado de utilizarse por ser un método mal tolerado por los pacientes tras el periodo anestésico y no estar exento de complicaciones.26,64 Otro método mecánico de aparición más reciente es la aplicación de presión intermitente a través de una cámara de aire adaptada a la planta del pie, lo que mejora el retorno venoso al producir un aplanamiento del arco similar al que se produce con el apoyo y la marcha. El mecanismo de actuación parece ser la liberación de un factor de relajación derivado del endotelio (EDRF), identificado como óxido nítrico. Su utilización como método de profilaxis tromboembólica en cirugía ortopédica parece reducir la incidencia de TVP en un 25% en cirugía de cadera,11,26,66,70 siendo menos eficaz en la artroplastia de rodilla.10,83 La movilización pasiva continua postoperatoria no ha demostrado tener repercusión alguna sobre la incidencia de TVP tras artropastia de rodilla.50
Métodos farmacológicos
Se han utilizado diferentes agentes farmacológicos para la prevención de la ETV en cirugía ortopédica. Revisaremos sólo algunos de ellos.
a) Antiagregantes plaquetarios
Aunque algunos estudios no aleatorizados atribuyen a la aspirina un efecto reductor en las tasas de embolismo pulmonar sintomático, otros estudios no demuestran efecto protector alguno frente a la ETV. La reducción del riesgo de TVP en pacientes tanto con traumatismos como con cirugía electiva es del 31 y del 49%, respectivamente, y del riesgo de EP en ambos supuestos es del 60 y del 51%, inferior al conseguido con otros métodos, como la heparina no fraccionada a dosis fijas.3,17,82
b) Los dicumarínicos
En concreto la warfarina, es muy utilizada en los Estados Unidos. Se administra en dosis de 5 a 10 mg la noche anterior o la siguiente a la cirugía, ajustándose la dosis según el INR, que debe mantenerse entre 2 y 3 para su efecto profiláctico. Aunque si se mantiene a estos niveles las complicaciones hemorrágicas son poco frecuentes, precisa de un control estrecho del INR; tiene como ventajas su administración oral y su bajo coste.24,48 En comparación con la heparina de bajo peso molecular, su efecto de reducción de riesgo de ETV parece menor en los primeros días, siendo similar al cabo de tres meses en la artroplastia de cadera16 e inferior en la artroplastia de rodilla.45 Como inconveniente mayor, debe destacarse que en nuestro país no existe mucha experiencia de profilaxis antitrombótica quirúrgica con dicumarínicos. El más empleado es la acenocumarina, de efecto más rápido que el de la warfarina, pero con riesgo de sangrado muy alto. Por otra parte, la warfarina sólo se comercializa en España en comprimidos de 10 mg, dosis quizá excesiva para profilaxis quirúrgica generalizada.
c) La heparina no fraccionada (HNF)
Se ha utilizado durante décadas en la profilaxis de la ETV. Tras una fase en que se utilizó en dosis fija, ha demostrado mayor eficacia cuando se administra en dosis ajustada al peso, y mayor cuando se ajusta la dosis al tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPa), que debe ser entre uno y cinco segundos mayor que el control, lo que requiere varias inyecciones y control analítico diarios, sin estar exenta de complicaciones.47,73
d) Heparinas de bajo peso molecular (HBPM)
La aparición de estos agentes antitrombóticos ha supuesto la casi total desaparición de la HNF en la profilaxis de la ETV en cirugía ortopédica, ya que han demostrado mucha mayor eficacia en la reducción del riesgo tromboembólico, requieren escasos controles analíticos y pueden administrarse con menor frecuencia diaria, aunque su vía sigue siendo parenteral.12,15,29,39,46,55,56,76 Algunos estudios comparativos de una HBPM (enoxaparina) con la warfarina han informado de mayores complicaciones hemorrágicas,37,45,62 si bien no se registran en todas las series.16 La causa parece ser la pauta aprobada en los Estados Unidos, donde se administra cada 12 horas,77 ya que esas complicaciones no se observan cuando se administra cada 24 horas, pauta aprobada en Europa.65 Un nuevo tipo de HBPM (la bemiparina), llamada de segunda generación, con menor peso molecular que las previamente comercializadas, parece, en cualquier caso, reducir el riesgo hemorrágico que se ha descrito en las primeras HBPM y referido en el párrafo anterior, al tener una relación anti-Xa/anti-IIa más favorable (8-9:1),8 mostrándose igualmente eficaz en la reducción del riesgo tromboembólico cuando se comparó con la heparina no fraccionada, tanto en cirugía abdominal53 como en artroplastia total de cadera.41 Estas observaciones deberán corroborarse en estudios comparativos con otras HBPM en situaciones de alto riesgo, como las artroplastias de cadera y rodilla, pero los resultados iniciales son muy prometedores.
e) Otros agentes
Una hirudina recombinante (desirudina) recientemente introducida en el mercado parece proporcionar mayor eficacia profiláctica que la HNF22 e incluso que la HBPM (enoxaparina)23 en artroplastia total de cadera, si bien la diferencia no parece tan decisiva como para suponer una mejora sustancial en la relación coste-eficacia. Quizá su lugar en relación con la profilaxis en cirugía ortopédica se encuentre en el tratamiento de un grupo de pacientes denominados de muy alto riesgo, valorando su utilidad junto con otras medidas, como los filtros de vena cava.12
Otros productos, como el danaparoide, el dermatan sulfato y otros inhibidores de la trombina, además de la hirudina, están siendo ensayados pero, por el momento, no parecen mejorar los perfiles de seguridad y eficacia de las HBPM.8
Tras revisar los datos expuestos hasta este momento y las recomendaciones de la literatura, actualmente puede concluirse que la profilaxis de la ETV en cirugía ortopédica del miembro inferior está indicada siempre, debiendo asociarse medidas mecánicas y farmacológicas y siendo las HBPM los agentes más recomendables en nuestro medio.
Duración de la profilaxis
Tradicionalmente se ha venido recomendando mantener la profilaxis tromboembólica «hasta la movilización activa completa» del paciente, es decir, hasta que desaparezcan los factores desencadenantes del riesgo tromboembólico. Esto significaría que mientras el paciente no realice una carga completa y sea capaz de caminar con escasas limitaciones, debería mantenerse la profilaxis. Sin embargo, esta situación puede prolongarse durante mucho tiempo,y aunque se han descrito apariciones tardías de complicaciones tromboembólicas, no se conoce con precisión la incidencia de éstas y hasta cuándo debería prolongarse por tanto la profilaxis. Es bien conocido que la ETV postoperatoria tiene una curva de presentación bimodal, con un segundo pico hacia el decimotercer día de postoperatorio.68 Estos hallazgos y la demostración de que la circulación venosa del miembro inferior no se normaliza hasta pasados varios meses de una artroplastia de cadera,52 así como casos de reingreso por ETV tras artroplastia de cadera,75 demostrarían que la profilaxis únicamente intrahospitalaria es insuficiente, más aún si se tiene en cuenta que los pacientes son dados de alta cada vez de forma más precoz. Diversos estudios han venido a corroborar esta opinión, observándose una significativa disminución del riesgo tromboembólico cuando la profilaxis se mantiene hasta 21 días tras el alta hospitalaria o hasta 5 semanas después de la intervención.5,18,44,59 Igualmente, esta prolongación de la profilaxis ha demostrado ser rentable en términos económicos.21
En cualquier caso, la prolongación de la profilaxis deberá ajustarse a situaciones concretas de disponibilidad y a la existencia de otros factores de riesgo, como edad avanzada, antecedentes tromboembólicos, enfermedades infecciosas o neoplásicas, etc.
Riesgos de la anestesia peri o intradural en pacientes tratados con HBPM
Diversos trabajos demuestran que la anestesia regional epi o intradural parece proporcionar una reducción del riesgo tromboembólico en cirugía mayor de las extremidades inferiores, probablemente por el incremento del flujo sanguíneo de las mismas secundario al bloqueo simpático y a un cierto efecto antiagregante plaquetario.20,33,60,74 Sin embargo, algunas publicaciones recientes llaman la atención sobre el riesgo de complicaciones hemorrágicas de las punciones intra o peridurales en pacientes a quienes se administran heparinas de bajo peso molecular.35,49 Las complicaciones neurológicas de la anestesia intradural se estiman en 0,5 por cien mil procedimientos, mientras que las de la epidural se estiman en 0,7 por cien mil.19 La experiencia de uso de HBPM y anestesias intra o epidurales refleja que el riesgo de complicaciones neurológicas por hemorragia es muy bajo, con un solo caso publicado y una estimación de un millón de procedimientos de este tipo, de los cuales no menos de diez mil lo eran en estudios controlados, sin que aparecieran complicaciones en ellos.7 La mayor frecuencia de complicaciones publicada en los Estados Unidos podría deberse, como indicábamos antes, a una pauta de administración diferente, cada 12 horas, lo que también podría justificar una mayor frecuencia de complicaciones hemorrágicas de la cirugía.78 En cualquier caso, cuando se utilicen HBPM de primera generación, es recomendable no realizar el procedimiento anestésico hasta unas 12 horas después de la administración de la HBPM, o bien retirar los catéteres epidurales una o dos horas antes de la siguiente dosis de HBPM en el post-operatorio.12,78 Las características bioquímicas y farmacocinéticas de la bemiparina, HBPM de segunda generación, con menor incidencia de complicaciones hemorrágicas y un efecto antitrombótico más rápido como consecuencia de su acción sobre el inhibidor de la vía del factor tisular (TFPI), parecen hacerla recomendable en situaciones como las mencionadas.25,41
Para evitar esas situaciones, algunos autores recomiendan iniciar la profilaxis en el postoperatorio de la cirugía electiva del miembro inferior.77 En un metaanálisis reciente,38 los datos apuntan a que la protección óptima se asociaría con el inicio preoperatorio, pero estos hallazgos no son considerados concluyentes por proceder de estudios diferentes, y no de comparaciones directas. Por ello, se resalta la importancia de la recomendación del International Consensus Statement sobre la necesidad de realizar una comparación aleatoria entre ambas pautas, pre y postperatoria. Un ensayo así resolvería la divergencia actual entre las prácticas europeas y norteamericanas.
En conclusión, la profilaxis farmacológica, combinada con medidas físicas, está sobradamente respaldada, siendo las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) el método más utilizado y con mejores resultados de eficacia y seguridad en el ámbito europeo, superando a la heparina no fraccionada (HNF) en tasas de eficacia y seguridad así como de comodidad para el paciente. La bemiparina, HBPM de segunda generación, parece proporcionar una eficacia semejante, con mayor seguridad por sus menores complicaciones hemorrágicas, si bien se precisan estudios comparativos con otras HBPM que respalden de forma clara estos beneficios. El inicio postoperatorio de la profilaxis tromboembólica con HBPM no parece justificado ni desde el punto de vista del procedimiento anestésico ni por la incidencia de complicaciones hemorrágicas, siempre y cuando se sigan las recomendaciones mencionadas (procedimiento anestésico intra o peridural 12 horas después de su administración, o dos horas en el caso de la bemiparina, y retirada de catéteres epidurales una o dos horas antes de la dosis siguiente en el postoperatorio, cuando se administren cada 24 horas). No obstante, habrá que esperar a las conclusiones de los ensayos clínicos actualmente en marcha para recomendar pautas definitivas de actuación.
