Introducción
Es conocida la gran morbimortalidad asociada a las fracturas del tercio proximal del fémur así como el aumento de su incidencia en los últimos años en relación con la mayor esperanza de vida. De ellas, las fracturas de la región subtrocantérea representan del 10 al 34% según las series10,15 y suelen tener una distribución bimodal con notables diferencias en cuanto a los mecanismos de producción. En pacientes de edad avanzada suelen producirse por caídas casuales. En el caso de pacientes jóvenes estas fracturas suelen producirse por accidentes de alta energía y con frecuencia se acompañan de otras lesiones y fracturas. A pesar de que no suponen la localización más frecuente, se producen en la región del organismo sometida a mayores fuerzas de tensión, como describió Koch en 191713 y esta gran solicitación mecánica las convierte en las más problemáticas desde el punto de vista del tratamiento.
En los últimos años se han realizado numerosos trabajos de revisión, analizando las propiedades biomecánicas y los resultados clínico-funcionales de los diversos implantes, atribuyéndose a la osteosíntesis endomedular rígida los resultados más favorables.1,5,6
Se han revisado de forma retrospectiva los casos tratados en nuestro servicio entre los años 1992-1998, valorando los controles radiológicos y los resultados funcionales a medio plazo con el objetivo de valorar la eficacia del clavo gamma largo en el tratamiento de las fracturas persubtrocantéricas inestables y subtrocantéricas puras.
Figura 1. Fractura subtrocantérea de fémur derecho en un paciente varón de 85 años.
Material y método
Entre enero de 1992 y diciembre de 1998 se realizaron 31 intervenciones en las que se colocó un clavo gamma largo. De éstos, 26 (83,9%) eran fracturas de la zona persubtrocantérica, en 4 casos (12,9%) se utilizó el implante después de complicaciones con el clavo gamma corto convencional y un caso (3,2%) en el que se utilizó como profilaxis en una lesión lítica metastásica de una neoplasia de mama en la zona subtrocantérica. Para homogeneizar el grupo y valorar los resultados, se han analizado únicamente las fracturas. Se clasificaron siguiendo los criterios de la AO.17 El grado de osteoporosis se evaluó siguiendo la escala de Singh y cols.25 El estado general y riesgo quirúrgico de los pacientes fue establecido por el Servicio de Anestesiología de nuestro Hospital según la escala ASA (I-V) de la American Society of Anesthesiology.16 y se registraron todas las enfermedades sistémicas concomitantes. Se realizaron controles de hemoglobina pre y postoperatoriamente para valorar la pérdida hemática. En todos los casos se realizó profilaxis antibiótica con cefalosporinas de primera generación así como profilaxis antitrombótica con heparinas de bajo peso molecular. Todas las intervenciones se practicaron con mesa de tracción tipo Maquet con control de escopia. También se registraron todas las complicaciones pre y postoperatorias.
Se realizaron controles radiográficos durante el postoperatorio inmediato, a los 15 y 30 días, y posteriormente durante los controles ambulatorios a los 3, 6 y 12 meses. Se estableció la posición del tornillo cefálico en las proyecciones AP y axial, dividiendo la cabeza femoral en cuadrantes en ambas proyecciones así como el grado de reducción de la fractura.16
La rehabilitación y el inicio de la marcha de inició de forma inmediata según tolerancia del enfermo. La autonomía de marcha previa y final de los pacientes se valoró según una escala analógica de 0 a 418 (tabla 1).
Resultados
El clavo gamma largo se utilizó en 26 fracturas, 12 varones y 14 mujeres con una edad media de 72 años (18 a 97 años mínimo y máximo) y un seguimiento medio de 13 meses. En tres casos fueron debidas a traumatismos de alta energía (dos accidentes de moto y un atropello) y el resto eran caídas casuales en gente de mayor edad. Ninguna de las fracturas fue abierta. El nivel de autonomía de marcha previo medio era de tres. La clasificación según las características de la fractura, el grado de osteoporosis y enfermedades concomitantes se resumen en las tablas 2, 3 y 4 respectivamente. La disminución media de la hemoglobina fue de 3,5 g/dl y un 47,6% de los pacientes debieron ser transfundidos en el postoperatorio inmediato. La estancia hospitalaria media fue de 19,5 días (mínimo: 8 y máximo: 60). La mortalidad intrahospitalaria fue del 7,6% (dos pacientes) y a los 3 meses del 15,2% (cuatro pacientes). Las complicaciones postoperatorias figuran en la tabla 5, siendo la más relevante un caso en el que se realizó la reducción en excesiva rotación interna que obligó a reintervenir al paciente para reducirlo en la posición correcta. En dos casos de infección del perno distal se procedió a retirada de los mismos y tratamiento antibiótico, resolviéndose en un caso y en otro persistió la clínica obligando a la extracción del clavo después de la consolidación de la fractura. En ningún caso se retiraron los tornillos de bloqueo para favorecer el colapso de la fractura. En un paciente se observó una desviación en varo del foco de fractura inferior a 20° sin repercusión clínica. Todas las fracturas consolidaron con un tiempo medio de 13 semanas (mínimo: 9 y máximo: 15). El resultado final de la autonomía de marcha a los tres meses fue de tres.
Discusión
La región subtrocantérea del fémur se encuentra sometida a importantes cargas de compresión y se encuentra formada en mayor medida por hueso cortical mal vascularizado, lo que provoca que sea una región difícil de estabilizar y que las fracturas en dicha región sean difíciles de tratar, con un alto índice de complicaciones y pseudoartrosis.1,2,4,6-12,14,15,20-24,26-31 El tratamiento quirúrgico de las fracturas inestables de dicha región es controvertido. Durante la década de los ochenta, la técnica más utilizada fue la osteosíntesis extramedular rígida con clavo placa, tornillo deslizante y placa condilar, a expensas de una apertura del foco, reducción anatómica de los fragmentos, reconstrucción del calcar femoral y aporte de injerto óseo en ocasiones, contrarrestando la tendencia de los desplazamientos en varo del fragmento proximal y los trastornos rotacionales de los fragmentos distales.1,3,7,9,10,17,21,30 La morbilidad de dicha técnica era elevada a expensas de grandes despegamientos de partes blandas y gran solicitación mecánica de los implantes utilizados, por lo que el índice de transfusiones era superior al 50% y el número de complicaciones mecánicas mayores del 20% y de pseudoartrosis superiores al 17%.21,30 Con la introducción de las técnicas endomedulares25 y basándose en la experiencia con el clavo de Zickel con un índice inferior al 5% de pseudoartrosis,2 la osteosíntesis endomedular rígida parece presentar una clara ventaja mecánica al reducirse la distancia del brazo de palanca, reduciéndose las solicitaciones sobre el implante;20 asimismo tiene una ventaja biológica pues comparte con la osteosíntesis endomedular elástica tipo Ender la preservación del hematoma fracturario, la apertura a distancia y la carga precoz.
Desde principios de los años noventa, se ha utilizado el clavo gamma corto para el tratamiento de las fracturas inestables pertrocantéreas, reservándose el clavo largo inicialmente para el tratamiento de las complicaciones de la técnica anterior como las fracturas de fémur distales al clavo y fallos relacionados con la técnica quirúrgica y curva de aprendizaje.5,11,22 Debido a los buenos resultados obtenidos, se ampliaron las indicaciones de dicho implante a las fracturas subtrocantéreas sin participación proximal y fracturas diafisarias en ancianos.12,26
Figura 2. Resultado postquirúrgico al año.
Con esta técnica se obtuvo la consolidación de todas las fracturas en un tiempo medio de 13 semanas, sin aporte de injerto óseo, permitiendo una carga parcial progresiva ya desde el postoperatorio inmediato y recuperando el estatus ambulatorio previo con una puntuación media de tres (puntuación previa de tres) a diferencia de la osteosíntesis extramedular convencional que obligaba a una descarga durante las primeras semanas con tasas menores de consolidación y con tasas de pseudoartrosis superiores al 17%.21,30
Hay que destacar la disminución media de las cifras de hemoglobina de 3,5g/dl que obligó a la transfusión en el 47,6% de nuestros pacientes, lo cual se sitúa en la franja alta de las series publicadas (30-48%)6,8 independientemente de la técnica utilizada, lo que podría explicarse por la mayor edad de nuestros pacientes (72 años de media) y la necesidad de fresado del canal medular para el ajuste del implante. En esta serie se encontró un 11,5% de complicaciones mecánicas pero con una repercusión clínica en sólo el 3,8%.
Hay que destacar la ausencia de migraciones fuera de la cabeza del tornillo cefálico que oscila en las series de clavo gamma largo entre el 3 al 17%,11 explicada por la curva de aprendizaje con el clavo corto. No se han encontrado casos de fracturas femorales, y rupturas de tornillos.12 Por otra parte, la presencia de seromas y complicaciones infecciosas en los tornillos de encerrojado distal (11,5%), se explicaría igualmente por la calidad de los pacientes ancianos de esta serie con disminución de sus factores inmunitarios y por la técnica de encerrojado «manos libres» y las frecuentes contaminaciones del campo operatorio con la utilización del intensificador de imágenes en diferentes posiciones al eje de la extremidad.23
La mortalidad intrahospitalaria y extrahospitalaria no varía de lo publicado en otras series, condicionado por la edad de nuestros pacientes con elevado riesgo quirúrgico, y siendo independiente a la técnica quirúrgica.2,3
Los resultados del presente trabajo sugieren que el clavo Gamma largo de reconstrucción es un implante adecuado para el tratamiento de las fracturas subtrocantéreas con una tasa alta de consolidación y pocas complicaciones mecánicas, permitiendo una carga precoz de la extremidad y una rápida recuperación del estatus de deambulación previo, con una morbimortalidad similar a la de otras técnicas utilizadas en el tratamiento de dichas fracturas.
