Consideramos que el esfuerzo realizado por Delgado E. et al, de presentar una versión en español de los criterios STOPP/START1 es de sumo interés y actualidad en el campo de la farmacoterapia en pacientes ancianos.
En el artículo se hace mención a la poca aplicabilidad de los criterios de Beers en Europa debido, entre otras cosas, a que un gran número de medicamentos incluidos en la lista no están disponibles en la mayoría de los formularios o son irrelevantes para los prescriptores. En esta misma línea han aparecido otros criterios más adaptados a nuestro entorno cercano como las publicadas por Laroche M.L. et al, en Francia2 o los STOPP/START3 en Irlanda.
No obstante, y aunque los criterios STOPP/START nacieron en un contexto europeo de la mano de Gallager P. et al3 (quien además comparte autoría de la versión española), existen algunas diferencias con nuestro país referentes a la disponibilidad de medicamentos que es necesario resaltar. Es cierto que la elaboración de listas de medicamentos adaptadas estrictamente a cada uno de los países dificultaría enormemente la comparación de resultados que se pudieran obtener de la aplicación de las mismas. Pero tampoco es menos cierto que obviar esas diferencias puede hacer que se pasen por alto posibles prescripciones inapropiadas si se utiliza está herramienta como “check list” en la práctica clínica rutinaria.
Por otro lado, y como bien destacan los autores en el artículo, ninguna de estas listas puede convertirse en una foto fija. De hecho y sirva como ejemplo desde el año 2008 (año de la publicación de los criterios) ha habido importantes novedades en el campo de la anticoagulación oral con la aparición de los inhibidores directos de la trombina y del factor Xa. Parece evidente que será necesario realizar actualizaciones periódicas para que no queden obsoletas.
Por todo ello, consideramos oportuno hacer las siguientes puntualizaciones, especialmente si los criterios se van a utilizar como una herramienta en la práctica clínica diaria.
Criterios STOPPSistema cardiovascular- –
STOPP-A2 en la versión francesa de los criterios5, haciendo referencia a la utilización de diuréticos de asa, se añade la siguiente puntualización que consideramos pertinente: “en ausencia de descompensación de cirrosis hepática o síndrome nefrótico”.
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STOPP-A9, A15 y A16: aunque la warfarina está disponible en España (Aldocumar®), el derivado cumarínico más utilizado en nuestro medio es el acenocumarol (Sintrom®). Otra opción sería referirse al término genérico de antagonistas de la vitamina K.
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STOPP-A17: incluir también los nuevos anticoagulantes orales ya disponibles en el mercado: dabigatran (Pradaxa®), y rivaroxaban (Xarelto®). Añadir el nuevo antiagregante disponible: prasugrel (Effient®). Además, en un futuro próximo se dispondrá de algún antiagregante adicional como el ticagrelor.
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STOPP-A13: añadir el clopidogrel donde se nombra solamente a la aspirina.
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STOPP-B13: en lugar de i.e. (abreviatura proveniente del latín id est, y que se podría traducir como “esto es” en español) debería figurar e.g. (exempli gratia, por ejemplo), ya que en España se dispone de más antihistamínicos de primera generación que los que se mencionan. Cabe destacar la ausencia de la hidroxizina (Atarax®), antihistamínico con gran efecto sedante.
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STOPP-C1, C2: el difenoxilato no está disponible en España desde 1990 (Saleton infantil®) y 1998 (Saleton adultos®) respectivamente4. Por el contrario, no se menciona el racecadotrilo (Tiorfan®), antidiarreico que actúa inhibiendo la degradación endógena de encefalinas y que incluye prácticamente las mismas precauciones de uso en su ficha técnica6 ni otros preparados antidiarreicos que contienen derivados opiáceos disponibles en nuestro país como la etilmorfina (Demusin®) o el extracto de opio (Tanagel®).
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STOPP-C1, C2: aunque así especificado en el artículo original, consideramos innecesario nombrar la sal en la que se formula la codeína. En vez de fosfato de codeína bastaría indicar codeína.
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STOPP-C3: se nombra la proclorperazina (también denominada clormeprazina), medicamento disponible en Irlanda7 (Buccastem®, Stemetil®) pero no en España4.
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STOPP-D3: se indica “ipratoprio inhalado en el glaucoma”. La publicación original indica nebulizado, que es el término correcto. De hecho se ha descrito glaucoma agudo de ángulo cerrado con el ipratoprio nebulizado8. Hay que tener especial cuidado de que la solución nebulizada no entre en contacto con los ojos del paciente.
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STOPP-I2: se vuelve a utilizar i.e donde se debería usar e.g, ya que la morfina y el fentanilo no son los únicos opiáceos potentes disponibles en el mercado nacional (destaca la ausencia de la oxicodona)4.
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START-A3: creemos que habría que añadir los bisfofonatos además de suplementos de calcio y vitamina D en consonancia a lo apuntado en la versión francesa5.
Finalmente, queremos reiterar nuestra felicitación a Delgado E. et al, por el esfuerzo realizado. Confiamos que la versión española de los criterios STOPP/START, a nuestro juicio la mejor herramienta disponible en la actualidad para la evaluación de la prescripción potencialmente inapropiada en el anciano pueda contribuir a un mejor uso de la medicación en este grupo etario en nuestro país. Sin embargo, no debemos olvidar que son necesarias revisiones y actualizaciones periódicas, adaptadas a nuestro entorno de prescripción y que permitan que estos criterios continúen siendo un instrumento eficaz y válido para la práctica clínica diaria.
