REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 42, pp 120-124
© 1996 EDITORIAL GARSI
Resultados a largo plazo de la técnica de Norris Carroll
en el tratamiento del pie zambo
E. ARANDA IZQUIERDO, M. PERAL ALARMA, J. HIGUERA MATEO, J. SOLETO MARTIN y J. A. RODRÍGUEZ DURÁNTEZ
Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
Correspondencia:
Dr. J SOLETO MARTÍN.
Servicio de Cirugía Pediátrica.
Sección de Traumatología y Cirugía Ortopédica Infantil.
Hospital General Universitraio Gregorio Marañón.
Doctor Esquerdo, 46.
28007 Madrid.
En Redacción: Diciembre de 1996.
RESUMEN: Se analizan los resultados a largo plazo obtenidos en ocho niños con pie equinovaro congénito, cuatro de ellos con afectación bilateral, tratados con la técnica de Norris Carroll entre los años 1990 a 1994, siendo la edad media en el momento de la intervención de 7 meses. Todos fueron sometidos previamente a tratamiento ortopédico con yesos correctores, y en tres casos se realizaron tenotomías percutáneas del Aquiles previas a la intervención definitiva. Los resultados a corto plazo fueron buenos; sin embargo, durante el seguimiento aparecieron secuelas en el 83% de los casos, destacando la deformidad en talo y discapacidad para la marcha (67% de los casos).
PALABRAS CLAVE: Pie. Tobillo. Pie equino-varo congénito. Pie talo. Pie zambo.
LONG-TERM RESULTS OF THE NORRIS CARROLL TECHNIQUE IN THE TREATMENT OF CLUBFOOT
ABSTRACT: An analysis was made of long-term results obtained in children with congenital pes equinus varus, 4 bilateral, treated with the Norris Carroll technique between 1990 and 1994. Mean age at the time of surgery was 7 months. All underwent previous orthopaedic treatment with casts and 3 had percutaneous tenotomy of the Achilles tendon before definitive surgery. The short-term results were good, but sequelae appeared during follow-up in 83% of cases, notably talus deformity and walking disability (67% of cases).
KEY WORDS: Foot. Ankle. Congenital equinus varus foot. Talus foot. Clubfoot.
El pie equino-varo congénito es una de las deformidades congénitas más frecuentes, variando su incidencia entre el 0,8 y 1,6. La proporción entre hombres y mujeres es de 2:1 y en el 50% de los casos la afectación es bilateral.2,10 Se pueden encontrar en el contexto de síndromes polimalformativos como artrogriposis múltiple congénita, enanismo diastrófico, síndrome de Larsen, etc., o asociado a otras anomalías congénitas como la displasia de cadera, tortícolis, espina bífida, agenesia o hipoplasia de tibia, luxación congénita del tarso, pudiendo ser también la manifestación de una parálisis congénita u obstétrica.
Se han descrito diversos tratamientos ortopédicos y quirúrgicos,7 no existiendo unanimidad ni en el momento de la intervención ni en la técnica a utilizar.3-6,12 La técnica de Norris Carroll permite conseguir una corrección completa de todas las deformidades en un solo tiempo quirúrgico, y debido a los resultados publicados fue por lo que se decidió llevarla a cabo en una serie pequeña de pacientes.1
Material y Método
Se han estudiado 12 pies en ocho niños con pie equino-varo congénito tratados con la técnica de Norris Carroll entre los años 1990 y 1994 (Fig. 1). El lado derecho estaba afectado en tres casos y el izquierdo en uno, siendo el 50% bilaterales. En uno de los casos el pie zambo se asoció a luxación congénita de cadera y craneosinostosis.
Figura 1. Pies zambos. Aspecto radiográfico prequirúrgico.
Se inició un tratamiento con yesos, corrigiendo el varo y el adducto entre los 3 y 60 días de edad (media de 13 días de vida), que se cambiaron cada semana/2 semanas hasta la intervención definitiva; no se intentó corregir el equino con los yesos. En tres enfermos se realizó una tenotomía percutánea del tendón de Aquiles a tres niveles a las 4 semanas de edad, sin obtener mejoría significativa de la posición del pie. El tiempo medio de tratamiento con yesos previo a la cirugía fue de 13 semanas (mínimo, 4 y máximo, 24 semanas). La edad media de los pacientes en el momento de la intervención fue de 7 meses y medio (mínimo, 4,5 y máximo, 15 meses), manteniéndoles posteriormente con vendajes enyesados durante un período medio de 12 semanas (mínimo, 6 y máximo, 20 semanas) (Tabla 1).
| Tabla 1. Tratamiento previo con yesos correctores y/o cirugías previas a la técnica de Norris-Carroll. | ||||||
| Caso | Lado | Edad comienzo (días) | Tiempo yeso (semanas) | Tenotomía percutánea Aquiles al mes vida | Edad cirugía (meses) | Tiempo yeso postcirugía (semanas) |
| 1 | D | 7 | 6 | -- | 6,5 | 6 |
| 2 | D | 60 | 4 | -- | 6,5 | 12 |
| 3 | I | 10 | 10 | -- | 9 | 7 |
| 4 | D | 3 | 18 | -- | 4,5 | 7 |
| 5 | D | 18 | 24 | -- | 8 | 16 |
| 5 | I | 18 | 24 | Sí | 7 | 12 |
| 6 | D | 6 | 16 | -- | 4,5 | 20 |
| 6 | I | 6 | 16 | -- | 4,5 | 20 |
| 7 | D | 11 | 16 | -- | 5 | 8 |
| 7 | I | 11 | 16 | -- | 5 | 8 |
| 8 | D | 7 | 4 | Sí | 15 | 16 |
| 8 | I | 7 | 4 | Sí | 15 | 16 |
| Media | 14 | 13 | 7,5 | 12 | ||
| D: Derecho. I: Izquierdo. | ||||||
Técnica quirúrgica
La técnica de Norris Carroll1 se realizó mediante dos incisiones, una posteroexterna en la pierna y otra interna en el pie. Por la vía posteroexterna se procede a alargar el tendón de Aquiles y los flexores largos de los dedos, liberar la cápsula posterior de las articulaciones tibiotarsiana y subastragalina y seccionar el ligamento peroneo-calcáneo. Por la vía interna se alarga el tibial posterior, se hace un despegamiento del abductor del primer dedo en la inserción calcáneo-escafoidea, se realiza una fasciotomía plantar y sección de la musculatura corta en la inserción calcánea, sección del nudo de Henry, capsulotomías calcáneo-cuboidea y astrágalo-escafoidea. Tras las liberaciones se reducen las articulaciones astrágalo-escafoidea y calcáneo-cuboidea manteniéndolas con dos agujas de Kirschner, una plantotibial y otra del astrágalo al primer radio(Fig. 2) o una de astrágalo a primer radio y otra de calcáneo a cuboides.
Figura 2. Aspecto radiológico postquirúrgico del pie zambo.
Técnica de Norris Carroll.
Resultados
Los resultados obtenidos en el postoperatorio inmediato fueron excelentes, consiguiéndose la corrección completa de todas las deformidades. Tras un seguimiento medio de 3,6 años (mínimo, 2,5 y máximo, 5 años) se evidenció la aparición de secuelas en el 83% de los pies tratados (Tabla 2). Dos de los pacientes tuvieron un resultado satisfactorio sin secuelas (Casos 2 y 4); un caso presentó debilidad aquílea y rigidez de tobillo con limitación para realizar la flexión dorsal (Caso 3); en otro además reapareció un ligero varo y adducto (Caso 1), y hubo ocho pies en los que se objetivó la aparición de una deformidad en talo, y en dos de ellos se acompañó además de valgo-abducto del antepié y equino del retropié (ambos pies del Caso 6), con subluxación lateral entre astrágalo y calcáneo.
| Tabla 2. Resultados clínicos a largo plazo tras el tratamiento quirúrgico del pie zambo con técnica de Norris-Carroll. | |||||
| Caso | Secuelas | Fecha aparición | Tratamiento secuelas | Tiempo evolución (años) | Resultados |
| 1 | Rigidez tobillo | -- | No | 3,5 | Rigidez tobillo Ligerovaro/adducto |
| 2 | No | -- | -- | 3,5 | Bueno |
| 3 | Rigidez tobillo | -- | No | 4,5 | Rigidez tobillo Aquiles débil |
| 4 | No | -- | -- | 2,5 | Bueno |
| 5 D | Talo | 5 meses | Potenciación Aquiles | 4 | Mínimo talo |
| 5 I | Talo | 6 meses | Potenciación Aquiles | 4 | Talo |
| 6 D | Pie mecedora | 7 meses | Quirúrgico | 3,5 | Talo |
| 6 I | Pie mecedora | 7 meses | Quirúrgico | 3,5 | Talo |
| 7 D | Talo | 15 meses | Férula apoyo pretibial | 2,5 | Talo |
| 7 I | Talo | 15 meses | Férula apoyo pretibial | 2,5 | Talo |
| 8 D | Talo | 18 meses | Quirúrgico | 5 | Talo/mejor flexión plantar |
| 8 I | Talo | 18 meses | Potenciación Aquiles | 5 | Talo |
| D: Derecho. I: Izquierdo. | |||||
Los tratamientos realizados en los casos con secuelas se muestran en la Tabla 2. Se puede observar la evolución radiográfica del Caso 8 previa a la cirugía hasta la corrección quirúrgica de las secuelas (Figs. 1-5).
Figura 3. Rx al año de evolución. Se puede apreciar el aumento de longitud del Aquiles.
Figura 4. Rx a los 3 años de evolución postquirúrgicos. Se aprecia un aumento de las deformidades.
Figura 5. Aspecto radiográfico a los 4 años de evolución tras la corrección quirúrgica de las secuelas. El retropié se halla en equinismo y la bóveda en balancín.
Discusión
La de Norris Carroll pretende la reducción anatómica de las articulacoines astrágalo-escafoidea y calcáneo-cuboidea en un solo tiempo quirúrgico, para lo cual se libera todo este complejo articular; es fundamental la capsulotomía calcáneo-cuboidea, que permite realinear el antepié corrigiendo el adducto, principal deformidad residual con otras intervenciones.11 Sin embargo, aunque la corrección es excelente tras la intervención en la presente serie, a partir del año de la cirugía se observó un deterioro importante en la marcha debido a la aparición de pie talo, (66,5% de los casos); en dos de los casos no apareció posiblemente por presentar rigidez del tobillo para realizar flexión dorsal, que en cierta manera protegió del desarrollo de un pie talo.
Hay pocas publicaciones que analicen las secuelas de la técnica de Norris Carroll,8 destacando entre ellas la aparición de antepié adducto con o sin varo asociado de talón (18%), sobrecorrección con talón valgo (9%) o pies planos-valgos; en algunos casos se menciona la tendencia a la disminución de la flexión plantar en estos pacientes, y se achaca a la larga inmovilización postoperatoria, refiriendo mejores resultados si se disminuye el tiempo de enyesado postoperatorio y se comienza con fisioterapia temprana.8,11 También se ha mencionada la extraordinaria potencia que adquiere el tibial anterior en estos enfermos.8 Todas estas alteraciones se han apreciado en esta serie, incluso en una proporción mucho mayor que lo referido en la literatura, a pesar de que, al contrario que otros autores,8 se han seguido rigurosamente las recomendaciones en cuanto a edad, técnica quirúrgica y tratamiento postoperatorio.
El mayor problema tras la cirugía del pie zambo es la aparición de un pie talo por la gran incapacidad para la marcha que provoca, siendo ésta la secuela observada con más frecuencia. La aparición de deformidades tardías parece indicar que se deben a una adaptación progresiva del pie a una nueva posición funcional, en la que el tendón de Aquiles queda debilitado; esto puede deberse a la gran liberación de las estructuras plantares e internas del pie, lo cual provoca un desequilibrio entre el tibial anterior y extensores que ganan potencia y el Aquiles que se hace insuficiente. Probablemente el estrágalo queda adelantado en la mortaja, lo que dificulta la flexión plantar del tobillo como ocurre en los pies calcáneo-cavos, en que el Aquiles no tiene suficiente brazo de palanca, mientras que con esta técnica se aumenta el brazo de palanca de los dorsiflexores al alargarse comparativamente la columna interna del pie. El que el astrágalo se adelante en la mortaja es la consecuencia lógica de la capsulotomía calcáneo-cuboidea, que permite alargar la columna interna del pie y corregir el adducto, dejando un espacio libre que debe ser ocupado. Además esta liberación tan amplia obliga a mantener un período postoperatorio de inmovilización con yesos más largo del habitual, lo que favorece la rigidez del tobillo, con el consiguiente déficit de flexión plantar.
Se han considerado diferentes factores como causa de las deformidades: sección inadvertida del peroneo lateral largo que no se confirmó; sección del ligamento interóseo astrágalo-calcáneo, etc. En cualquier caso es difícil decidirse por un solo factor como causante de estas deformidades, y posiblemente sea la conjunción de varios de ellos la responsable de las secuelas.
Ante los malos resultados obtenidos se ha abandonado la técnica de Norris Carroll, y en el momento actual se valora más el carácter evolutivo del pie en desarrollo rehuyendo las liberaciones amplias; somos partidarios del tratamiento tradicional con yesos seriados para el varo y adducto, personalizando cada caso y tratando quirúrgicamente sólo las deformidades residuales.
Como conclusión puede considerarse que la técnica de Norris Carroll no ha conseguido los resultados esperados a largo plazo, genera un porcentaje inadmisible de pies talos, y desde el punto de vista funcional provoca un gran déficit de flexión plantar e incapacidad para realizar la fase de despegue de la marcha, por lo que debe ser abandonada en favor de otras técnicas menos agresivas.
Bibliografía
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9. Porter, RW, y Youle, K: Factors that affect surgical correction in congenital talipes equinovarus. Foot Ankle, 14: 23-27, 1993.
10. Tachdjian (Ed): Ortopedia Pediátrica. Méjico. Nueva Editorial Interamericana, 1994, 2621-2760.
11. Tarraf, YN, y Carroll, NC: Analysis of the componentes of residual deformity in club feet presenting for reoperation. J Pediatr Orthop, 12: 207-216, 1992.
12. Yamamoto, H; Muneta, T; Ishibashi, T, y Furuya, K: Posteromedial release of congenital club foot in children over five years of age. J Bone Joint Surg, 76B: 555-558, 1994.
