ORIGINAL
Rev Esp Geriatr Gerontol 1998;33(6):357-361
Adecuación de los pacientes a los criterios de derivación a una unidad de valoración geriátrica desde atención primaria1
A. Sánchez Lozano, L. Rexach, C. López* y A. J. Cruz-Jentoft
Equipo de Valoración y Cuidados Geriátricos. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. * Área 4. Madrid.
RESUMEN
OBJETIVO. Conocer el grado de adecuación a los criterios del Programa de Atención al Anciano de los enfermos remitidos desde Atención Primaria a una Consulta de Evaluación Geriátrica.
DISEÑO. Estudio observacional, transversal, retrospectivo.
EMPLAZAMIENTO. Area de salud 4 de Atención Primaria de Madrid. Unidad de Geriatría del Hospital Ramón y Cajal.
MÉTODO. Estudio de 100 pacientes ancianos consecutivos remitidos desde Atención Primaria para ser sometidos a una valoración geriátrica exhaustiva. Medición de la adecuación de la interconsulta a criterios predefinidos en función de la hoja de interconsulta y los resultados de la evaluación.
RESULTADOS PRINCIPALES. Globalmente el 80% de los pacientes se adecuaba a los criterios de derivación, a juzgar por los datos recogidos en el parte de interconsulta. Tras la evaluación geriátrica se consideró que el 83% cumplía dichos criterios. Las cifras fueron similares para los procedentes de Equipos de Atención Primaria y los de Consultorios de Modelo Tradicional.
CONCLUSIONES. La adecuación de la selección de pacientes ancianos a remitir a la consulta de Geriatría es satisfactoria, pero no óptima. Deben buscarse métodos para depurar aún más dicha selección.
Palabras clave
Evaluación geriátrica. Criterios de selección (targeting). Atención Primaria. Paciente anciano.
Compliance by primary care physicians of referral criteria to a geriatric assessment outpatient clinic
SUMMARY
OBJECTIVE. Evaluation of the compliance of the criteria described in a Primary Care protocol for care of the elderly for referral to a geriatric assessment outpatient clinic.
DESIGN. Descriptive, cross-sectional, retrospective study.
SITE. Primary Care Health District 4 of Madrid (Spain); Geriatrics Unit, Hospital Ramón y Cajal.
METHOD. One hundred consecutive elderly patients referred from primary care for exhaustive geriatric assessment were studied. The compliance of predefined criteria was examined using the referral order and the results of assessment.
MAIN RESULTS. Overall, 80% of the patients met the criteria for referral, as determined from the data collected from the referral order. The results of geriatric evaluation showed that 83% met these criteria. The figures obtained by primary care teams and traditional model clinics were similar.
CONCLUSIONS. The compliance with targeting criteria for selecting elderly patients for referral to a geriatric clinic is satisfactory but not optimal. Methods for refining this targeting process should be sought.
Key words
Geriatric assessment. Targeting criteria. Primary care. Elderly patient.
INTRODUCCION
Se están elaborando e implantando programas de atención al anciano en Atención Primaria (1, 2) en un número cada vez mayor de áreas sanitarias, hecho plenamente justificado, si se tiene en cuenta que la atención a los enfermos de mayor edad ocupa una parte importante y creciente del ejercicio profesional de los médicos de Atención Primaria.
Estos programas (3) suelen incluir los criterios de derivación de determinados pacientes a la consulta de valoración geriátrica, cuando existe alguna consulta de estas características en el hospital de referencia del área. Dichos criterios suelen ser similares (aunque no idénticos) en todos los programas del anciano. Deben estar descritos de manera sencilla, ser lógicos, detectar precozmente patologías de riesgo en el anciano y resolver los problemas específicos planteados por estos pacientes al médico de Atención Primaria. Estas características no difieren sustancialmente de las que se aplican a los criterios de derivación a cualquier otro especialista, salvo en que requieren una evaluación inicial por el médico de Atención Primaria que englobe aspectos físicos, psicosociales y funcionales, y no sólo criterios médicos, como es habitual.
No obstante, el hecho de que estos criterios existan en un Area no asegura que se cumplan debidamente. La finalidad de este trabajo es conocer el grado de adecuación a los criterios del Programa de Atención al Anciano de los enfermos remitidos desde Atención Primaria a una consulta de evaluación geriátrica, así como algunas características de estos enfermos.
MÉTODOS
El área sanitaria 4 de Madrid es un área totalmente urbana, toda ella dentro del Ayuntamiento de Madrid. Se divide en tres distritos sanitarios: Ciudad Lineal, San Blas y Hortaleza, y dispone actualmente los siguientes Centros de Atención Primaria:
Nueve consultorios de modelo tradicional.
Doce centros de salud.
Su tasa de envejecimiento (porcentaje de población mayor de 65 años) es del 12,4%, y su índice de envejecimiento (porcentaje de población mayor de 65 años respecto la de 0 a 15 años) es del 71,18%, uno de los mas altos de las once áreas sanitarias de la Comunidad de Madrid. Según el censo del año 1995, el número de mayores de 65 años en el Area 4 es de 65.317, lo que constituye el 12,4% de la población total, porcentaje algo superior al de la Comunidad de Madrid (11,8%). La cobertura por Equipos de Atención Primaria es en la actualidad de un 41,8%, aunque ha sido menor durante buena parte del período estudiado.
En este área se implantó en el año 1993 un Programa de Atención al Anciano en Atención Primaria. Fue elaborado por profesionales (médicos y enfermeros) de Atención Primaria, y revisado y acordado en sus puntos principales con el Equipo de Valoración y Cuidados Geriátricos que se acababa de crear en el Hospital Ramón y Cajal, su hospital de referencia. El programa se difundió a todos los médicos y enfermeras que trabajaban en el área por parte de la dirección de la misma y de los responsables del programa, realizándose diversas acciones divulgativas y normativas para su rápido conocimiento y puesta en marcha.
El mencionado Equipo de Valoración y Cuidados Geriátricos constaba entonces de un geriatra, una enfermera y una trabajadora social y dispone desde su creación de una consulta de valoración geriátrica. En dicha consulta se valoran enfermos remitidos desde Atención Primaria (durante el tiempo del estudio unos 250 enfermos nuevos al año), elaborándose una lista exhaustiva de problemas, y redactándose un plan de intervención y tratamiento detallado que se envía por escrito al médico de Atención Primaria, que es el responsable de su puesta en práctica.
Para este trabajo revisamos retrospectivamente las últimas cien historias clínicas consecutivas cerradas en la consulta de valoración geriátrica de pacientes remitidos por Atención Primaria (corresponden en su mayoría a enfermos remitidos en los últimos seis meses) para ser sometidos a una valoración geriátrica exhaustiva. Teóricamente las causas de solicitud de consulta debían estar incluidas en todo caso en el Programa de Atención al Anciano (tabla I). Se excluyeron aquellas peticiones de consulta procedentes del propio hospital.
TABLA I. Criterios de derivación a la consulta de evaluación geriátrica en el Área 4 de Madrid(*) |
| Mayor de 65 años. |
| Residencia en el área 4. |
| Posibilidad de desplazamiento al hospital de referencia. |
| Dificultad de manejo en Atención Primaria. |
| Deterioro físico o mental de causa desconocida tras una primera evaluación. |
| Pluripatología crónica o invalidante. |
| Polifarmacia. |
| Desnutrición moderada o severa. |
| Incapacidad para las funciones normales de miembros superiores o inferiores. |
| Incontinencia urinaria y/o fecal. |
| Caídas repetidas. |
| Problema social importante. |
| (*) Los cuatro primeros son de obligado cumplimiento. Debe cumplirse al menos uno más (y preferiblemente varios) para remitir al enfermo a la consulta de valoración geriátrica. |
Se comparó inicialmente la información escrita en el parte de interconsulta redactado por el médico de Atención Primaria con los criterios de derivación a la consulta, que figuran detalladamente en el Programa de Atención al Anciano.
Dada la premura de tiempo con que se redactan los partes de interconsulta en muchas ocasiones, pensamos que podría darse el caso de que algunos pacientes cumplieran los criterios, pero ello no quedara adecuadamente reflejado por escrito en dicho parte. Por tanto, decidimos usar como segundo elemento de comparación la descripción final de los problemas del enfermo que figuraba en el informe de alta emitido tras la consulta de valoración geriátrica, que se confrontaron también con los criterios del programa. Este informe de alta es siempre exhaustivo, con una lista de problemas detallada y un plan de cuidados completo para cada paciente.
Por último, recogimos también el diagnóstico principal emitido tras la valoración, el sexo y la edad del anciano, y la procedencia del parte de interconsulta (Consultorio o Centro de Salud), con la intención de obtener un perfil de los enfermos remitidos, y de conocer si existían diferencias en la calidad de la derivación entre los procedentes de médicos de Equipo y los de Modelo Tradicional. Estas diferencias se analizaron mediante una comparación de proporciones simple.
RESULTADOS
La edad media de los pacientes fue de 78 años; de ellos el 73% eran mujeres y el 27% hombres. El 52% de los partes interconsultas procedían de Equipos de Atención Primaria y el 48% restante de Consultorios de modelo tradicional.
Globalmente, el 80% de los pacientes remitidos desde Atención Primaria cumplían los criterios de derivación en función de los datos reseñados en el documento de interconsulta. Tras la consulta de evaluación geriátrica se consideró que el 83% de los enfermos remitidos cumplían dichos criterios. Los demás enfermos fueron remitidos por razones diversas no recogidas en el Programa del Anciano.
Analizando el cumplimiento de los criterios en cuanto a su procedencia, el 86% de los partes de interconsulta procedentes de los equipos de Atención Primaria cumplían inicialmente los criterios, frente a un 73% de los partes procedentes de consultorios de modelo tradicional. Sin embargo, esta diferencia se redujo al considerar el resultado de la valoración geriátrica, tras la cual el 86% de los pacientes procedentes de los equipos de Atención Primaria seguían adecuándose a los criterios y el porcentaje de pacientes procedentes de los consultorios de modelo tradicional que cumplían dichos criterios subió a un 80%, La diferencia en el grado de adecuación a los criterios entre los enfermos procedentes de los Equipos de Atención Primaria y los de Consultorios de modelo tradicional no fue significativa.
Los diagnósticos más frecuentes están recogidos en la tabla II. Destacan por orden de importancia: demencias (25%), otras enfermedades neurológicas (22%), depresión (16%) y enfermedades cardiovasculares (14%).
TABLA II. Diagnósticos principales más frecuentes encontrados tras la evaluación geriátrica | |
| Demencias | 25% |
| Otras enfermedades neurológicas | 22% |
| Depresión | 16% |
| Enfermedades cardiovasculares | 14% |
| Otras enfermedades psiquiátricas | 6% |
| Enfermedades digestivas | 2% |
| Enfermedades osteoarticulares | 2% |
| Enfermedades respiratorias | 2% |
| Enfermedades oncológicas | 2% |
| Otras enfermedades | 7% |
DISCUSION
El uso adecuado de un recurso escaso, como las Unidades de Geriatría, requiere de los profesionales de Atención Primaria extremar el cuidado en la selección de aquellos pacientes que puedan obtener el beneficio máximo de este recurso, Esto puede hacerse utilizando criterios cuidadosamente elegidos y validados.
El empleo de criterios preestablecidos para la derivación de ancianos a una consulta de evaluación geriátrica pretende identificar los grupos conocidos como ancianos frágiles o de alto riesgo y pacientes geriátricos (4, 5), que son los que más se pueden beneficiar de una intervención, tanto en términos de calidad de vida (función, morbimortalidad) como económicos (reducción de hospitalizaciones, menor uso de fármacos, menor coste de la asistencia) (6, 7).
Según el documento «Criterios de ordenación de servicios para la atención sanitaria a las personas mayores» (3), elaborado por el INSALUD en colaboración con diversas sociedades científicas (incluyendo la SEMFyC y la SEGG), los ancianos frágiles o de alto riesgo son aquellos que cumplen los criterios que figuran en la tabla III. En ellos el principal objetivo es la prevención y la atención, que recaen en los profesionales de Atención Primaria (1) con la colaboración del Equipo de Valoración y Cuidados Geriátricos. Los pacientes geriátricos, cuando están en su domicilio, precisan también una asistencia en la que colaboren atención primaria y geriatría de forma estrecha (8, 9). Son precisamente los ancianos frágiles los que más se benefician de una valoración geriátrica, mejorando su función física y mental, reduciendo el consumo de fármacos, modificando el uso de recursos sanitarios y sociales hacia una mayor adecuación de los mismos y mejorando su calidad de vida. Algunas formas de valoración son capaces incluso de reducir la mortalidad (10, 11). No obstante, los criterios de fragilidad y la manera de seleccionar aquellos que más se benefician de cada nivel de evaluación y atención geriátrica continúa siendo tema de debate activo hoy día (12-14).
TABLA III. Definición de anciano frágil o de alto riesgo(*) |
| Edad superior a los 80 años. |
| Vivir solo. |
| Viudez reciente (menos de un año). |
| Reciente cambio de domicilio (menos de un año). |
| Afección crónica que condiciona incapacidad funcional: |
| ACVA con secuelas. |
| Infarto de miocardio o episodio de insuficiencia cardíaca reciente (menos de seis meses). |
| Enfermedad de Parkinson. |
| EPOC. |
| Enfermedad osteoarticular. |
| Caídas. |
| Déficit visual. |
| Hipoacusia. |
| Enfermedad terminal por neoplasia avanzada, demencia grave u otras con pronóstico vital menor de seis meses. |
| Toma de más de tres fármacos. |
| Prescripción en el último mes de antihipertensivos, antidiabéticos o psicofármacos. |
| Ingreso hospitalario en los últimos doce meses. |
| Necesita atención médica o de enfermería en el domicilio al menos una vez al mes. |
| Incapacidad funcional por otras causas (índice de Katz >1)(**). |
| Incapacidad para utilizar teléfono, transporte público, dinero o medicación. |
| Deterioro cognitivo (demencia según criterios DSM-III). |
| Depresión. |
| Situación económica precaria o ingresos insuficientes. |
| (*) Tomada de referencia 3. (**) Figura así en el original. Se supone que corresponde a Katz > B. |
Los programas de atención al anciano en Atención Primaria, como el elaborado en el Área 4 de Madrid, pretenden detectar a este grupo de pacientes frágiles, para someterlo a un conjunto de medidas dirigidas a mejorar su situación y prevenir enfermedades e incapacidades. No obstante, ninguno de estos programas han sido aún adecuadamente validados. Ni siquiera se ha verificado, hasta donde alcanza nuestro conocimiento, el grado de cumplimiento de los criterios de derivación al especialista que se proponen en dichos programas. En nuestro estudio, la adecuación de los motivos de envío de pacientes desde Atención Primaria a los criterios del Programa es buena, aunque no óptima. La mayoría de los pacientes remitidos (más del 80%) pertenecen al grupo que podría obtener mayores beneficios de la valoración exhaustiva.
No obstante, todavía hay un porcentaje significativo (alrededor del 17%) que no cumple los criterios establecidos. Este hecho podría deberse a diversas razones. En primer lugar, podría suceder que los datos reseñados en el parte de interconsulta no reflejen toda la información de que dispone el médico de Atención Primaria sobre el anciano remitido; de hecho, esto se pudo constatar en los partes de interconsulta enviados desde los consultorios de modelo tradicional, aunque no en los procedentes de los equipos de Atención Primaria, si bien en un porcentaje poco significativo y escasamente relevante.
Otra posible explicación de las consultas inadecuadas sería la falta de conocimiento de los criterios establecidos por parte de algunos médicos de Atención Primaria, aunque el Programa del anciano se encuentra en todas las bibliotecas de los Centros de Atención Primaria y se sigue difundiendo en las sesiones semanales que el Equipo de Valoración Geriátrica realiza en los distintos Centros de Salud del área. Una limitación obvia es la elevada movilidad y tasa de recambio de estos profesionales. Sin embargo, existen algunos médicos que envían tanto enfermos que cumplen los criterios como otros que no lo hacen, y ello sugiere que existen algunos factores no derivados del conocimiento preciso de los criterios.
La ambigüedad de algunos de los criterios establecidos podría ser otra causa de la mala adecuación, al poder dar lugar a distintas interpretaciones de los mismos. También podría darse la posibilidad de que los criterios establecidos no sean completamente adecuados, o que no resuelvan todos los problemas geriátricos encontrados por los médicos que trabajan en Atención Primaria.
Otra razón, susceptible de ser probada, sería la ausencia o mal funcionamiento de otros recursos de atención especializada en problemas relacionados con el anciano: de hecho, los diagnósticos más frecuentes que encontramos (tabla II), señalan una serie de patologías frecuentes en este grupo de edad cuyas necesidades quizás no estaban siendo resueltas con los recursos especializados preexistentes.
En cualquier caso estos hallazgos nos obligan a buscar maneras de mejorar el cumplimiento de los criterios de remisión de enfermos a la consulta de Geriatría, con el objetivo de conseguir una adecuación óptima (quizás mayor del 90%). Algunas de ellas podrían ser: revisar de nuevo los criterios establecidos sobre la base de la experiencia; hacer hincapié en la formación geriátrica de los médicos de Atención Primaria utilizando vías complementarias a las anteriormente expuestas, o realizar un filtro a la recepción de interconsultas, con devolución razonada de aquellas que no cumplan criterios.
La evaluación geriátrica exhaustiva ha demostrado suficientemente mejorar algunos aspectos de la calidad de vida y la asistencia (incluyendo el coste) de determinados enfermos ancianos (15). La capacidad de los médicos de Atención Primaria de detectar este grupo de pacientes, junto con una consulta de geriatría de buena calidad, son pasos imprescindibles para cumplir unos objetivos tan ambiciosos.
BIBLIOGRAFIA
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12. Winograd CG, Gerety MB, Chung M. Screening for frailty: Criteria and predictors of outcomes. J Am Geriatr Soc 1991;39:778-84.
13. Rockwood K, Fox RA, Stolee P, Robertson D, Beattie BL. Frailty in elderly people: an evolving concept. Can Med Assoc J 1994;150:489-95.
14. Alarcón Alarcón MT, González Montalvo JI. Fragilidad y vejez ¿compañeros inseparables? Rev Esp Geriatr Gerontol 1997;32(NMI):1-2.
15. Benítez MA, Hernández P, Barreto J. Evaluación geriátrica exhaustiva en Atención Primaria: valoración de su utilidad. Aten Primaria 1994; 13:8-14.
1 Presentado como resumen en la XVIII Reunión de la Sociedad Española de Geriatría y Gerontología, Lugo, Junio 1997.
Correspondencia: A. J. Cruz Jentoft. Equipo de Valoración y Cuidados Geriátricos. Hospital Ramón y Cajal. Ctra. Colmenar, km 9,100. 28034 Madrid
Recibido el 12-3-98; aceptado el 9-9-98.
INFORMACIONES DEL EXTRANJERO
Celebrado en Madeira el I Congreso luso-hispano-brasileño de Geriatría
Aunque la concurrencia española fue la menos numerosa, el I Congreso luso-hispano-brasileño, celebrado en el Hotel Savoy de Funchal (Madeira), los días 23 a 25 de septiembre, fue un éxito para los organizadores, ya que concurrieron más de 250 congresistas, se desarrollaron 23 ponencias y se expusieron 30 comunicaciones. Por parte de España pronunciaron conferencias el Profesor José Manuel Ribera Casado, presidente de la SEGG, y los doctores José Garay Lillo y Fernando Jiménez Herrero.
Actividades de la Sociedad Británica de Geriatría en enero y abril de 1999
La British Geriatrics Society prepara una reunión de su Sección de Patología Respiratoria, en colaboración con la Universidad de Birmigham y el «Institute of Ageing and Health». Se realizará el día 21 de enero en el Posthouse Forte Hotel de Birmingham, tratándose de las enfermedades del pulmón en mayores. Para más informaciones contactar con Mrs. Rae Williams, teléfono 0121.449 8360, o con The British Geriatrics Society, 1 St. Andrew''s Place, Regent Park. London. NW1 4LB. Fax: 0171.224 0454, o también con el e-mail: info@bgs.org.uk
La tradicional reunión anual de primavera de la British Geriatrics Society tendrá lugar los días 8 a 10 de abril en University College Cork, de Irlanda. Concluirá con un Simposio sobre trastornos cognitivos en el anciano. Para más informaciones dirigirse a Dr. C. Twomey, Cork University, Hospital, Wilton, Cork, Ireland. Fax: 00.353.21.922829 o e-mail: twomeyc@shb.ie
«Tercera edad y desarrollo» nueva revista gratuita en español de «Help Age International»
La organización social británica sin ánimo de lucro «Help Age International» ha iniciado la publicación en español de la pequeña revista «Tercera edad y desarrollo», la cual envía gratuitamente a quienes la soliciten a Mark Gorman, Help Age International, 67-74 Saffron Hill, London, EC1N 8QX.U.K. También se puede pedir al fax +44 171 404 7203 y al e-mail: hai@helpage.org.
Dicha edición la realiza como una de sus actividades dentro del «Año Internacional de las Personas de Edad», promovido por la ONU, el cual se inició el pasado mes de octubre.
Reunión en Sión (Suiza) sobre el estado actual de los muy viejos, organizada por Naciones Unidas
Organizada por las Comisiones de Economía y Demografía de Naciones Unidas, tendrá lugar en la ciudad alpina suiza de Sión, los días 13 a 15 de diciembre de 1999, dentro del marco de conferencias del Año Internacional de la Ancianidad que se celebra en 1999, una reunión internacional en la que se tratará del estado actual de salud, calidad de vida, economía, problemas jurídicos por abusos, negligencias, etc,. en Europa, EE.UU. y otros países. Se pretende que la conferencia sirva para hacer un balance de la situación real de los más viejos en el comienzo del siglo XXI. Para tener más información contactar con Nikolai Botev, 1999 Conference Population Activities Unit, Office 353. UN/ECE, Palais des Nations. CH-1211. Geneva 10, Switzerland, o por e-mail: nikolai.botev@unece.org o también al teléfono +(4122)917.1324.
Reunión anglo-franco-americana sobre Geriatría en París del 1 al 3 de septiembre de 1999
Las sociedades nacionales de Geriatría del Reino Unido, Francia y Estados Unidos están organizando una reunión tripartita sobre «Medicina geriátrica» en París a celebrar los días 1 a 3 de septiembre de 1999. Más información se facilita por la British Geriatrics Society, 1 St. Andrew''s Place. Regent''s Park. London NW1 4LB.U.K. Fax: 01712240454. E-mail: info@bgs.or.uk
