El ácido tranexámico por vía intravenosa ha demostrado que disminuye el sangrado y la necesidad de transfusiones en la artroplastia total de cadera, aunque tiene un riesgo teórico de producir fenómenos tromboembólicos. Recientemente, se han publicado algunos trabajos con la aplicación del ácido tranexámico tópico, sin haberse definido todavía cuál es el protocolo de administración ideal. El objetivo de este trabajo fue demostrar que nuestro protocolo de administración tópica de ácido tranexámico es eficaz y seguro.
Materiales y métodosRecogida de datos de una serie prospectiva de 80 artroplastias primarias de cadera, en las que se utilizó un protocolo de ácido tranexámico tópico: se prepararon 1,5 g diluidos en un volumen total de 60ml, administrando 20ml tras fresar el cotilo, 20ml en el canal femoral y 20ml a través del redón, manteniéndolo cerrado durante 20 min.
ResultadosSe intervino a 80 pacientes. Hemoglobina preoperatoria 14,26g/dl; hematocrito preoperatorio 42,39%. Se observó una pérdida media de 2,74g/dl de hemoglobina y del 8% de hematocrito. Precisaron transfusión el 11% de los pacientes, de los cuales el 67% tenía una anemia previa conocida; solo 3 pacientes sin anemia previa precisaron transfusión (4%). No hubo ninguna complicación tromboembólica en nuestra serie.
ConclusionesLa utilización de ácido tranexámico tópico fue eficaz y segura en la artroplastia total primaria de cadera, reduciendo la necesidad de transfusión sanguínea respecto a lo descrito en la literatura en pacientes no tratados.
Intravenous tranexamic acid has been shown to reduce bleeding and the need for transfusions in total hip arthroplasty, although it has a theoretical risk of producing thromboembolic phenomena. Recently some papers have been published using the topical application of tranexamic acid, but the ideal administration protocol has not yet been clearly defined. The aim of this paper was to demonstrate that our protocol of topical tranexamic acid is effective and safe.
Materials and methodsProspective data collection from a case series of 80 primary hip arthroplasties, in which the following topical tranexamic acid protocol is used: 1.5 grams diluted to a total volume of 60ml were administered, applying 20ml in the acetabular bed, 20ml in the femoral canal and 20ml through the Redon drain, keeping it closed for 20minutes.
ResultsEighty patients were operated. Preoperative haemoglobin 14.26g / dL; preoperative haematocrit 42.39%. An average loss of 2.74g / dL of haemoglobin and 8% of haematocrit was obtained. Eleven percent of the patients required transfusion, of whom 67% had known previous anaemia; only 3 patients without prior anaemia required transfusion (4%). There were no thromboembolic complications in our series.
ConclusionsThe use of topical tranexamic acid was safe and effective in primary total hip arthroplasty, reducing the need for blood transfusion compared to that described in the literature in untreated patients.
La artrosis de cadera es una de las enfermedades más frecuentes en cirugía ortopédica y la artroplastia total de cadera (ATC), uno de los procedimientos más frecuentes realizados en cirugía ortopédica y que además ha demostrado ser efectivo, ya que mejora significativamente la calidad de vida de los pacientes1. Uno de los problemas más frecuentes de la ATC es el sangrado, que lleva hasta un 22-35% de transfusiones según las series2-4. El ácido tranexámico (TXA) por vía intravenosa ha demostrado que disminuye el sangrado y la necesidad de transfusiones; aunque tiene un riesgo teórico de producir fenómenos tromboembólicos, muchos trabajos sugieren que estos fenómenos no aumentan significativamente con la administración de TXA en la cirugía ortopédica mayor5,6. El TXA ha demostrado ser costo-efectivo7. Se han descrito numerosos protocolos de TXA por vía oral, vía intravenosa o combinados; su dificultad radica en la administración, ya que deben suministrarse antes o después de la intervención a unos tiempos determinados según el protocolo5,8-10; este hecho dificulta que la aplicación pueda realizarse correctamente en todos los centros y disminuye la reproducibilidad de los resultados. Recientemente, se han publicado algunos trabajos con la aplicación del TXA tópico, sin haberse definido todavía cuál es el protocolo de administración ideal2,9,11-14, a pesar de que existen varios protocolos; al administrarse únicamente intraoperatoriamente por el equipo quirúrgico, los resultados de estos protocolos tópicos deberían ser más fácilmente reproducibles.
En el año 2017 nos planteamos en nuestro servicio la posibilidad de utilizar TXA de forma sistemática en la ATC. Existen numerosos protocolos de administración de TXA en ATC, la mayoría con buenos resultados2,11, y tras analizar la bibliografía optamos por la utilización del protocolo de TXA tópico descrito por Tavares Sánchez Monge et al.2 discretamente modificado.
El objetivo de este trabajo fue demostrar que el protocolo de administración tópica de TXA en la ATC primaria es eficaz y seguro.
Material y métodosRecogida de datos de una serie prospectiva de 80 ATC primarias no cementadas por vía anterolateral intervenidas entre diciembre del 2017 y enero del 2019. En todas las intervenciones se utilizó un protocolo de TXA tópico similar al descrito por Tavares Sánchez Monge et al.2: se prepararon 1,5 g de TXA diluidos hasta un volumen total de 60ml (3 ampollas de Amchafibrin®, cada una de ellas con 500mg de TXA y con un volumen de 5ml diluidas en 45ml más de suero fisiológico). La disolución se administró en 3 momentos diferentes: 20ml tras fresar el cotilo y antes de implantar el componente, 20ml en el canal femoral tras el fresado y antes de introducir el vástago definitivo; en ambos casos, se esperó aproximadamente 3 min, se aspiró el líquido y se implantó el componente. Los últimos 20ml se administraron a través del redón una vez suturada la piel, manteniéndolo cerrado durante 20 min. El drenaje se retiró a las 20-24 h de la intervención. Respecto al protocolo descrito por Tavares Sánchez Monge et al.2, solo se introdujeron 2diferencias: el redón se mantuvo cerrado 20 min en lugar de 60 y el redón se retiró a las 24 h en lugar de a las 48 h.
Se recogieron los datos demográficos, la clasificación de riesgo anestésico preoperatoria (ASA), la prótesis implantada y el material de sus componentes, la duración de la intervención (tiempo desde la incisión de la piel hasta la introducción del TXA a través del redón), las cifras de hemoglobina y de hematocrito preoperatorias y en la analítica de control postoperatorio (que se realiza a las 20-24 h tras la intervención), la necesidad de transfusión y la duración del ingreso.
Todas las artroplastias de cadera fueron realizadas por el mismo equipo quirúrgico (3 cirujanos que se alternaron en las funciones de cirujano principal y cirujano ayudante). Se utilizaron 2 prótesis: sistema innova para artroplastia de cadera (Exactech®, Gainesville, Florida, EE. UU.) y cotilo Equateur® con vástago Integrale® (Amplitude®, Valence, Francia). Se obtuvo el consentimiento informado de cada uno de los pacientes.
Análisis estadísticoLos datos se incorporaron en una base de datos creada con el programa Excel 2013 de Microsoft® (Microsoft Corporation, Redmond, Washington, EE. UU.). El análisis estadístico se realizó con la ayuda del programa IBM SPSS versión 24 (IBM Corporation, New York, EE. UU.). Este consistió en un análisis descriptivo de las variables, calculando la distribución de frecuencias para las variables cualitativas y la media aritmética y el error estándar o la desviación estándar de la media para las variables cuantitativas. Para determinar las diferencias entre los valores de cada variable en cada uno de los grupos se realizó un análisis de la varianza (ANOVA) de una vía con un test post hoc de comparaciones múltiples de Bonferroni, en las variables cuantitativas, y mediante la chi al cuadrado para las variables cualitativas. Se consideraron diferencias estadísticamente significativas para valores de p <0,05.
ResultadosSe intervino a 80 pacientes, 47 varones y 33 mujeres (tabla 1), en los que se realizó una ATC primaria no cementada por vía anterolateral modificada, en decúbito lateral y se aplicó el protocolo de TXA tópico descrito. No se observaron diferencias estadísticamente significativas para ninguno de los parámetros estudiados entre los 3 cirujanos que actuaron como cirujano principal. En 7 pacientes (9%) se precisó atornillar el cotilo porque el cirujano consideró que el agarre no era suficiente (tabla 1). La necesidad de atornillar el cotilo, a pesar de haber alargado significativamente (p <0,001) la duración de intervención quirúrgica, no modificó significativamente las cifras de hemoglobina, de hematocrito o de transfusión.
Artroplastias totales primarias de cadera (n=80) con protocolo de ácido tranexámico tópico
| Edad (años) | 66±1 | |
| Sexo | Hombre | 47 (59%) |
| Mujer | 33 (41%) | |
| Lateralidad | Derecha | 43 (54%) |
| Izquierda | 37 (46%) | |
| Clasificación de riesgo anestésico preoperatoria (ASA) | 1 | 6 (7%) |
| 2 | 58 (73%) | |
| 3 | 16 (20%) | |
| Prótesis implantada | Exactech® | 67 (84%) |
| Amplitude® | 13 (16%) | |
| Par de fricción | Polietileno-metal | 40 (50%) |
| Polietileno-cerámica | 30 (38%) | |
| Cerámica-cerámica | 10 (12%) | |
| Cotilo atornillado | 7 (9%) | |
| Tiempo quirúrgico (min) | 73±2 | |
| Hb pre (mg/dl) | 14,42±0,18 | |
| Hto pre (mg/dl) | 42,39±0,49 | |
| Hb post (mg/dl) | 11,62±0,18* | |
| Hto post (mg/dl) | 34,18±0,50* | |
| Diferencia Hb (mg/dl) | 2,80±0,11 | |
| Diferencia Hto (mg/dl) | 8,20±0,36 | |
| Transfusión | Total | 9 (11%) |
| En pacientes sin anemia previa | 3 (4%) | |
| Días de ingreso | 3,5±0,1 |
Los valores se expresan como media±error estándar de la media.
Hb: hemoglobina; Hto: hematocrito; post: postoperatorio; pre: preoperatorio.
Los valores postoperatorios de hemoglobina y de hematocrito fueron significativamente menores (p <0,001) que los correspondientes valores preoperatorios (tabla 1). Los pacientes que fueron transfundidos presentaron valores de hemoglobina y hematocrito menores (< 0,001), tanto pre como postoperatorio, que los pacientes que no precisaron transfusión; sin embargo, no se observó diferencia significativa en la pérdida de hemoglobina ni de hematocrito en aquellos pacientes que fueron transfundidos respecto a los que no. Si se dividen los pacientes en 4 cuartiles de edad, se observa que los pacientes más mayores (Q4) presentaron cifras significativamente menores de hemoglobina y de hematocrito preoperatorias (p <0,01) y de hemoglobina (p <0,05) y hematocrito (p <0,01) postoperatorias respecto a los más jóvenes (Q1), y también presentaron diferencia significativa en la necesidad de transfusión, siendo mayor la tasa de transfusión en los pacientes de mayor edad (Q4) respecto a los más jóvenes (Q1) (p <0,05). Si estudiamos por sexo, las cifras de hemoglobina y de hematocrito pre y postoperatorias fueron menores en las mujeres (p <0,001) y, a pesar de que no presentaron diferencia significativa en la pérdida de hemoglobina ni de hematocrito respecto a los hombres, la necesidad de transfusión fue significativamente mayor en las mujeres (p <0,001). Los pacientes transfundidos tuvieron un ingreso significativamente más largo que aquellos que no precisaron transfusión (p <0,001).
Precisaron transfusión 9 pacientes (11%) y de ellos 6 tenían anemia previa conocida (hemoglobina <12,3g/dl) (tabla 1); de los 74 pacientes que no tenían anemia antes de la intervención, se transfundieron 3 pacientes (4%), uno de ellos sufrió una fractura periimplante intraoperatoria. No hubo ninguna complicación tromboembólica en nuestra serie.
DiscusiónLa edad media de nuestra serie fue de 66 años, muy similar a otras series de ATC primaria2,9,11,13,15. El porcentaje de varones/mujeres se sitúa entre un 40 y un 60%, predominando hombres o mujeres según la serie2,9,11; en nuestro estudio, predominan los varones (59%). El tiempo quirúrgico es muy variable (40-103 min) según los autores9,11,13,15, situándose nuestros datos en un tiempo intermedio de 73 min. Hemos obtenido una estancia hospitalaria inferior a los 3 días y medio, similar al de las series de Luo et al.9,13, lo que está por debajo de otras series publicadas2,11; esto podría estar relacionado con el redón postoperatorio, ya que, al retirarlo a las 24 h o al no ponerlo9,13, los pacientes inician la rehabilitación de forma precoz y están en condiciones de recibir el alta hospitalaria en menos tiempo.
En los resultados de esta serie se ha podido demostrar que, siendo la pérdida de hemoglobina y de hematocrito similar, el factor que determina un mayor riesgo de transfusión son las cifras de hemoglobina y de hematocrito preoperatorias bajas. La edad avanzada y el sexo femenino están relacionados con unas cifras de hemoglobina y de hematocrito preoperatorios más bajas y han demostrado ser factores predisponentes a la necesidad de transfusión.
Los resultados de la utilización de este protocolo de TXA tópico son comparables a los publicados por otros autores (tabla 2). Nuestras cifras de pérdida de hemoglobina y de hematocrito fueron discretamente inferiores a las descritas por Tavares Sánchez-Monge et al.2 y la necesidad de transfusión fue inferior a la descrita en la serie donde se presenta el protocolo2. Comparado con otros protocolos de TXA tópico (tabla 2)9,11,13-15, estos resultados son al menos igual de positivos, por lo que podemos decir que la utilización de TXA tópico es eficaz y segura. Si comparamos las pérdidas de hematocrito y de hemoglobina y el porcentaje de pacientes transfundidos con los grupos control de otros autores (grupos en los que no se utilizó TXA por vía intravenosa o tópico)2,8,14, observamos que con nuestro protocolo de TXA tópico obtuvimos menores pérdidas de hematocrito y de hemoglobina, y se transfundió un menor porcentaje de pacientes. Por otro lado, si los comparamos con series publicadas recientemente en las que se utiliza un protocolo de TXA por vía intravenosa8,11,14, los resultados de nuestro protocolo de TXA tópico no son peores en cuanto a las cifras de pérdida de hemoglobina y de hematocrito, y de necesidad de transfusión. El tiempo de ingreso fue significativamente mayor en los pacientes transfundidos. Por todo ello, podemos esperar que disminución del número de transfusiones por el uso sistemático de TXA tópico previsiblemente acortará el tiempo medio de ingreso de los pacientes tratados mediante ATC primaria.
Tabla comparativa entre distintos protocolos de administración de ácido tranexámico tópico en ATC
| Año | N.° | Protocolo TXA tópico | Hb pre (g/dl) | Hb post (g/dl) | Descenso Hb (g/dl) | Hto pre (%) | Hto post (%) | Descenso Hto (%) | Transfusión (%) | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Serie actual | 2019 | 80 | 1,5g en 60ml. 20/20/20ml (cotilo/fémur/redón-cerrado 20 min). Redón 24 h | 14,42±1,65 | 11,62±1,61 | 2,80±0,98 | 42,38±4,36 | 34,18±4,49 | 8,20±3,23 | 11 (4)a |
| Gómez Barbero et al.11 | 2019 | 47 | 2g en 100ml administrados por el redón-cerrado 2 h. Redón 48 h | 14,23±1,11 | 11,21±1,30 | 43,21±3,47 | 33,43±3,65 | 2,1b | ||
| Tavares Sánchez-Monge et al.2 | 2018 | 56 | 1,5g en 60ml. 20/20/20ml (cotilo/fémur/redón-cerrado 60 min). Redón 48 h | 3,28±1,13 | 9,51±3,44 | 19,3 | ||||
| Luo et al.9 | 2018 | 60 | 2g en 150ml. 50/50/50ml (cotilo/fémur/herida). No redón | 14,07±0,99 | 11,62±0,82 | 3,66±1,26 | 41,9±3,1 | 33,9±2,9 | 11,7 | |
| Luo et al.13 | 2018 | 58 | 3g en 150ml. 50/50/50ml (cotilo/fémur/herida). No redón | 13,69±1,29 | 3,12±1,49 | 42,02±3,69 | 3,4 | |||
| Ueno et al.15 | 2016 | 265 | 2 g en 45ml por el redón. Redón 48 h | 13,0±1,2 | 1,9±0,8 | 1,9 | ||||
| Wei y Wei.14 | 2014 | 102 | 3 g en 100ml. 20/20/60ml (cotilo/fémur/inyectado intraarticular. Redón cerrado 30 min). Redón 24 h | 40,3±3,7 | 30,2±3,1 | 10,1±2,1 | 6c |
Los valores se expresan como media±desviación estándar.
ATC: artroplastia total de cadera; Hb: hemoglobina; Hto: hematocrito; N.°: número de pacientes; post: postoperatorio; pre: preoperatorio; TXA: ácido tranexámico.
No hubo ninguna complicación tromboembólica en nuestra serie, al igual que en otras series donde se administra el TXA de forma tópica2,9,11,13,15; en general, los eventos adversos de un fármaco están relacionados con su concentración plasmática, por lo que, al administrar el TXA de forma tópica (con lo que la concentración plasmática que alcanza es aproximadamente 10 veces menor respecto a la administración por vía intravenosa16), se disminuye todavía más si cabe el riesgo teórico de complicación tromboembólica que con la administración de TXA por vía intravenosa5,6.
En conclusión, la utilización de este protocolo de TXA tópico es segura y eficaz en la ATC primaria, reduciendo la necesidad de transfusión sanguínea respecto a lo descrito en la bibliografía para las series en las que no se utiliza ningún protocolo de TXA. Sería interesante realizar nuevos estudios para comparar los diferentes protocolos de TXA tópico para determinar cuál de ellos es más eficaz.
Nivel de evidenciaNivel de evidencia iv.
FinanciaciónNinguna.
Conflicto de interesesLos autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses.
