Se presenta el caso de una paciente de 94 años valorada por cuadro de lumbalgia de 3 meses de evolución, mal control del dolor y deterioro funcional reciente a pesar del tratamiento con antiinflamatorios y tramadol. El dolor era de características mecánicas en musculatura dorso-lumbar derecha, no irradiado a miembros inferiores.
Entre sus antecedentes personales destacaba fractura en vértebra D12 con aplastamiento severo. En la valoración geriátrica integral no padecía deterioro cognitivo (MMSE Folstein 30/30), deambulaba previamente con bastón, precisaba ayuda para baño y era independiente para el resto de las ABVD (IB mod: 95/100). Tras la aparición del dolor, pasó a caminar con 2 personas trayectos menores a 50m por lo que se cursó el ingreso en la unidad de agudos geriátricos para control sintomático y filiación de la causa desencadenante.
En su exploración física destacaba Lassegue positivo a 70°, no apofisalgias, manteniendo un balance muscular de 5/5 con movimiento de las 4 extremidades en contra de resistencia sin aparente fatiga.
En prueba de imagen de la TAC dorso-lumbar se objetivó fractura de L1 visualizándose fenómeno de vacío en el interior sugerente de necrosis avascular, asociando marcado engrosamiento de partes blandas en el psoas derecho, con imagen de contorno ovalado con calcio y gas en su interior, en probable relación con hematoma calcificado crónico.
Al quinto día la paciente comenzó con cuadro febril presentando aumento de reactantes de fase aguda en la analítica, radiografía de tórax sin infiltrados y sistemático de orina no patológico.
Se sospechó infección del hematoma a nivel de psoas, solicitando TAC con contraste en donde se apreció captación periférica del contraste en dicho psoas junto con calcificaciones en la periferia y burbuja de gas en la porción anterior de la colección con diámetro 9×3cm (fig. 1). Ante estos hallazgos se estableció como primera posibilidad absceso a nivel del psoas, probablemente secundario a espondilitis de L1 con origen tuberculoso siendo menos probable un hematoma crónico debido a la presencia de realce parietal y gas en su interior.
La RMN fue poco valorable por la falta de tolerancia a la prueba. En PAAF con la TAC musculoesquelética se confirmó lesión altamente sugestiva de absceso tuberculoso con anatomía patológica que señala la presencia de granuloma no necrosante con tinciones histoquímicas Job-Fite y Ziehl-Neelsen, para detección de bacilos ácido-alcohol resistentes, negativas. No se realizaron pruebas adicionales.
Se inició tratamiento con rifampicina, isoniazida y pirazinamida con buena evolución, pudiendo ser dada de alta con pregabalina 25mg/cada 12h, persistiendo deterioro funcional respecto al previo con deambulación al alta con andador (fig. 1).
DiscusiónEl absceso de psoas es una entidad infrecuente cuyo diagnóstico se ha incrementado gracias al uso de la TAC1.
La patogenia de este tipo de abscesos incluye la vía hematógena o por contigüidad, siendo esta última por extensión de la infección desde estructuras adyacentes la más frecuente (diverticulitis, apendicitis, enfermedad de Crohn...). Puede asociar complicaciones como osteomielitis vertebral piógena, tuberculosa o fúngica2.
La presencia de leucocitosis, anemia, VSG elevada y la lateralidad derecha sugieren etiología piógena3. En la población mayor hay que tener en cuenta, a parte de los signos y síntomas clásicos asociados, la presencia de deterioro funcional como dato de alarma y la necesidad de estudio más exhaustivo.
Tradicionalmente, el absceso de psoas secundario se asociaba a espondilodiscitis de etiología tuberculosa. Sin embargo, en las últimas décadas ha aumentado la incidencia de espondilodiscitis por Staphylococcus aureus4.
En conclusión, ante un paciente con lumbalgia subaguda (entre 6 semanas y 3 meses), debemos descartar causas específicas y tratables, especialmente cuando implica un deterioro en la capacidad funcional de reciente inicio, como infecciones, enfermedad oncológica o fracturas5.
