Las fracturas vertebrales en pacientes oncológicos generan dolor e incapacidad, con limitación funcional y disminución de la calidad de vida. El objetivo del estudio es valorar la eficacia y seguridad de la cifoplastia en este tipo de fracturas vertebrales en el momento agudo.
Material y métodosEstudio descriptivo retrospectivo de 75 pacientes oncológicos consecutivos con 122 fracturas vertebrales agudas, que fueron tratados mediante cifoplastia percutánea bilateral con balón, con un seguimiento medio de 11 meses.
ResultadosSe produjo mejoría del dolor en el 91% de los pacientes. La mejoría media en la Escala Visual Analógica (EVA) fue de 4,28 puntos (valor preoperatorio 7,49 [DE 1,19], postoperatorio 3,21 [DE 0,95]). Antes de la intervención necesitaban opioides mayores un 53% de los pacientes (40 casos) y al mes de la cirugía solo un 12% (9 pacientes).
La calidad de vida determinada por el índice de Karnosfky mejoró de 60,2 (DE 10) a 80,7 (DE 12,1). En un 5,7% de las cifoplastias (7 casos) se encontraron fugas de cemento, todas ellas sin repercusión neurológica. Aparecieron nuevas fracturas en un 14% de las cifoplastias (11 casos). Este subgrupo presentó un empeoramiento discreto de la mejoría clínica adquirida inicialmente. No encontramos ninguna complicación neurológica ni pulmonar relacionada con la técnica quirúrgica que no estuviera justificada por la evolución de la enfermedad.
ConclusionesLa cifoplastia constituye un procedimiento eficaz y seguro para el tratamiento de las fracturas vertebrales en pacientes con cáncer.
Nivel de evidenciaNivel IV.
Vertebral fractures in oncology patients cause significant pain and disability, with decreased quality of life. The aim of the study is to assess the efficacy and safety of kyphoplasty in this type of vertebral fracture in the acute phase.
Materials and methodsA retrospective study was conducted on 75 consecutive oncology patients with 122 acute vertebral fractures, who underwent bilateral balloon kyphoplasty, with a mean follow up of 11 months.
ResultsAlmost all (91%) of the patients improved their pain level. The mean improvement in the Visual Analogue Scale (VAS) was 4.28 points (preoperative value 7.49 [SD 1.19], postoperative 3.21 [SD 0.95]). Before surgery, 53% of patients needed major opioids (40 cases), and one month after surgery only 12% (9 patients) required them.
Quality of life determined by the Karnofsky index improved from 60.2 (SD 10) to 80.7 (SD 12.1). Cement leaks were found in 5.7% (7 cases), all without neurological repercussions. New fractures appeared in 11 patients. This subgroup showed a slight worsening of the initially acquired clinical improvement. No neurological or pulmonary complications related to surgical technique were found.
ConclusionsKyphoplasty is an effective and safe for treating vertebral fractures in patients with cancer.
Level of evidenceLevel IV
El sistema esquelético es el tercer órgano más frecuentemente afectado por las metástasis, después del pulmón y el hígado1. Los estudios realizados en pacientes oncológicos reflejan que hasta el 70% de los pacientes con cáncer sufren metástasis vertebrales a lo largo de su enfermedad, de las que son sintomáticas alrededor del 14%2–4.
El incremento de la prevalencia de cáncer a nivel mundial y la mayor esperanza de vida de estos pacientes ha supuesto un aumento en la incidencia de metástasis óseas5,6. Las metástasis vertebrales aparecen preferentemente entre los 40 y 65 años7, siendo su localización más frecuente la columna torácica (60 a 80%)8,9. Aproximadamente el 60% de las lesiones tumorales vertebrales son secundarias a cánceres de mama, pulmón, próstata y mieloma10,11. Por otro lado, la incidencia de fracturas vertebrales por compresión se estima en el 24% de los pacientes con mieloma múltiple, 14% en cáncer de mama, 6% en próstata y 8% en pulmón12. Así, hasta el 50% de los pacientes con mieloma presentan lesiones vertebrales, sea por afectación directa sea por fracturas debidas a fragilidad13,14.
El tratamiento tradicional de la fractura vertebral por compresión, basado en el reposo y disminución de la actividad, supone con frecuencia una situación clínica y mecánica desfavorable, dolor persistente y merma en la calidad de vida15. En las fracturas patológicas relacionadas con metástasis vertebrales, la radioterapia no protege del colapso progresivo, no consigue la restauración en altura, ni trata la inestabilidad asociada16. En estos casos, la cifoplastia con balón logra reducir el dolor, restaurar la altura del cuerpo vertebral y estabilizar la columna, permitiendo mejorar el nivel de actividad del paciente17–19.
El objetivo de nuestro estudio es describir la eficacia y seguridad de la cifoplastia en fracturas vertebrales en pacientes con cáncer en nuestra experiencia (figs. 1 y 2).
A) Primera a la izquierda: paciente con mieloma múltiple y diversas fracturas vertebrales. B) En el centro: imagen de resonancia magnética confirma el origen agudo de las fracturas (edema). C) Tercera a la derecha: cifoplastia bilateral percutánea, con un resultado radiológico satisfactorio, sin complicaciones asociadas.
Realizamos un estudio descriptivo retrospectivo en 75 pacientes consecutivos con metástasis o mieloma múltiple con afectación raquídea que presentaron 122 fracturas vertebrales agudas tratadas mediante cifoplastia entre los años 2006 y 2012 en nuestro hospital. Las fracturas en los pacientes con mieloma múltiple se asumieron como relacionadas de alguna manera con la enfermedad tumoral4,5. El diagnóstico de fractura vertebral por compresión aguda se estableció por la presencia de edema óseo en RM. Se excluyeron del estudio las fracturas crónicas y las no subsidiarias de tratamiento mediante cifoplastia con balón por afectación del muro posterior o por asociar criterios de inestabilidad vertebral20. La cifoplastia en los pacientes con metástasis vertebrales se indicó en las fracturas de tipo I, II y IV de la clasificación de Harrington20, excluyendo las que cursaron con afectación neurológica. También en los pacientes con puntuaciones intermedias (4 a 7 puntos) de la escala de Tomita21. En todos los casos se realizaron preoperatoriamente radiografías simples en 2 proyecciones (anteroposterior y lateral) centradas en el nivel vertebral afectado y RM para precisar el nivel lesional de la fractura, su carácter agudo y el estado de los pedículos para el abordaje5,22. La cifoplastia se realizó con el paciente en decúbito prono con anestesia local (cuando se trataban uno o 2 niveles) o general (cuando se trataban más de 2 niveles). Los niveles se abordaron por vía percutánea y acceso transpedicular bilateral. La sedestación y deambulación se autorizó en las primeras 24 h, siendo dados de alta hospitalaria en las siguientes 24-48 h. El seguimiento medio de los pacientes fue de 11 meses (3-36 meses) (tabla 1).
Resultados de las complicaciones encontradas según el tipo de tumor primario
| N.° de pacientes | N.° de fugas de cemento | Incidencia de nuevas fracturas | |
|---|---|---|---|
| Mieloma múltiple | 30 | 3 | 7 |
| Ca. mama | 14 | 2 | 2 |
| Ca. pulmón | 8 | 1 | 0 |
| Ca. colon | 8 | 1 | 2 |
| Ca. próstata | 3 | 0 | 0 |
| Otros tumores | 12 | 0 | 0 |
| Total n (%) | 75 pacientes | 7 casos (5,7) | 11 casos (14) |
La eficacia de la cifoplastia se evaluó a través de la reducción de la intensidad del dolor, escalas de calidad de vida y la corrección de la altura del cuerpo vertebral. El resultado en la mejoría del dolor fue evaluado según la Escala Visual Analógica (EVA) y la disminución del empleo de opioides mayores tras la cirugía. La calidad de vida fue evaluada según el índice de Karnofsky. Todos los resultados clínicos mencionados fueron recogidos antes de la cirugía, al alta hospitalaria y a los 9 o 12 meses de la cirugía. La altura del cuerpo vertebral fue determinada como porcentaje del restablecimiento de dicha altura mediante estudio de radiología lateral del segmento de columna afectado, a los 9 o 12 meses de la cirugía. Utilizamos para ello la técnica descrita por la mayor parte de estudios existentes5,22,23, estableciendo la relación entre la medida preoperatoria y la postoperatoria, así como la relativa a las vértebras adyacentes.
En cuanto a la seguridad, se registraron todas las fugas de cemento, aunque no fueran asociadas a complicaciones neurológicas, la aparición de nuevas fracturas vertebrales y las complicaciones médicas acaecidas en el postoperatorio inmediato. Las fugas de cemento y la aparición de nuevas fracturas fueron valoradas por estudio de radiología convencional el primer día postoperatorio, en consultas externas al mes de la cirugía y posteriormente cada 3 meses, hasta completar el seguimiento.
Toda la recogida de datos la hizo un observador independiente que no realizó ninguna de las intervenciones, a partir de las historias clínicas y los protocolos quirúrgicos de cada paciente.
El análisis estadístico de los datos se realizó con el paquete estadístico para las Ciencias Sociales (SPSS) versión 15.0. Las variables cualitativas se describen con su distribución de frecuencias y las variables cuantitativas en su media y desviación estándar (DE). Para comparar las variables cualitativas y cuantitativas pre- y postoperatorias utilizamos técnicas de Anova, U de Mann-Whitney en condiciones no normales, y t de Student para muestras pareadas en condiciones normales. Una p<0,05 será considerada como significativa en todos los casos.
ResultadosEntre los 75 pacientes hubo 50 mujeres (66,6%) y 25 hombres (33,3%), con una edad media de 68 años (rango 42-86). Los diagnósticos tumorales fueron los siguientes: 30 mielomas múltiples (40%), 14 cánceres de mama (18,6%), 8 de cánceres de pulmón (10,6%), 8 cánceres de colon (10,6%), 3 cánceres de próstata (4%) y los 12 restantes (16%), otros tumores sólidos.
De las 122 fracturas, el tramo de columna vertebral más frecuentemente afectado fue la región lumbar (63,1%; 77 pacientes) seguido de la región dorsal (36,9%; 45 pacientes). Al 54,6% de los pacientes se les realizó una cifoplastia a un solo nivel, al 33,3% a 2 niveles, al 8% a 3 niveles y al 3,9% a 4 o más niveles.
Se produjo mejoría del dolor en el 91% de los pacientes, con una mejoría media de 4,28 puntos al final del seguimiento, pasando de 7,49 (DE 1,19) a 3,21 (DE 0,95). Antes de la intervención necesitaban opioides mayores un 53% de los pacientes (40 casos), opioides menores un 36% (20 casos) y un 20% (15 casos) tomaban antiinflamatorios no esteroideos. A los 12 meses solo necesitaban opioides mayores un 12% de los pacientes (9 casos) y un 42% (32 pacientes) no usaban analgesia o lo hacían de manera ocasional.
La calidad de vida determinada por el índice de Karnosfky pasó de 60,2 (DE 10,) a 80,7 (DE 12,1). Esta diferencia fue estadísticamente significativa (p=0,03).
Cuanto mayor fue el número de vértebras fracturadas, mayor fue el dolor y la limitación preoperatoria, y menor la mejoría tras la cifoplastia. No se observaron diferencias significativas entre los estratos.
Un total de 31 (25,4%) fracturas presentaron mejoría radiológica, con un restablecimiento de un 19,7% de la altura total esperada del cuerpo vertebral. En el resto de los casos no encontramos diferencias radiológicas objetivables. Estos hallazgos no alcanzaron significación estadística (p=0,07).
No hubo ninguna complicación neurológica ni pulmonar relacionada con la técnica. En 7 fracturas (5,7%) hubo fugas de cemento y ninguna de ellas tuvo repercusión neurológica. En 5 ocasiones la fuga fue al disco adyacente y 2 fueron anteriores. Tres ocurrieron en pacientes con mieloma múltiple y 4 en pacientes metastásicos. En relación con la enfermedad de base, un paciente falleció a los 3 meses del seguimiento, y 6 entre los 6 y los 9 meses. Al cabo de los 9-12 meses de la cifoplastia, 11 pacientes presentaron nuevas fracturas, 7 en el contexto de un mieloma múltiple con un empeoramiento discreto de la mejoría clínica inicial.
DiscusiónLa cifoplastia percutánea con balón es hoy en día una técnica estandarizada en el tratamiento de fracturas vertebrales osteoporóticas y agudas. Bouza et al.24 reflejan esta tendencia creciente en Europa, con resultados de eficacia y seguridad que justifican su uso. La revisión sistemática de Robinson y Olerud25 concluye que no se pueden considerar patrón oro en el tratamiento de fracturas osteoporóticas vertebrales ni la cifoplastia ni la vertebroplastia, ya que, pese a ofrecer mejorías iniciales, a la larga los resultados clínicos se acercan a aquellas fracturas tratadas de manera no quirúrgica. Svedbom et al.26 demostraron que, pese a que el tratamiento conservador es más coste efectivo y más seguro, en pacientes hospitalizados con fracturas agudas está indicado el tratamiento percutáneo por la mejoría sintomática que aporta y la disminución en tiempo de hospitalización.
Sin embargo, son menos los estudios que se centran en las fracturas vertebrales agudas en pacientes oncológicos, sean metastásicas o relacionadas con el mieloma múltiple. Incluimos estas ya que, además de las lesiones vertebrales directamente relacionadas con el mieloma, pueden aparecer fracturas vertebrales por la osteopenia que produce23.
En nuestro estudio encontramos que el tratamiento con cifoplastia en las fracturas vertebrales en pacientes oncológicos constituye un procedimiento eficaz y seguro. Todas eran fracturas agudas, diagnosticadas por RM y en pacientes hospitalizados23,26.
Se trata de una serie de casos con un número considerable de pacientes, intervenidos por un mismo cirujano, pero con limitaciones metodológicas (diseño retrospectivo, ausencia de grupo control) que nos llevan a ser cautos a la hora de plantear conclusiones.
Los pacientes presentan una reducción de la intensidad del dolor con disminución en el consumo de analgésicos mayores y mejora en la EVA (reducción de 4,28 puntos). Hay una mejoría en la calidad de vida valorada por el índice de Karnosfky que pasa de 60,2 a 80,7 (p<0,05). Pflugmacher et al.27 llegaron a resultados similares, aunque utilizaron cuestionarios rápidos para calidad de vida. Berenson et al.19 publicaron un estudio retrospectivo con grupo control, donde comparaban los beneficios de la cifoplastia frente al tratamiento no quirúrgico de estas fracturas, y concluyeron que los primeros experimentan una mejoría significativa en la calidad de vida.
La reducción del dolor se mantiene a lo largo del seguimiento, como coinciden otros autores27–29. La aparición de nuevas fracturas vertebrales provocó un empeoramiento de la calidad de vida conseguida tras la cirugía, pero en todos los casos continuó siendo mejor que la inicial. El riesgo de nueva fractura es mayor en pacientes con mieloma múltiple, por la fisiopatogenia de la enfermedad23.
El grado de restablecimiento de la altura del cuerpo vertebral es poco relevante (excepto casos aislados), tanto en número (25,4% de las vértebras tratadas), como en altura (19,7%). Teóricamente, una restitución anatómica nos permitiría recuperar unas condiciones biomecánicas favorables, aunque con frecuencia solo se consiguen unos pocos milímetros27–29. Esta mejoría no se mantiene en el tiempo y presenta una gran variabilidad interobservador5. Existen múltiples estudios sobre las cifoplastias en fracturas osteoporóticas en los que se ha demostrado que se restablece la altura del cuerpo vertebral30, pero no existen en relación con fracturas vertebrales por compresión en pacientes oncológicos, en los que cabe esperar una mejoría clínica similar o superior, con una restitución menor por la propia etiopatogenia. Berenson et al.19 obtuvieron mejoras en el restablecimiento de la altura vertebral en pacientes con cáncer, valorada al mes de la cirugía. Esta mejoría fue significativa en la columna torácica y en la charnela dorso-lumbar y no significativa a nivel lumbar. En nuestro estudio, no conseguimos niveles de significación a ningún nivel vertebral.
La escasa tasa de complicaciones médicas, neurológicas o pulmonares reflejan que la cifoplastia es un procedimiento seguro. No encontramos complicaciones médicas que estuvieran directamente relacionadas con la técnica. Wardlaw et al.31 publicaron una tasa de complicaciones médicas en pacientes no operados muy similar a la de los pacientes intervenidos. La revisión de Robinson y Olerud25, en fracturas osteoporóticas, expone más complicaciones en los pacientes tratados mediante tratamiento conservador, debido a un mayor tiempo de encamamiento.
Hubo 7 casos (5,7%) de fugas de cemento, y ninguna fue sintomática. En 2 estudios de 2007 y 2008, Pflugmacher et al. publicaron datos similares en el tratamiento de fracturas metastásicas27 y en el de fracturas relacionadas con mieloma múltiple29. La correcta selección preoperatoria de los pacientes, que tienen que cumplir criterios de estabilidad y de integridad del muro posterior, es indispensable para minimizar estas complicaciones, así como la precaución a la hora de introducir volúmenes de cemento superiores a 5 ml5. Dados los buenos resultados clínicos de reducción del dolor y mejoría de la calidad de vida, no parece justificado intentar correcciones más ambiciosas.
La aparición de nuevas fracturas provoca un empeoramiento clínico. Los pacientes con mieloma múltiple presentaron una mayor incidencia de nuevas fracturas (23%). Estos datos muestran que la incidencia de aparición de nuevas fracturas tras realizarse la cifoplastia no es mayor que la incidencia de aparición de nuevas fracturas de forma espontánea (entre 19 y 24%)32. Berenson et al.19 y Wardlaw et al.31 publican una incidencia de nuevas fracturas similar en ambos grupos.
Las fracturas vertebrales en pacientes oncológicos están muy presentes en la práctica clínica. Los tratamientos basados en analgésicos mayores, quimioterapia, radioterapia u ortesis no siempre son efectivos1,6,9,10. Existen ensayos clínicos25,29 que objetivan tasas de complicaciones similares en cualquier rama terapéutica. Estos mismos estudios expresan una mejoría rápida del dolor y la capacidad para bipedestar, si bien a lo largo del tiempo los datos tienden a igualarse. En pacientes con enfermedades tumorales este tiempo corre en su contra, comprometiendo su pronóstico de vida. Sumado a ello, existen estudios de coste efectividad que abogan por el tratamiento de las fracturas agudas en pacientes hospitalizados26.
Por todo lo anteriormente expuesto, concluimos que la cifoplastia con balón constituye una técnica eficaz para reducir el dolor asociado a las fracturas vertebrales en el paciente oncológico, permite una reducción en el consumo de fármacos y una pronta recuperación de su calidad de vida previa. Además, se trata de una técnica segura, con una incidencia de complicaciones médicas similar al manejo ortopédico no quirúrgico de estas fracturas.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
