REVISTA DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGÍA
Volumen 42, pp 115-119
© 1996 EDITORIAL GARSI
Tratamiento de la displasia del desarrollo de la cadera
con el arnés de Pavlik después del período neonatal
V. MARTÍ PERALES, M. SALOM TAVERNER, F. LORENTE MOLTO, L. MIRANDA CASAS y J. E. AROCA NAVARRO
Servicio de Traumatología y Cirugía Ortopédica Infantil. Hospital Universitario La Fe. Valencia.
Correspondencia:
Dra. M. SALOM TAVERNER.
Castellón, 7-9.
46004 Valencia.
En Redacción: Diciembre de 1996.
RESUMEN: El arnés de Pavlik es un método útil para el tratamiento de la luxación en la displasia del desarrollo de la cadera. Se analizan 52 pacientes con luxación congénita de cadera diagnosticada después del período neonatal y antes de la edad de la marcha, tratados exclusivamente con el arnés de Pavlik. Se han excluido las displasias y subluxaciones, así como las caderas luxadas secundarias y teratológicas. De las 57 caderas tratadas la reducción se alcanzó en 48 y fracasó en nueve, lo que confirma los buenos resultados ya publicados por otros autores, sin complicaciones significativas; por ello, el arnés de Pavlik puede recomendarse como el método principal en las caderas luxadas por debajo de los 9 meses de edad.
PALABRAS CLAVE: Cadera. Displasia del desarrollo. Luxación congénita.
TREATMENT OF DEVELOPMENTAL HIP DYSPLASIA WITH A PAVLIK HARNESS AFTER THE NEONATAL PERIOD
ABSTRACT: The Pavlik harness is a useful method for treating hip dislocation in congenital developmental hip dysplasia. An analysis was made of 52 patients with hip dislocation diagnosed after the neonatal period and before learning to walk who were treated using only the Pavlik harness. Dysplasias and subluxations were excluded, as well as secondary and traumatic dislocations. In the 57 hips treated, reduction was successful in 48 and unsuccessful in 9, which confirms the good results without significant complications that have been reported by other authors. The Pavlik harness can be recommended in dislocated hips in patients under 9 months of age.
KEY WORDS: Hip. Developmental dysplasia. Congenital dislocation..
Se han descrito numerosos métodos de tratamiento para la displasia del desarrollo de la cadera (DDC). En nuestro hospital hasta el año 1985 la luxación congénita de cadera (LCC), diagnosticada en los primeros meses de vida, se trataba mediante artrografía bajo anestesia general y en función de la misma, distintas técnicas hasta conseguir la congruencia articular, desde simples tenotomías subcutáneas de adductores hasta una reducción abierta. Sin embargo, y basado en los buenos resultados, cercanos al 90%, que obtenían diversos autores,3,5,8,9-11,13,22,32,33 desde el año 1985 se empezó a utilizar el arnés de Pavlik para el tratamiento de las caderas luxadas después del período neonatal.
El arnés de Pavlik permite un tratamiento funcional, ya que todos los movimientos de la cadera son posibles, excepto la extensión completa y la adducción por fuera de la zona de seguridad de Ramsey y cols.22 Mediante los movimientos espontáneos de abducción de la cadera y la acción de la gravedad se disminuye el tono muscular de los adductores permitiendo así la reducción y estabilización de la articulación con una baja incidencia de necrosis isquémica de la cabeza femoral.13,19,20,22
Se presentan los resultados obtenidos con el arnés de Pavlik en el tratamiento de la LCC hasta los 9 meses de edad.
Material y Método
Se revisan un total de 52 pacientes (46 niñas y seis niños) con 57 caderas afectas tratadas en nuestro hospital desde 1985 hasta 1994; 29 caderas eran del lado izquierdo, 18 del lado derecho y cinco bilaterales. Veintiocho eran primeras gestaciones y 24 segundas o más; dos de los pacientes afectados fueron prematuros y siete nacieron con presentación de nalgas. El peso medio al nacimiento fue de 3.125 g y el test de Apgar fue igual o mayor de siete en 49 recién nacidos y menor de siete en tres.
La edad media al inicio del tratamiento fue de 5 meses (mínimo: 2 y máximo: 9 meses); de los 13 casos en los que se inició el tratamiento con el arnés de Pavlik a los 4 meses, 10 provenían del fracaso del tratamiento mediante la férula de Von Rosen, que era el procedimiento habitual en nuestro Servicio para el tratamiento de la cadera luxada en el período neonatal.15
Para diferenciar entre subluxaciones (no incluidas en este estudio) y luxaciones (objeto de esta revisión) se siguieron los criterios de Kalamchi y McFarlane,13 según el cual la subluxación es aquella displasia en la que tras la colocación del arnés la cadera queda reducida (incluyendo caderas subluxadas, caderas displásicas con un índice acetabular anormal y caderas luxadas que consiguen una reducción inicial), lo que se confirma mediante los controles de imagen; sin embargo, se trata de una luxación cuando no se consigue la reducción concéntrica de entrada mediante el arnés porque ya existen cambios adaptativos en las partes blandas, principalmente la contractura de adductores que la impiden. Esta división permite realizar una mejor evaluación del método del tratamiento a partir de un estudio retrospectivo.
Radiográficamente se valoró la evolución de la epífisis femoral según fuera normal, hipoplásica o ausente, de forma que ésta fue normal en una cadera, hipoplásica en 21 (núcleo más pequeño de lo que corresponde a la edad o en los casos unilaterales más pequeño que la cadera contralateral) y ausente (por encima de los 4 a 6 meses) en 35.
La evolución de la displasia acetabular se valoró midiendo el índice acetabular, clasificándolo según la edad, siguiendo los criterios de Tönnis29-31 modificados (Tabla 1), de forma que una cadera no presentaba displasia acetabular, 12 presentaban una displasia moderada y 47 caderas una displasia severa. Para evaluar el grado de luxación de la cadera se utilizaron los grados de Tönnis.29-31 Cinco caderas presentaban una luxación Grado I, 32 un Grado II, 16 un Grado III y cuatro caderas un Grado IV.
| Tabla 1. Ángulos acetabulares para valorar la evolución de la displasia acetabular. | ||
| Edad | Displasia moderada | Displasia severa |
| 1-6 meses | 25-36° | Mayor de 37° |
| 6-12 meses | 24-28° | Mayor de 29° |
| 12-18 meses | 24-25° | Mayor de 26° |
| 18 meses-5 años | 20-25° | Mayor de 26° |
Todos los pacientes fueron tratados mediante un arnés de Pavlik de forma ambulatoria, con controles periódicos en la consulta. El arnés debe flexionar las caderas 90° mediante la banda anterior, lo que per mite mantener la metáfisis proximal apuntando al cartílago trirradiado; esto permite que la fuerza de gravedad venza de forma lenta y progresiva la contractura de aductores y la cabeza femoral se introduzca definitivamente en el interior del acetábulo. La banda posterior del arnés no debe forzar la abducción y sólo debe evitar la adducción excesiva para que la cadera no vaya más alla de la zona de seguridad de Ramsey y cols.22 En este trabajo se utilizó una cinta por debajo de la rótula, en la cara anterior de la rodilla, para evitar el deslizamiento de la banda anterior y la compresión del muslo, modificación ya utilizada en otras series.5
Todos los pacientes fueron controlados mediante ultrasonografía o radiografías para confirmar la reducción de la cadera (Fig. 1). El tiempo de mantenimiento del arnés varió según los casos, pero en términos generales se hizo de forma continua tantos meses como tenía el niño en el momento del diagnóstico para ir después retirándolo progresivamente hasta dejarlo sólo por la noche. No obstante, la evolución de la displasia es la que marcó el final del tiempo de tratamiento. En este trabajo el arnés se mantuvo 4,7 meses como media (mínimo: 3 y máximo: 7 meses). Evidentemente cuanto más tardío fue el diagnóstico más prolongado fue el período de utilización del arnés.
A
Figura 1. A: Ecografía de cadera izquierda reducida mediante el arnés de Pavlik y la cadera derecha por reducir. B: Rx del mismo paciente con la cadera derecha no reducida y la izquierda sí.
Cuando después de 4 semanas no se consigue la reducción no se debe seguir intentando ésta con el arnés de Pavlik. En aquellas caderas en las que el tratamiento con el arnés de Pavlik para conseguir una cobertura adecuada de la cabeza fue efectivo se necesitó un tratamiento complementario en 27 casos, 26 con férulas de abducción y en uno con osteotomía derrotadora.
El tiempo medio de seguimiento fue de 33,8 meses (mínimo: 14 y máximo: 108 meses). Todos los pacientes fueron controlados clínica y radiológicamente un tiempo mínimo de 12 meses y máximo de 48 meses hasta conseguir la normalidad clínica y radiológica. Los pacientes se evaluaron clínicamente observando el arco de movimiento, la estabilidad de la cadera, el acortamiento del miembro y las anomalías de la marcha; radiológicamente se analizó el desarrollo de la epífisis y del acétabulo.
Resultados
De las 57 caderas tratadas, la reducción se alcanzó en 48 (84%) y fracasó en nueve (16%). Clínicamen-te el arco de movimiento, la estabilidad de la cadera, la longitud del miembro afecto y las características de la marcha se consideraron dentro de la normalidad en todos los casos en los que se consiguió la reducción mediante el tratamiento. También se desarrollaron dentro de la normalidad la epífisis y el acetábulo.
De las nueve caderas en las que falló el tratamiento con el arnés de Pavlik, seis provenían del fracaso del tratamiento neonatal, una estaba afecta de una ascitis connatal que precisó los cuidados propios de su síndrome, y la situación de las caderas se relegó a un segundo término en la prioridad del tratamiento y otras dos se diagnosticaron al quinto y séptimo mes. De estos pacientes, cinco caderas requi-rieron reducción abierta y cuatro precisaron, bajo anestesia general, tenotomías de aductores y reducción cerrada. Las nueve caderas requirieron tratamiento complementario mediante férulas de abducción, a pesar de lo cual se tuvieron que practicar seis osteotomías femorales de recentraje y ninguna osteotomía pélvica o acetabuloplastia.
Como complicaciones hubo ocho casos de osteocondritis Tipo I y dos del Tipo II según la clasificación de Ogden y Bucholz;1,2 ocho casos de pseudoparálisis se resolvieron por completo. No se produjeron deformidades yatrogénicas en pies o rodillas. Tampoco existieron luxaciones anteriores como complicación, y aunque algunos autores han descrito la luxación inferior como posible complicación de la utilización del arnés de Pavlik,14,16,23 en este trabajo no se observó en ningún caso.
Para evaluar los resultados finales se utilizó la clasificación de Severin24,25 modificada, pues se aplicó a cualquier edad, considerando que si a una edad precoz ya se han alcanzado valores adecuados, éstos se conservan al madurar la cadera, de forma que de las 48 caderas en las que se consiguió la reducción, el resultado final fue excelente.
Discusión
Tras la primera descripción en 1950 del arnés de Pavlik18-20 se han publicado numerosos trabajos que demuestran su utilidad, con un alto porcentaje de éxitos y un bajo porcentaje de complicaciones.3,5,8-11,13,22,26,32,33 El arnés de Pavlik es fácil de utilizar, aunque requiere un adiestramiento de los padres y un seguimiento frecuente para asegurar la reducción. La ecografía se ha descrito como el método más satisfactorio para monitorizar la relación entre la cabeza femoral y el acétabulo; ofrece la ventaja de que permite visualizar tanto el hueso como los tejidos blandos y además evita la irradiación del niño, por lo que es un método ideal para la evaluación de estos enfermos.4,6,7,12,28El arnés de Pavlik es aceptado universalmente en el tratamiento de la DDC en niños menores de 6 meses, aunque los autores de este trabajo, como otros,13 amplían este período hasta los 9 meses de edad. En la presente serie se trataron 14 caderas entre los 7 y 9 meses de edad en el momento del diagnóstico, obteniendo la reducción en todas ellas excepto en una (Fig. 2). Muchos estudios han demostrado los efectos nocivos del empleo prolongado del arnés cuando la cadera permanece luxada más alla de las 4 semanas; las deformidades acetabulares se agravan, llegando a dificultar la reducción cerrada o abierta.8-10,12,16,17,22 Los casos en los que el tratamiento con el arnés de Pavlik fracasó, no consiguiéndose la reducción, fueron luxaciones con importantes alteraciones morfológicas como lo demuestra el hecho de haber tenido que emplear diferentes alternativas en la solución final. Viere y cols.33 ya observan en el análisis que hacen de sus fracasos, que éstos se producían en caderas donde el acetábulo era más displásico de lo normal y, por tanto, las caderas eran más inestables.9,33
A
Figura 2. A: Rx de una niña de 7 meses de edad en la que se descubrió una luxación de cadera izquierda. B: RX 1,5 años después, donde se observa la normalidad de la cadera.
La complicación más temida en la evolución de la DDC es siempre la necrosis isquémica; muchos autores señalan que ésta parece disminuir al utilizar el arnés al tratarse de un método dinámico9,21,27 y que se consigue evitarla aún más cuando el tratamiento se aplica antes del tercer mes.5,8 En la presente serie hubo ocho casos de osteocondritis Tipo I y dos del Tipo II según la clasificación de Ogden y Bucholz,1,2 lo que supone un 20%; hay que recordar, sin embargo, que en esta clasificación el Tipo I corresponde a una fragmentación temporal del núcleo de osificación o a un retraso en la aparición del mismo con un pronóstico satisfactorio, produciéndose una reosificación rápida y completa en todos ellos. Por tanto, la tasa de necrosis isquémica en esta serie es equivalente a la de otras.
Los casos de pseudoparálisis se interpretaron como una probable sinovitis de cadera postreduccional o como la disestesia propia al vencer la contractura de los adductores, ya que en la exploración de la hipomovilidad del miembro que se produce en los primeros días tras la reducción hay dolor en la cadera, al contrario de lo que ocurriría en una parálisis del crural. Otros autores han descrito este cuadro relacionándolo con un fracaso en la reducción o con un aumento del riesgo de necrosis isquémica.8,10 En los siete casos de este trabajo en los que se produjo esta sintomatología la reducción se consiguió en todos ellos, aunque cuatro desarrollaron una osteocondritis (tres del Tipo I y un caso del Tipo II).
Se puede concluir considerando que el arnés de Pavlik debe ser la primera decisión terapéutica en el tratamiento de la DDC por debajo de los nueve meses de edad.
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