ORIGINAL
Cirugía ambulatoria en pacientes mayores de 65 años: nuestra experiencia
Arribas del Amo, D.; Jiménez Bernadó, A.; Escartín Arias, A.; Lagunas Lostao, E.; Núñez Royo, E. y González González, M.
Servicio de Cirugía General «B». Hospital Clínico Universitario de Zaragoza.
Correspondencia: Dra. D. Arribas del Amo. Lasierra Purroy 118 - 4º E. 50007 Zaragoza.
Recibido el 23-1-98; aceptado el 19-2-99.
RESUMEN
INTRODUCCION: El objetivo de este trabajo es valorar los resultados alcanzados en pacientes mayores de 65 años en la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria del Hospital Clínico Universitario de Zaragoza.
MATERIAL Y MÉTODOS: Fueron intervenidos 190 pacientes con edad superior a 65 años (71,05% varones, 28,95% mujeres; 24,74% ASA I, 63,68% ASA II, 11,58% ASA III). Diagnóstico más frecuente: hernias de la pared abdominal 59 casos, patología testicular 29, catarata 23, tumoraciones de partes blandas y patología ósea 20. Tipos de anestesia más frecuentemente realizados: local con sedación en 75 ocasiones, intradural en 59, retrobulbar en 23 y general en 21.
RESULTADOS: No se registraron mortalidad ni complicaciones postoperatorias mayores. La incidencia de complicaciones menores en el primer mes postoperatorio fue del 11,17%, siendo las más frecuentes la retención urinaria (5) y complicaciones en relación a la herida operatoria (9), sin observar relación entre riesgo anestésico, tipo de anestesia practicado o tipo de cirugía realizada y la aparición de complicaciones. 181 pacientes fueron dados de alta y siete precisaron hospitalización.
CONCLUSIONES: Nuestros resultados avalan a la cirugía ambulatoria como una alternativa segura en el tratamiento de muchas patologías en el paciente anciano.
Palabras clave
Cirugía ambulatoria. Criterios de selección. Paciente anciano. Morbilidad postoperatoria.
Ambulatory surgery in elderly patients: our experience
SUMMARY
INTRODUCTION: Our objective is to value the results reached in elderly patients in the Ambulatory Surgery Unity of the Hospital Clínico Universitario of Zaragoza.
MATERIAL AND METHODS: They were operated on 190 patient older than 65 years (71.05% male, 28.95% female; ASA I 24.74%, ASA II 63.68%, ASA III 11.58%). The most frequent diagnosis were: bernias of the abdominal wall 59 cases, testicle pathology 29, cataract 23, soft tissues tumours and bone pathology 20. Types of anesthesia frequently performed: local with sedation in 75 occasions, intradural in 59, retrobulbar in 23 and general in 21.
RESULTS: It is not registred mortality neither major postoperative complications. The morbility rate in the first postoperative month was 11.17%, being the most frequent complications urinary retention (5) and wound complications (9), without observing relationship among anaesthetic risk, type of anesthesia or surgery, 181 patients were discharged and 7 were hospitalizated.
CONCLUSIONS: Our results confirm ambulatory surgery as a safe alternative in the treatment of many pathologies in the elderly patient.
Key words
Ambulatory surgery. Selection criteria. Elderly patient. Postoperative morbility.
INTRODUCCION
El envejecimiento poblacional que se está produciendo en el mundo occidental supone un aumento del porcentaje de pacientes incluidos dentro de la llamada tercera edad (personas de más de 65 años de edad, tomando la definición de «elderly/aged person» del Index Medicus). Como es lógico esta población incrementa año tras año la posibilidad de desarrollar alguna enfermedad que precise intervención quirúrgica (1). La concurrencia de patología médica asociada implica en muchos casos un mayor riesgo de que estos pacientes presenten complicaciones postoperatorias (2).
La cirugía ambulatoria, que aporta grandes ventajas económicas y sociales (entre estas últimas, un menor trastorno en la vida de los pacientes con una rápida vuelta al entorno familiar) (3, 4), está obteniendo excelentes resultados en todo el mundo y muestra una clara tendencia a ampliar sus criterios de selección (5-7). Esta tendencia se centra en la inclusión de procedimientos más agresivos y en la selección de enfermos en las edades extremas de la vida y con mayor riesgo quirúrgico.
La práctica de la cirugía ambulatoria en pacientes de edad avanzada y de mayor riesgo quirúrgico precisa por tanto una valoración de los resultados (morbilidad, admisiones hospitalarias inesperadas) (8). Este es el objetivo del trabajo que presentamos.
MATERIAL Y MÉTODOS
Desde abril de 1995 y durante un período de 18 meses fueron seleccionados mil pacientes para su intervención en la Unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria (UCMA) del Hospital Clínico Universitario (HCU) de Zaragoza. Dicha unidad es de tipo integrado y multidisciplinario con participación de los Servicios de Cirugía General, Cirugía Vascular, Oftalmología, Otorrinolaringología, Traumatología y Urología. Los criterios de selección y exclusión se recogen en la tabla I.
Tabla I. Criterios de selección de la UCMA del HCU de Zaragoza. |
| 1. De los procedimientos. |
| Nunca urgentes. |
| Mínimo riesgo hemorrágico. |
| Duración < 90 minutos. |
| No se abren cavidades (excepto procedimientos endoscópicos). |
| Dolor controlable con analgesia oral. |
| 2. Se incluyen enfermos ASA I, II y III estables. |
| 3. Se excluyen. |
| HTA en tratamiento con más de un fármaco. |
| DMID. |
| EPOC que precisen anestesia general. |
| Sobrepeso> 30%. |
| Pacientes psiquiátricos o drogadictos. |
| Pacientes anticoagulados o con trastornos de la coagulación. |
| 4. Factores sociales. |
| Domicilio a más de una hora de la Unidad. |
| Acompañante responsable. |
| Teléfono en el domicilio. |
| Aceptación voluntaria. |
| 5. Factores psicológicos. |
| Poco nervioso. |
| No consumo habitual de ansiolíticos. |
Se ha realizado un estudio retrospectivo basado en las fichas informáticas de cada paciente. Las fichas se abrían en el momento del ingreso y se cerraban a los 30 días de la intervención quirúrgica. El tratamiento estadístico (descriptivo) de los datos se ha realizado con ayuda del programa Stat View 4.1 Abacus Concepts Inc. 1992-1994 Berkeley-California. Del total de pacientes, 340 fueron mujeres (34%) y 660 varones (66%), con una edad media de 47 años (rango 12-85). Utilizando la edad como variable discriminativa se establecieron dos grupos de enfermos: grupo 1, compuesto por 810 pacientes con edad igual o inferior a 65 años y grupo 2, compuesto por 190 pacientes con una edad superior a 65 años.
En el grupo de más de 65 años la edad media fue 71 años (rango 66-85 años) y la distribución por sexos fue: varones 135 (71,05%) y mujeres 55 (28,95%). La distribución por especialidades quirúrgicas fue la siguiente: cirugía general 83 casos, urología 49, traumatología 30, oftalmología 23, otorrinolaringología, 4 cirugía vascular 1. En la tabla II se refleja la edad media de los pacientes intervenidos en cada una de las especialidades quirúrgicas. Los diagnósticos más frecuentes se describen en la tabla III. Los procedimientos quirúrgicos más frecuentemente realizados pueden observarse en la figura 1. La distribución de los pacientes mayores de 65 años según el riesgo anestésico fue: ASA I 47 (24,74%), ASA II 121 (63,68%) y ASA III 22 (11,58%). La distribución por riesgo anestésico y las técnicas anestésicas realizadas así como su distribución por especialidades pueden contemplarse en la tabla IV.
Figura 1. Técnicas quirúrgicas
| Tabla II. Distribución de los pacientes según edad y especialidad quirúrgica. | ||
| Especialidad | Edad media | Rango |
| Cirugía general | 71 | 66-83 |
| Oftalmología | 71 | 66-83 |
| ORL | 70 | 66-76 |
| Traumatología | 71 | 66-81 |
| Urología | 72 | 66-85 |
| Vascular | 78 | |
| Tabla III. Diagnósticos | ||
| Cirugía general | ||
| Hernias pared abdominal | 59 | |
| Proctología (hemorroides fístula físula) | 4 | |
| Partes blandas (lipoma q epidermoide) | 20 | |
| Oftalmología | ||
| Catarata unilateral | 23 | |
| ORL | ||
| Microcirugía laríngea | 4 | |
| Traumatología | ||
| Patología ósea (RMO, hallux valgus, exóstosis) | 20 | |
| Patología fascias/tendones (tunel carpiano, Dupuytren) | 9 | |
| Tumoraciones | 1 | |
| Urología | ||
| Patología testicular (hidrocele, quistes epidídimo) | 29 | |
| Patología vesical (tumores, biopsias) | 6 | |
| Patología pene/uretra (incurvación, hipospadias, | ||
| estenosis) | 11 | |
| Patología prostática | 3 | |
| Vascular | ||
| Varices | 1 | |
Tabla IV. Distribución de los pacientes según riesgo anestésico y técnica anestésica y especialidad. | |||||||
| Especialidad | ASA I | ASA II | ASA III | ||||
| Cirugía general | 20 (24,1%) | 53 (63,85%) | 10 (12,05%) | ||||
| Oftalmología | 5 (21,74%) | 14 (60,87%) | 4 (17,39%) | ||||
| ORL | 3 (75%) | 1 (25%) | |||||
| Traumatología | 2 (6,67%) | 25 (83,33%) | 3 (10%) | ||||
| Urología | 17 (34,7%) | 27 (55,1%) | 5 (10,2%) | ||||
| Vascular | 1 (100%) | ||||||
| Técnica | Total | Cirugía | Oftalmolog. | ORL | Trauma | Urología | Vascular |
| Local+ seda. | 75 | 35 | 8 | 31 | 1 | ||
| Epidural | 1 | 1 | |||||
| Intradural | 59 | 35 | 8 | 16 | |||
| General | 21 | 11 | 4 | 5 | 1 | ||
| Regional | 7 | 7 | |||||
| Plexos | 2 | 2 | |||||
| Retrobulbar | 23 | 23 | |||||
Se llevó a cabo una premedicación estándar con 50 mg de ranitidina y 4 mg de ondansetron en el 95% de los pacientes, de 30 a 60 minutos antes de comienzo de la intervención. La profilaxis de la enfermedad tromboembólica venosa con heparina de bajo peso molecular (3%) y la profilaxis antibiótica (20%) se dejaron al criterio particular de cada cirujano, dadas las distintas especialidades participantes y las diferentes técnicas quirúrgicas practicadas.
RESULTADOS
De las 190 intervenciones programadas, dos (1,1%) no pudieron ser llevadas a cabo. No hubo mortalidad alguna entre los pacientes intervenidos. No se registró, asimismo, ninguna complicación mayor. Tres pacientes sufrieron alguna complicación intraoperatoria: dos casos de fracaso de la anestesia local, que precisaron reconversión a anestesia general, dos casos de cirugía más compleja de lo inicialmente previsto y un caso de fibrilación auricular. Un total de 21 pacientes (11,17%) desarrollaron complicaciones postoperatorias menores, considerando el período de 30 días después de la intervención (fig. 2). La distribución de las complicaciones postoperatorias en las distintas especialidades quirúrgicas puede verse en la tabla V, sin hallar diferencias entre las distintas especialidades quirúrgicas (p= 0,6803).
Figura 2.Complicaciones postoperatorias
Tabla V. Distribución de complicaciones postoperatorias según especialidad | ||
| Cirugía | ||
| Total complicaciones | 13 (15,85%) | |
| Retención orina | 5 | |
| Infección herida | 3 | |
| Dolor | 1 | |
| Nauseas/vómitos | 1 | |
| Alergia medicamento | 1 | |
| Hematoma | 1 | |
| Dehiscencia herida | 1 | |
| Oftalmología | ||
| Total complicaciones | 4 (17,39%) | |
| Hemodinámicas | 1 | |
| Retardo cicatrización/dehiscencia | 2 | |
| Cefalea | 1 | |
| ORL | ||
| Total complicaciones | 0 | |
| Traumatología | ||
| Total complicaciones | 1 (3,33%) | |
| Dolor | 1 | |
| Urología | ||
| Total complicaciones | 3 (6,25%) | |
| Orquitis | 1 | |
| Hematoma | 2 | |
| Vascular | ||
| Total complicaciones | 0 | |
Un total de cuatro pacientes (2,1%) no reunieron los criterios de alta de la Unidad y tuvieron que ser hospitalizados y 3 (1,57%) tuvieron que reingresar tras el alta por alguna complicación. Las causas que motivaron ambos tipos de ingreso fueron: retención urinaria (2), hemorragia de la herida operatoria (1), mareo (1), dehiscencia de la herida (1), causas sociales (1) y recomendación anestésica por antecedentes de angor del enfermo (1). La distribución por especialidad quirúrgica de los pacientes que precisaron hospitalización fue: cirugía general, cinco, urología uno, oftalmología, uno y por riesgo anestésico: ASA II seis y ASA III, uno.
DISCUSION
Las intervenciones quirúrgicas realizadas en régimen ambulatorio se incrementan día a día en todas las especialidades con objetivos de índole social y económico, como son beneficiar al paciente de un rápido retorno al medio familiar, minimizar la probabilidad de aparición de complicaciones de carácter infeccioso y reducir los costes sanitarios (9), sin que por ello se deteriore la calidad asistencial (10).
La adquisición de mayor experiencia en las unidades de cirugía ambulatoria y la presión que los cirujanos y anestesiólogos están sufriendo para aumentar su actividad en este tipo de cirugía, han llevado a seleccionar pacientes de edad más avanzada o con peor estado general. Esta ampliación en los criterios de selección de pacientes ha supuesto un mayor número de complicaciones y un incremento del índice de ingresos hospitalarios en algunas experiencias (10). Verco et al (11) piensan que un excesivo deterioro de estos importantes indicadores de calidad en cirugía ambulatoria podrían frenar su expansión por un efecto negativo sobre los pacientes y el personal sanitario. Por tanto es de una gran importancia valorar la influencia que factores como la edad podrían tener en los resultados que presentan las unidades de cirugía de día, no sólo por el posible empeoramiento que podrían causar sobre los indicadores, sino también porque, en caso de no existir influencia alguna, la población de mayor edad se vería beneficiada de una modalidad de asistencia muy bien aceptada por los pacientes.
La probabilidad de que un paciente de edad avanzada, que precise una operación, tenga asociadas enfermedades cardiovasculares, respiratorias o diabetes, es lógicamente más alta que en la población más joven. Pese a ello, los servicios de Anestesiología del mundo occidental están de acuerdo en aceptar para cirugía ambulatoria pacientes hipertensos diabéticos que no precisen insulina y enfermos con enfermedad pulmonar obstructiva crónica que no vayan a necesitar anestesia general. En nuestra serie la mayor parte de los pacientes (63,68%) fueron clasificados como ASA II pero un porcentaje no desdeñable de casos (11,58%) fueron incluidos en el grupo ASA III.
El número de complicaciones intraoperatorias que acontecieron fue bajo, resolviéndose con facilidad. La mortalidad y las complicaciones postoperatorias mayores fueron nulas en la Unidad. Esta circunstancia es constante en cirugía ambulatoria. Warner y cols. (8), analizando una amplia casuística, encontraban dentro de los 30 primeros días del postoperatorio una mortalidad de un enfermo por cada 11.273 y una morbilidad mayor (infarto de miocardio, embolia pulmonar, accidente cerebrovascular, insuficiencia respiratoria grave) de un enfermo por cada 1.455. El porcentaje de complicaciones postoperatorias menores es similar al de otras series de nuestro entorno (10), siendo la más frecuente la retención urinaria. En dos ocasiones la retención urinaria condicionó en los enfermos de mayor edad un ingreso hospitalario inesperado. Esta complicación, aun considerando que los pacientes ancianos presentan con frecuencia síndrome prostático (2), se ha producido en la mayor parte de los casos en relación a la práctica de una anestesia intradural. Son muchas las referencias existentes sobre la importancia de la técnica anestésica empleada en cirugía ambulatoria para conseguir recuperaciones postoperatorias rápidas y sin complicaciones (5, 11-14) proporcionando un buen control del dolor postoperatorio. En los pacientes ancianos, en los que las complicaciones cardiovasculares, pulmonares y urinarias son más frecuentes, la técnica anestésica empleada tiene gran importancia. La anestesia local raramente se asocia a complicaciones mayores, mientras que la anestesia raquídea suele asociarse a la aparición de retención urinaria, especialmente en pacientes con antecedentes de síndrome prostático.
En el control de calidad de las unidades de cirugía ambulatoria, además de la morbimortalidad, deben valorarse el porcentaje de pacientes que no pueden darse de alta y la tasa de readmisiones. Se admite como aceptable un porcentaje de pacientes no dados de alta entre el 1 y el 4%, debiendo ser el de readmisiones tan bajo como sea posible (15). En esta serie dichos valores se situaban en el 2,1 y 1,57% respectivamente, lo que nos permitiría calificarlos como satisfactorios.
En conclusión, los resultados obtenidos avalan a la cirugía ambulatoria como una alternativa segura en el tratamiento de muchas patologías en el paciente anciano, siempre que se lleve a cabo una exquisita selección previa a su inclusión en el programa y se opte dentro de lo posible por técnicas anestésicas locorregionales que se asocian con una rápida recuperación y pocas complicaciones.
BIBLIOGRAFIA
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INFORMACIONES DE ESPAÑA
IX Congreso de la Sociedad Madrileña de Medicina de Familia
Madrid, 21 y 22 de mayo de 1999
Lugar de celebración: Colegio Oficial de Médicos. Santa Isabel, 51. Madrid.
Tema: Atención al anciano.
Información: Sociedad Madrileña de Medicina de Familia y Comunitaria. Embajadores, 106-1º D. 28012 Madrid. Tel. y fax: 91 473 51 33. E-mail: smmfyc@medynet.com.
Creación de la Asociación Nacional de Residentes de Geriatría
En el mes de octubre de 1998 se constituyó, en el seno de la II Reunión Nacional de Residentes de Geriatría, la Asociación Nacional de Residentes de Geriatría (ANRG), con sede social provisional en el Hospital Virgen del Valle (Carretera de Cobisa s/n, 45071 Toledo) y Junta Directiva igualmente provisional dirigida por los doctores Juan Antonio Avellana Zaragoza, del Servicio de Geriatría del Hospital Virgen del Valle (Presidente) y Eva López Álvarez, del Servicio de Geriatría del Hospital Monte Naranco de Oviedo (Vicepresidente).
Los fines de la asociación se consideran los siguientes:
1. Colaborar con organismos nacionales y regionales en la promoción de las acciones y sistemas necesarios para garantizar la adecuada formación especializada en Geriatría.
2. Colaborar en la promoción de acciones dirigidas a mejorar la calidad de vida de las personas de edad avanzada.
3. Velar por los intereses profesionales de los Geriatras en Formación, intentando evitar el intrusismo profesional.
4. Fomentar la realización de investigaciones clínicas, biológicas y sociales, que permitan avanzar en el conocimiento relativo al proceso de envejecimiento humano, y de aquellos problemas relacionados con la vejez, de acuerdo con las normas de los organismos nacionales (Comisión Nacional de la Especialidad de Geriatría, Sociedad Española de Geriatría y Gerontología) y supranacionales de la especialidad (OMS, Asociación Internacional de Gerontología, Sección de Geriatría de la Unión Europea de Médicos Especialistas).
Inicialmente destinada de modo exclusivo a Médicos Internos Residentes de la Especialidad, en su primera asamblea general se decidió, en función del carácter temporal de esta situación profesional, y a fin de propiciar su continuidad y una evolución efectiva hacia los objetivos propuestos, la inclusión en la misma de aquellos especialistas en Geriatría interesados en ellos.
Dada la coincidencia de intereses con los expresados por la SEGG, se ha solicitado la inclusión como grupo de esta Asociación dentro de esta última Sociedad, con el deseo de colaborar en lo posible en el desarrollo de una especialidad, y de un sistema de servicios adecuadamente diseñado, destinado a la población que es objeto de nuestra atención.
Las personas interesadas pueden dirigirse a la dirección anteriormente indicada en busca de una mayor información.
