El tratamiento quirúrgico de la displasia de cadera en el adolescente y el adulto es un problema de gran complejidad. Se han propuesto diversas técnicas para mejorar el déficit de cobertura que pueden ser divididas en artroplastias capsulares (Köning, Albee, Lance, Chiari, «shelf»), osteotomías redireccionales (Le Coeur, Hopf, Salter, Hall, Kalamchi, Sutherland, Steel, Tönnis, Ganz) y osteotomías periacetabulares (Lance, Pemberton, Wagner, Eppright, Nimomiya y Tagawa). Inicialmente se desarrollaron estas técnicas para el tratamiento de niños con displasia congénita de cadera, posteriormente se han ido realizando correcciones en pacientes más maduros, con el consiguiente aumento en la dificultad quirúrgica.
En el presente trabajo se presentan los resultados clínicos y radiológicos en el tratamiento de la displasia residual de cadera en adolescentes y adultos jóvenes utilizando la técnica descrita por Tönnis para la triple osteotomía del ilíaco.
Material y métodos
Se presentan 7 casos de pacientes donde se ha realizado triple osteotomía del ilíaco según técnica de Tönnis, efectuados desde octubre de 1994 a noviembre de 1997. En el protocolo de estudio se recogen datos epidemiológicos, clínicos, exploratorios y radiológicos. Dicho protocolo fue aplicado en el momento de indicar la cirugía y al año de la misma. Así mismo, se valoraron el tiempo de estancia hospitalaria, el diagnóstico preoperatorio, la existencia de cirugías previas y las complicaciones postquirúrgicas. Los datos clínicos valorados fueron la presencia de dolor y la alteración de la marcha según la escala de Tönnis y cols.13 (tablas 1 y 2). Se recogieron así mismo los datos referentes a la movilidad de la cadera: flexión, abducción y rotación. El estudio radiológico consistió en radiografías anteroposterior y axial de ambas caderas. Se midieron en dichos estudios el ángulo «center-edge» (CE), el ángulo acetabular y el índice de migración. Todos los casos se incluyeron en un protocolo de autotransfusión previa a la cirugía.
Para la valoración de los resultados se utilizó una técnica descriptiva al tratarse de pocos casos, no pudiendo emplear inferencias estadísticas.
Técnica quirúrgica13
Se coloca al paciente en una posición oblicua y se aborda el isquion colocando dos separadores en el agujero obturador y otro entre el obturador externo y los gemelos en el agujero ciático. El corte se realiza con escoplo y sigue la forma del cotilo dirigiendo el escoplo 30° hacia delante en dirección al eje longitudinal del cuerpo, iniciándose en el agujero ciático. Los ligamentos sacros y sus inserciones sacras permanecen intactos. Esta osteotomía ha de ser oblicua y extensa para permitir un contacto adecuado de los fragmentos después de la rotación anterior y lateral. La osteotomía del pubis es sencilla y se realiza de forma transversal por incisión específica. Por último, para la osteotomía ilíaca se utiliza una sierra de Gigli, el corte va de medial a distal, desde el agujero ciático a la zona de la espina ilíaca antero-inferior. Una vez rotado el cotilo a la posición adecuada se fija con un cerclaje a un tornillo en el pubis, y con agujas transfixiando la osteotomía del ilion. Este montaje es estable incluso prescindiendo del cerclaje, y por tanto no es necesaria la inmovilización con un yeso pelvipédico, pudiendo comenzar la deambulación al tercer día (Fig. 1).
Figura 1. Esquema de la técnica
Resultados
Se intervinieron un total de 7 pacientes, con una edad media de 21 años (mínimo: 13 y máximo: 46 años). Los diagnósticos fueron displasia del desarrollo de la cadera en 5 casos, enfermedad de Perthes en un caso y artrosis en otro, por secuelas poliomielíticas. La estancia media hospitalaria fue de 9,14 días (mínimo: 5 y máximo 11 días). En ninguno de los casos aparecieron complicaciones inmediatas tras la cirugía como infección, trombosis venosa profunda o alteración neurológica. En ninguno de los casos se colocó inmovilización ortopédica, la marcha se inició al tercer día de la intervención con apoyo parcial y ayuda de dos bastones ingleses.
Desde el punto de vista clínico y según la escala de Tönnis y cols.,13 de los 7 pacientes todos referían dolor en la valoración preoperatoria. De estos pacientes, cinco experimentaron una mejoría del dolor, mejorando al menos un nivel, y permaneciendo los otros dos en el mismo. En cuanto a la deambulación, tres de los paciente experimentaron mejoría permaneciendo los cuatro restantes igual. En todos los casos se consiguió una corrección del índice de migración, con una corrección media del 25%. El ángulo CE mejoró en todos los pacientes, con una media de 23° de corrección. El ángulo acetabular mejoró también en todos los pacientes, con una variación media de 13° respecto a las mediciones preoperatorias (tabla 3). Los valores de la movilidad en el pre y postoperatorio quedan reflejados en la tabla 4.
Discusión
Existen en nuestro país pocas publicaciones sobre la triple osteotomía del ilíaco posiblemente debido a la complejidad de la operación y a la disparidad de criterios en cuanto a su indicación. Desde el punto de vista de la técnica, tras las osteotomías clásicas como la de Salter, en la que se utilizaba el fulcro de la zona púbica, o la técnica de osteotomía de Pemberton, donde se utiliza como fulcro el cartílago trirradiado, se han descrito osteotomías más amplias. Una de ellas es la doble osteotomía de Sutherland y Greenfield con la osteotomía muy próxima a la sínfisis.9,10,12 La de LeCoeur, que divide el pubis e isquion próximos a la sínfisis ya puede ser considerada como triple. Steel hace incisiones separadas y alejadas de la zona acetabular.11 Tönnis, y también Carlioz, se plantean osteotomías más próximas al acetábulo, lo que facilita la movilización.2,13 Wagner, Eppright, y Nimomiya y Tagawa indican osteotomías esféricas.8 Más recientemente, Ganz propone una triple osteotomía realizada con una sola incisión y desde la pared acetabular.5 Todas estas técnicas reponen el cartílago articular sobre la cabeza femoral, a diferencia de las osteotomías de aumentación tipo estante(«shelf»), con publicaciones recientes de Staheli o las más clásicas de Chiari, donde se interpone la cápsula articular en la zona añadida de hueso.1 Tönnis obtiene con su triple osteotomía buenos o muy buenos resultados clínicos en el 85% de los pacientes, consiguiendo una corrección radiológica en la mayoría de los casos. Este autor comunica, tras una extensa revisión de 216 casos, que la mencionada técnica proporciona una importante mejoría del dolor y la prevención de la progresión degenerativa articular en todos los casos excepto en aquellos con caderas muy deformadas (que en su estudio suponían el 17,7%).13
En este trabajo se presenta nuestra experiencia en la utilización de esta técnica para el tratamiento de la displasia residual de cadera en adolescentes y adultos. Pese a las dificultades técnicas inherentes a la intervención no hubo ninguna complicación durante, ni inmediatamente después de la cirugía. La estancia media hospitalaria fue de 9 días, similar a la publicada por Tönnis. Los resultados radiográficos fueron satisfactorios alcanzándose un buen grado de corrección angular y de la migración (Figs. 2 y 3). Desde el punto de vista clínico, y más en concreto el dolor, existió una mejoría en cinco de los 7 pacientes. No existieron diferencias importantes en cuanto a la movilidad de la cadera entre el pre y postoperatorio, salvo una disminución de la rotación interna en tres de los 7 pacientes.
Figura 2. A: Displasia residual en adolescente, dolorosa en el lado derecho. B: Resultado tras triple osteotomía.
Figura 3. A: Displasia bilateral tras tratamiento cerrado de luxación congénita, con secuelas de necrosis avascular. B: Resultado tras triple osteotomía del ilíaco y osteotomía de cadera.
En este tipo de pacientes creemos necesario procurar una solución lo más fisiológica y definitiva posible. En este sentido se considera obligado llevar a cabo una cirugía en la que se efectúe una orientación del cartílago articular del acetábulo acoplándolo a la superficie articular de la cabeza femoral. También es cierto que son cirugías de riesgo y en las que la curva de aprendizaje puede ser compleja, aconsejándose una muy cuidadosa valoración preparatoria, así como la realización de la técnica en cadáveres o fantomas plásticos previo a la cirugía. Las nuevas técnicas de reconstrucción tridimensional son un apoyo para entender el problema y plantear la mejor solución. En nuestra experiencia la triple osteotomía del ilíaco es una técnica que permite una reconstrucción de la cadera displásica en el adolescente y adulto con buenos resultados anatómicos ofreciendo nuevas posibilidades a pacientes que de otra forma se verían abocados a una artrodesis, o a una prótesis temprana.
