Las crisiscomiciales representan la manifestación clínica deuna súbita, anormal y excesiva descarga sincronizada de unapoblación neuronal hiperexcitable. Por epilepsia entendemosaquella situación clínica caracterizada por larecurrencia crónica de las crisis (1). A pesar de tratarsede una de las enfermedades más antiguas reconocidas y de sualta prevalencia entre la población anciana, eshabitualmente percibida como una entidad poco frecuente eimportante. Además, su manejo se realiza habitualmente através de la extrapolación de los datos conocidos enpoblaciones más jóvenes, cuando su etiología,diagnóstico, presentación clínica ytratamiento tiene una serie de característicaspropias.
EPIDEMIOLOGIA
Tanto lascrisis comiciales como la epilepsia se encuentran entre losmás frecuentes trastornos neurológicos del anciano.Si se estudia la distribución de la incidencia de laepilepsia, todos los trabajos demuestran que, tras un pico en lainfancia, se mantiene estable a lo largo de la vida adulta; pero apartir de la sexta década se produce un dramáticoincremento, que se mantiene con cada década. Así, laincidencia de crisis comiciales agudas, entendiendo como tales aaquellas crisis sintomáticas que se producen en el seno deun trastorno tóxico-metabólico o de unaagresión aguda al sistema nervioso central (SNC), se haestimado en 100 por 100.000 en la población mayor de 60años (2-4). Un estudio británico demuestra que entreel 25 y el 30% de las crisis comiciales se producen en individuosmayores de 65 años (5). De la misma manera, la incidencia dela epilepsia también muestra un pico en los grupos de mayoredad, situándose en 134 por 100.000 en los mayores de 65años (2-6), así como la prevalencia, que se veincrementada notablemente a partir de los 65 años, llegandoa situarse en el 1,2% en los mayores de 85 años(7).
ETIOLOGIA
Laetiología de las crisis comiciales y de la epilepsiavarían igualmente con la edad de presentación. En elanciano, las causas que más frecuentemente provocan crisissintomáticas son la enfermedad cerebrovascular, seguida detrastornos tóxico-metabólicos, traumatismos,deprivación alcohólica e infecciones del SNC (5, 8)(tabla I). Al valorar la etiología de la epilepsiatambién la enfermedad cerebrovascular se encuentra a lacabeza, siendo la responsable de aproximadamente un tercio de loscasos (2, 9). La enfermedad de Alzheimer está tambiénasociada a un mayor riesgo de desarrollo de epilepsia,atribuyéndose el 10% de los casos (10). Otras causascorresponden a tumores (4%), traumatismos (1%) e infecciones (0,6%)(8). En diferentes estudios no se llega a establecer una causaetiológica definida para aproximadamente el 50% de loscasos, aunque probablemente se trate de una sobreestimación,ya que estudios de imagen adicionales con ResonanciaMagnética son capaces de hallar una causa cerebrovascularsubyacente en muchos de ellos (10, 11).
Tabla I. Causas de crisis sintomáticas |
| 1.Enfermedad cerebrovascular. |
| 2.Trastornos metabólicos. |
| Hipo ehiperglucemia. |
| Hiponatremia. |
| Uremia. |
| Hipocalcemia. |
| 3.Deprivación alcohólica o de fármacoshipnótico-sedantes. |
| 4.Infecciones sistémicas y del SNC. |
| Meningitis,neumonía, sepsis urinaria. |
| 5.Fármacos y sustancias de abuso. |
| Antibióticos. |
| *Beta-lactámicos. |
| *Quinolonas. |
| *Isoniazida. |
| *Ganciclovir. |
| Anestésicos y antiarrítmicos. |
| * Antagonistasbeta-adrenérgicos. |
| *Anestésicos locales. |
| *Antiarrítmicos clase 1B. |
| Inmunosupresores. |
| *Ciclosporina. |
| Psicotropos. |
| *Antidepresivos. |
| *Antipsicóticos. |
| *Litio. |
| Teofilina. |
| Contrastesradiográficos. |
| Drogas deabuso. |
| *Anfetaminas. |
| *Cocaína. |
| *Fenciclidina. |
| *Metilfenidato. |
CLASIFICACION
Las crisiscomiciales se clasifican siguiendo las característicasclínicas en dos grandes grupos, siendo la principaldiferenciación la conservación o no de la conciencia.Desde 1981 se mantiene la clasificación de la LigaInternacional contra la Epilepsia, donde se agrupan en crisisparciales y crisis generalizadas (12) (tabla II). Al contrario queen otros grupos de edad, las crisis parciales son el tipomás frecuente en el anciano, a las que diferentes estudiosadscriben el 45-80% de las crisis (10, 11, 13), situándose ala cabeza las crisis parciales complejas. Otracaracterística diferencial es la mayor incidencia de statusepiléptico entre los ancianos, donde hasta el 30% de lascrisis puede llegar a presentarse como tal (8, 14).
Tabla II. Clasificación internacional de las crisiscomiciales (ILAE, 1981) (12) |
| A) Crisisparciales |
| 1. Crisisparciales simples. |
| Consíntomas motores. |
| Focales motorassin progresión. |
| Jacksonianas. |
| Versivas. |
| Posturales. |
| Fonatorias. |
| Consíntomas somatosensoriales o sensoriales. |
| Somatosensoriales. |
| Visuales. |
| Auditivos. |
| Olfatorios. |
| Gustativos. |
| Vertiginosos. |
| Consíntomas o signos vegetativos. |
| Consíntomas psíquicos. |
| Disfásicos. |
| Dismnésicos. |
| Cognitivos. |
| Afectivos. |
| Ilusorios. |
| Alucinatoriosestructurados. |
| 2. Crisisparciales complejas. |
| De inicioparcial simple, seguido de trastorno de conciencia. |
| Inicio parcialsimple (A1-A2) y trastorno de conciencia. |
| Conautomatismos. |
| Contrastorno de conciencia inicial. |
| Simpletrastorno de conciencia. |
| Con trastornode tipo simple (A1-A4). |
| Conautomatismos. |
| 3. Crisisparciales con evolución a generalizadastónico-clónicas (GTC). |
| Crisisparciales simples que evolucionan GTC. |
| Crisisparciales complejas que evolucionan GTC. |
| Crisisparciales simples que evolucionan a complejas y secundariamente aGTC. |
| B) Crisisgeneralizadas |
| 1. Crisis deausencia. |
| Ausenciastípicas. |
| Simpletrastorno de conciencia. |
| Conautomatismos. |
| Con componentemioclónico. |
| Con componenteatónico. |
| Con componentetónico. |
| Con componentevegetativo. |
| Ausenciasatípicas. |
| 2. Crisismioclónicas. |
| 3. Crisistónico-clónicas. |
| 4. Crisisatónicas. |
| 5. Espasmosinfantiles. |
| C) Crisisinclasificables |
DIAGNOSTICO
El primerpaso en el manejo de un paciente que ha presentado un episodiocomicial es determinar si efectivamente se ha tratado de unacrisis; posteriormente habrá que determinar el tipo decrisis. En la evaluación de un episodio comicial sonfundamentales:
1)Historia clínica: se deben recoger datos relevantesde los antecedentes personales y familiares (edad, género,historia familiar de epilepsia, uso de alcohol o drogas,antecedentes de traumatismos craneales), así como obtener lamayor información posible tanto del propio paciente(desencadenantes, presencia de síntomas previos, uso ycumplimentación de medicación, etc.) como de lostestigos (detallada descripción del episodio, actitud trasla crisis, etc.) (8, 15).
2)Electroencefalograma (EEG): Se debe realizar un EEG cuandono se ha podido alcanzar un diagnóstico de epilepsia. El EEGayuda a clasificar el tipo de crisis y aporta datos sobre laexistencia de posibles lesiones estructurales. Hay que tener encuenta que el único marcador diagnóstico en el EEG esla recogida de una crisis y que la especificidad en eldiagnóstico de un EEG interictal disminuye notablemente, sibien ésta se ve incrementada con EEG repetidos. Por otraparte, el envejecimiento produce en el EEG diversos cambios que nodeben ser interpretados como indicativos de epilepsia (10,16).
3) Pruebasde imagen: Se debe realizar una prueba de imagen en laevaluación diagnóstica de todo anciano con crisiscomiciales con el fin de identificar causas potencialmentetratables (tumor, absceso, hemorragia). La resonanciamagnética es el procedimiento de elección por sersuperior a la tomografía computerizada para demostrar estosprocesos patológicos (8, 17, 18).
4) Otraspruebas: Todo paciente con una crisis de reciente comienzo debetener análisis que incluyan: sistemático de sangre,bioquímica básica con iones, calcio, pruebas defunción hepática y renal y un análisis deorina. No se realizará punción lumbar de formarutinaria a menos que exista sospecha de infección del SNC ola crisis tenga lugar en el contexto de un cuadro febril(8).
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Aunque conuna la exploración física y una historiaclínica detallada es posible aclarar la mayor parte de losepisodios de pérdida transitoria de conciencia, en algunoscasos la distinción se hace difícil. En lapoblación anciana las entidades que másfrecuentemente presentan dificultades diagnósticas con lascrisis comiciales son: síncope vasovagal, accidenteisquémico transitorio, amnesia global transitoria yvértigo (tabla III). Además hay que tener en cuentaque las frecuentes crisis parciales que se producen en estapoblación pueden ser fácilmente atribuidas a cuadrosconfusionales, o incluso éstos pueden ser la forma depresentación de un status no convulsivo. Finalmente, como encualquier grupo de edad, debe hacerse el diagnósticodiferencial con las pseudocrisis o crisis psicógena(8-10).
| Tabla III. Datos que ayudan adistinguir entre situaciones frecuentes en el anciano | |||||
| Crisis comicial | Síncope | TIA | AGT | Vértigo | |
| Aura | A veces | Sensación demareo | No | No | No |
| Duración | 1-2 minutos | De segundos aminutos | De minutos a horas | De minutos a horas | De minutos adías |
| Efecto de lapostura | Ninguno | Variable | Ninguno | Ninguno | Variable |
| Síntomas | Variables | Pérdida de tono,sacudidas clónicas | Déficits que siguen unpatrón vascular | Confusión,amnesia | Náusea, ataxia,tinnitus |
| Incontinencia | Variable | Variable | No | No | No |
| Frecuenciacardiaca | Aumentada | Irregular,disminuida | Variable | No se afecta | Variable |
| Síntomaspostictales | Confusión,sueño | Alerta | Alerta | Alerta | Alerta |
| EEG durante elepisodio | Patrónepileptiforme | Enlentecimientodifuso | Enlentecimientofocal | Raramenteenlentecimiento | No produce efecto |
TIA: Accidente isquémico transitorio AGT: Amnesia globaltransitoria. | |||||
TRATAMIENTO
Si ladecisión de iniciar un tratamiento con un fármacoantiepiléptico (FAE) debe ser siempre sopesadaescrupulosamente, esta responsabilidad se incrementa notablementeen el anciano. Por un lado, el proceso de envejecimiento provocacambios en diferentes sistemas del organismo que conducen amodificaciones en la farmacocinética de los FAE. Por otraparte, en el anciano es enormemente frecuente la pluripatologia yla consiguiente polifarmacia, lo que aumentará lasinteracciones de los FAE y el riesgo de aparición de efectossecundarios. Finalmente, no se deben olvidar las profundasimplicaciones psicosociales que la epilepsia produce en losancianos, especialmente en cuestiones como el riesgo decaídas, el desarrollo de inmovilidad, el efectoneuropsicológico de la enfermedad, decisiones sobre laconducción y, en definitiva, el impacto sobre la calidad devida (8, 19). Las principales preguntas que se deben contestarantes de iniciar un tratamiento antiepiléptico soncuándo iniciarlo, con qué fármaco,cuándo suspenderlo y cómo realizar elseguimiento.
¿Cuándo iniciar el tratamiento?
Laúnica razón para iniciar tratamiento con un FAE esevitar la recurrencia de las crisis, por lo que éstesólo debería recomendarse cuando exista una razonableposibilidad de tal recurrencia. Así, una única crisiscon un desencadenante claro (trastorno hidroelectrolítico,deprivación alcohólica, fármacos...), noimplica tendencia a la recurrencia, por lo que no deberíainiciarse tratamiento. El riesgo de recurrencia a los cincoaños tras una primera crisis se sitúa en el 35% yasciende hasta el 75% tras una segunda crisis (20, 21). Entre losfactores que determinan un mayor riesgo de recurrencia destacan lapresencia de crisis parciales, existencia de parálisispostictal, presencia de patrón epileptiforme en el EEG,existencia de lesión estructural, historia familiar deepilepsia y una exploración neurológica anormal (8,22). El inicio del tratamiento con FAE reduce a la mitad el riesgode recurrencia (23), por lo que la decisión individual decomenzar el tratamiento antiepiléptico en un paciente conuna crisis comicial se debe tomar teniendo en cuenta el balanceentre el riesgo de recurrencia, los beneficios de evitar lasconsecuencias de una segunda crisis y el riesgo de efectossecundarios de los FAE.
A la vista deestos datos se recomienda el inicio de tratamiento con FAE en loscasos de crisis generalizadas tónico-clónicas concrisis mioclónicas o de ausencias previas o en los casos enlos que el paciente considere inaceptable el riesgo de recurrencia.La decisión de tratar crisis parciales se tomará enfunción de la frecuencia y severidad de las crisis. No serecomienda el inicio profiláctico de tratamiento tras untraumatismo craneal (24), aunque se recomienda suinstauración tras una primera crisis, siempre teniendo encuenta la posibilidad de suspenderlo, aunque no existe recogidaevidencia acerca del momento adecuado para llevarla acabo.
¿Qué fármaco utilizar?
El principalproblema a la hora de prescribir FAE en el anciano es la falta degrandes estudios controlados, por lo que la mayor parte de lainformación se basa en la extrapolación de estudiosen adultos más jóvenes. La primera duda se estableceal decidir si se utiliza un FAE clásico o un nuevo FAE.Sobre los primeros (fenitoína, carbamazepina, ácidovalproico, fenobarbital, primidona, clonazepán) se tiene unamayor experiencia en su uso y un mejor conocimiento de los efectossecundarios; respecto a estos se ha prestado especialatención a los posibles efectos deletéreos sobre lafunción cognitiva, comprobándose en diferentesestudios que no se producen significativos efectos adversos en estecampo, por lo que la elección de uno de estosfármacos debe hacerse considerando otro tipo de efectossecundarios (25-27).
En laúltima década se han desarrollado nuevos FAE(lamotrigina, topiramato, felbamato, gabapentina, vigabatrina,tiagabina) que han mostrado su eficacia y tolerabilidad (28, 29).Sin embargo no se ha realizado prácticamente ningúnestudio controlado con el fin de comprobar su eficacia y seguridaden la población anciana. Atendiendo al perfil teóricoque se le exigiría al antiepiléptico ideal en elanciano, probablemente la gabapentina y la lamotriginaserían los nuevos FAE que más se aproximarían.Ambos han probado su eficacia tanto en monoterapia como asociados aotros FAE (30, 31), pero tan sólo lamotrigina ha sidovalorada en ancianos en un estudio randomizado biendiseñado, que sugiere su utilidad en monoterapia en estapoblación, aunque presenta un coste mucho mayor(32).
Para elcontrol de las crisis parciales se recomienda iniciar eltratamiento con carbamazepina y probablemente lamotrigina (32, 33),manteniéndose como fármacos de segunda opciónfenitoína, valproico y gabapentina. En las crisisgeneralizadas se recomienda iniciar el tratamiento con valproico yprobablemente lamotrigina, permaneciendo como segunda opciónfenitoína. En las ausencias se recomienda el uso deetosuximida. Independientemente del FAE que se decida utilizar,como regla general en el anciano se debe introducir a una dosisbaja que se debe ir incrementando de forma lenta y progresiva,prestando especial atención a la aparición de efectossecundarios. En la tabla IV se recogen las dosis de iniciorecomendadas para diferentes FAE, así como su vía deeliminación.
| Tabla IV. Dosificaciónde fármacos antiepilépticos en el anciano | ||
| Fármaco | Dosisinicial | Víaeliminación |
| Carbamazepina | 4-6 mg/kg/d | Hepática |
| Gabapentina | 600 mg/d | Renal |
| Lamotrigina | 50 mg/d | Hepática |
| Fenobarbital | 2 mg/kg/d | Hepática/Renal |
| Fenitoína | 3 mg/kg/d | Hepática |
| Primidona | 50 mg/d | Hepática |
| Tiagabina | 2-4 mg/d | Hepática |
| Topiramato | 25 mg/d | Hepática/Renal |
| Ácido valproico | 5-10 mg/kg/d | Hepática |
¿Cómo realizar el seguimiento?
Ladeterminación de niveles séricos de FAE no deberealizarse sin una clara indicación clínica, siendolas más importantes asegurar el cumplimiento deltratamiento, especialmente en casos de refractariedad, y establecerla existencia de toxicidad. Salvo estas indicaciones, nodebería utilizarse la monitorización de niveles paraajustar las dosis del tratamiento (34). En el seguimiento de losancianos que siguen tratamiento con fenitoina, fenobarbital ycarbamazepina hay que prestar especial atención a losefectos secundarios que producen sobre el metabolismo del calcio.En pacientes en tratamiento con estos FAE se han observado nivelesséricos de calcio y 25(0H)vitaminaD significativamentemenores, lo que se ha atribuido tanto a un incremento de lainducción enzimática hepática de la vitamina Dy sus metabolitos por parte de los FAE, como a un efecto directo deéstos sobre el metabolismo celular del calcio. Por ello, alos pacientes en tratamiento con estos FAE se les debe recomendarmantener un buen estado nutricional y un adecuado nivel deactividad física, así como asegurar la ingesta diariade 1.500 mg de calcio y 800 UI de vitamina D. A los seis meses dehaber iniciado el tratamiento se debería realizardeterminación de calcio sérico y de 25(0H)vitaminaD;si ésta se encontrara por debajo de los niveles normales sedebería iniciar tratamiento con 50.000 UI de vitamina D ycontinuar con dosis de mantenimiento, a fin de conseguir que losniveles de 25(0H)vitaminaD se sitúen dentro del rangonormal, valorándolo a través de determinacionesanuales. De la misma manera, si la calciuria de 24 horas estuvierapor debajo de valores normales, se debería incrementar laingesta de calcio (35).
¿Qué hacer cuando falla eltratamiento?
Antes deplantearse una modificación del tratamiento se recomiendadeterminar niveles séricos de la medicación con elfin de confirmar el cumplimiento del paciente y variar la dosis sifuera necesario. Si se decide añadir otro FAE al tratamientohay que recordar que la intención debe ser mantener alpaciente con el menor número de fármacos paracontrolar las crisis. Aproximadamente el 30% de los casos no llegaa controlarse a pesar de optimizar el tratamientofarmacológico (8). Algunos de estos casos podríanbeneficiarse del tratamiento quirúrgico. Existen pocosestudios realizados en población anciana, pero losrealizados demuestran que este tratamiento puede ser tan eficazcomo cuando se lleva a cabo en adultos más jóvenes,por lo que la edad no debería ser un criterio deexclusión por sí misma (8, 36, 37).
¿Cuándo suspender eltratamiento?
Al igual queal tomar la decisión de iniciar un tratamientoantiepiléptico, la posibilidad de suspenderlo debe sopesarsecon la probabilidad de la recurrencia de las crisis tras suabandono y por tanto llevarse a cabo cuando ésta sea losuficientemente pequeña. A la vista de los datos obtenidosen los diferentes estudios, se recomienda discutir lasuspensión de la medicación con aquellos pacientesque hayan estado libres de crisis al menos dos años,teniendo en cuenta que la mayor probabilidad de recurrencia lamuestran aquellos que presentan crisistónico-clónicas o mioclónicas, los que tomanmás de un FAE, los que presentan anormalidades en el EEG,los que han experimentado una o más crisis desde el iniciodel tratamiento y aquellos que siguen tratamiento desde hacemás de diez años. El abandono de la medicaciónse debe hacer progresivamente en un periodo de varios meses. Sedebería discutir el abandono si el paciente desea conducirvehículos (38-40).
