Cuidados geriátricos en las unidades de cuidados paliativos hospitalarias
Geriatric care in the hospital palliative care units
Gómez Pavón, J.
Geriatría. Unidad de Cuidados Paliativos. Hospital Virgen de la Poveda. Madrid.
Correspondencia:
J. Gómez Pavón.
Geriatría.
Hospital Virgen de la Poveda.
Ctra. del Hospital, s/n.
28630 Villa del Prado (Madrid).
RESUMEN
Las características de la patología terminal tanto oncológica como no oncológica, clasifica a la persona mayor con un proceso en fase terminal dentro del grupo de anciano frágil-de riesgo o bien de paciente geriátrico, con las características sociosanitarias específicas (servicios, cuidados). El anciano es el grupo de edad con mayor consumo del recurso de Unidades de Cuidados Paliativas Hospitalarias (UCPH), sobre todo de las ubicadas en centros sociosanitarios. Por ello es aconsejable incorporar nuevas prestaciones a las propias de las UCPH, más específicas del anciano y comunes en la práctica geriátrica. Se dispone de poca investigación específica de los pacientes ancianos con patología terminal, pero parece útil incorporar la experiencia y conocimientos de la Geriatría al manejo de los ancianos ingresados en las UCPH. La valoración geriátrica exhaustiva puede generar beneficios en el manejo de la patología terminal y de sus patologías acompañantes, así como en los síndromes geriátricos que acompañan al anciano, principalmente a la patología terminal no oncológica. Se describen cuidados geriátricos específicos útiles en el manejo de los pacientes ancianos ingresados en las UCPH (criterios de ingreso, manejo clínico, atención psicosocial).
Palabras clave
Anciano. Cuidados paliativos. Cuidados geriátricos. Unidad de cuidados paliativos hospitalaria.
SUMMARY
Specific condition of the terminally ill, developing to people aged in the group of frail elderly or in the group of geriatric patient, with specific and typical approaches (different cares and services). Elderly people is the most frequent group who use the Palliative Care Unit services. However, trials of teminal care in elderly people are few, it could be recommended to apply practice and knowledge in Geriatric Care to the management of elderly with terminally ill. Comprehensive Geriatric Assessment could be useful in detection and treatment of common problems and in geriatric syndromes that are present at elderly people with terminally ill, principally in non cancer diseases. Geriatric care to elderly patients admitted in Palliative Care are described (appropriate parameters to Hospital admit, specific presentations of symptom and treatment, psychosocial approach).
Key words
Elderly. Palliative care. Geriatric care. Palliative care unit.
El anciano con patología terminal constituye uno de los principales beneficiarios de los diferentes programas de cuidados paliativos, tanto domiciliarios como hospitalarios. En el programa catalán de «Vida a los años» (1, 2), el anciano representa, según datos publicados en el año 1995, el 66% de los pacientes que ocupaban camas de cuidados paliativos, camas ocupadas principalmente por pacientes con patología oncológica terminal y en menor medida por otras patologías terminales, entre ellas pacientes VIH, sin todavía haberse introducido en los años registrados en la publicación las nuevas terapias antirretrovirales de forma generalizada y que han cambiado el panorama del paciente VIH. Por ello, en nuevas publicaciones con una mayor ampliación de cobertura al paciente terminal no oncológico, el porcentaje de ancianos probablemente será mayor. Datos similares se encuentran en las diferentes publicaciones, tanto nacionales (3, 4) como anglosajonas (5, 6), con un mayor número de ocupación de camas por ancianos cuando estas unidades admiten patología terminal oncológica y no oncológica (7). Esta tendencia no sólo aparece en el porcentaje de ocupación de camas sino en la media de edad de los pacientes ingresados. En Unidades de Cuidados Paliativos Hospitalarias (UCPH) oncológicas la edad media se suele situar entorno a los 64-66 años, frente a los 70 años o más del resto de las UCPH, aumentando si éstas se encuentran situadas en centros sociosanitarios y hospitales de media-larga estancia (8, 9).
Dentro de los criterios de definición y agrupación de las personas mayores para la ordenación de los diferentes servicios sociosanitarios que van a necesitar, la patología terminal (10) por propia definición (problemas y síntomas intensos, múltiples, multifactoriales, cambiantes, con gran impacto emocional en el paciente, familia y equipo terapéutico, por la presencia, explícita o no, de muerte) sitúa a la persona mayor, en cualquier momento del recorrido de su patología terminal, independientemente de la edad cronológica, en el grupo de persona mayor-anciano frágil-de alto riesgo o en el de paciente geriátrico (sobre todo en la patología terminal no oncológica), con el consiguiente y consabido alto consumo de recursos específicos (11).
Por otro lado, a pesar de que la mayoría de los pacientes (12), igualmente los ancianos (13), prefieren morir en casa, una serie de circunstancias hacen que cerca del 90% de la gente muera en un hospital (14). En Estados Unidos en 1949, un 50% murió en instituciones (hospitales, centros médicos, centros geriátricos), y en los años ochenta el 80% de los enfermos crónicos murieron en instituciones (15). La medicina paliativa tiene entre uno de sus objetivos el mantener al paciente en el domicilio, al igual que la Geriatría (16, 17), y además aboga por una muerte digna, a ser posible rodeados de sus familiares y en su domicilio (18). La atención domiciliaria de enfermos en situación terminal ha de cumplir una serie de requisitos (19-21): voluntad del enfermo de querer estar en casa, entorno familiar capaz de asumir los cuidados y voluntad de hacerlo, ausencia de problemas económicos importantes, comunicación fluida bidireccional entre enfermo, familia y profesionales, en un marco organizativo interdisciplinario, con cobertura asistencial de 24 horas y con una buena coordinación entre los diferentes niveles asistenciales (UCPH, unidades de media y larga estancia, residencias) con las entidades de soporte a domicilio (22).
Cuando no se cumplen estos requisitos, la UCPH pasa a ser una alternativa sociosanitaria totalmente necesaria para el control y el manejo específico de estos pacientes (3, 14). El anciano con enfermedad terminal con relativa frecuencia no cumple o va a dejar de cumplir los requisitos anteriores expuestos, presentando una peor situación social y una mayor fragilidad que el adulto joven (23), con importante y frecuente dependencia para las actividades básicas de la vida diaria, falta de cuidador principal, problemas económicos... que van a ser los causantes de que el anciano ingrese y fallezca en el hospital, generalmente en un mayor porcentaje que el adulto joven. Por todo ello el anciano con patología terminal, por definición frágil o bien paciente geriátrico, va a ir íntimamente unido a las UCPH. En orden de mejorar su calidad asistencial (24), es aconsejable conocer las características específicas de esta tipología de enfermos con rasgos diferenciadores propios. Por ello expondré las características de las UCPH con los aspectos propios de los cuidados geriátricos que pueden ser de ayuda en el manejo global del anciano con patología terminal.
UNIDADES DE CUIDADOS PALIATIVOS HOSPITALARIAS EN EL MARCO ASISTENCIAL DEL ANCIANO CON PATOLOGIA TERMINAL
Las UCPH tienen una vida media muy joven, con una historia propia de hace menos de 20 años. Diferentes autores, Jaime San Ortiz (25), Josep Porta (26), Marcos Gómez (27), coinciden en que la fundación del St. Christopher''s Hospice con la figura de Cicely Saunders (enfermera, asistente social y después médico), constituye el antes y el después en la historia de los cuidados paliativos, y con ello de las UCPH. Se pueden recoger datos desde la antigua Roma, de instituciones caritativas para dar «cobijo, alimento y confortar a los peregrinos, pobres, enfermos y moribundos». En la Edad Media estas instituciones se potenciaron con el pensamiento cristiano de caridad, apareciendo ya en Francia la palabra hospice, procedente del latín hospes (huesped, invitado), creándose numerosos hospices, destinados a la atención de huérfanos, pobres, enfermos y moribundos. Es en Inglaterra en 1879 cuando la madre Mary Aikenhead, fundadora de las Hermanas Irlandesas de la Caridad, utiliza la palabra hospice en un sentido más actual, inspirada no obstante, en el sentido primitivo de la palabra: «Dar acogida y refugio a los que considera nuevos peregrinos, los moribundos, que van de esta vida a la eterna».
Por lo tanto, hasta 1967, fecha en que Cicely Saunders abrió las puertas del St. Christopher''s Hospice, la atención al enfermo terminal que existía era la atención del moribundo y en instituciones caritativas, en su mayoría sin atención ni soporte médico. La Dra. Saunders constituye el hospice moderno, con una atención interdisciplinaria desde su diagnóstico hasta la situación final de muerte, con un uso racionalizado de fármacos, especialmente analgésicos, e incorporando la docencia y la investigación como herramientas clave de desarrollo. Esta nueva etapa va a promover que pronto se abran numerosos hospices por Gran Bretaña y posteriormente por el resto del mundo. Estos hospices son entendidos en su origen como centros hospitalarios monográficos del enfermo terminal, en muchas ocasiones con carácter residencial y con alto porcentaje de una muerte digna, controlada, pero totalmente institucional, y principalmente de pacientes oncológicos. Este crecimiento, la llamada corriente hospice, hace que aparezcan también nuevas ideas con nuevas perspectivas en el enfoque asistencial, como la atención domiciliaria ambulatoria, y la atención dentro de los propios hospitales. Así en 1974, en el St. Luke''s Hospital de New York y en el Royal Victoria Hospital de Montreal, se abren las primeras UCPH, cambiando en este último el término de Palliative Care Unit, frente al de Hospice Care o de Terminal Care. Este término de cuidados paliativos «se concentra más en la vida que en la muerte, considerada como un proceso natural, que constituye la culminación de una biografía y no un fracaso de la vida ni de la medicina».
Según los datos publicados del directorio de 1997 de la Sociedad Española de Cuidados Paliativos, SECPAL, de Programas de Cuidados Paliativos en España (7), la primera UCPH con su reconocimiento oficial en octubre de 1987 fue la del oncólogo Dr. Jaime Sanz Ortiz, en el Hospital Marqués de Valdecilla (Santander), ya en funcionamiento desde 1982, seguida por la apertura en diciembre de 1987 de la Unidad del Hospital Santa Creu de Vic (Barcelona). Desde entonces, el número de programas ha seguido un crecimiento constante y muy especialmente a partir del programa piloto regional de Cataluña con la OMS de «Vida a los años».
Siguiendo con los datos del directorio, el 44% de los programas de cuidados paliativos son equipos de asistencia domiciliaria o de soporte en atención primaria, sin estar integradas propiamente con UCPH específicas, alrededor de un 5% son unidades funcionales de soporte hospitalario, y no existe ningún centro monográfico de pacientes con patología terminal. Un 46% de los programas son UCPH, de las cuales casi la tercera parte forman parte de un sistema integral y continuado con programas en todos los niveles asistenciales, atención domiciliaria y ambulatoria. De estas UCPH aproximadamente el 18% se encuentran ubicadas en hospitales de agudos (todas son prácticamente de atención oncológica) y el resto, cerca del 82%, en hospitales de crónicos tradicionales geriátricos, reconvertidos hacia centros sociosanitarios, con atención predominante de patología oncológica terminal (60-80% de pacientes ingresados), pero ya con un creciente número de patología terminal no oncológica (20-40% de pacientes ingresados).
Características y prestaciones especiales de las UCPH
Las UCPH se definen en el momento actual, como unidades hospitalarias especializadas en la atención integral del paciente en fase terminal dentro del marco asistencial de los cuidados paliativos. Por ello, lo ideal es que las UCPH formen parte global de un programa con soporte domiciliario, consultas externas y de valoración intrahospitalaria con los diferentes servicios de los hospitales de agudos, y dentro de cada área de salud (1, 2, 14). De no ser así, los programas creados no atenderán de una forma continuada al paciente, y las UCPH, al igual que los diferentes niveles asistenciales, verán más difícil el control global del paciente en todas sus facetas (físicas, psicosociales e incluso espirituales), con una menor estancia y de lugar de fallecimiento en el domicilio.
Con respecto a quién debe llevar a cabo la atención en las UCPH, existe un consenso general sobre la conveniencia de que sean equipos multi e interdisciplinarios (20), que independientemente de la especialidad médica (Geriatría, Oncología, Medicina Interna, Neurología, Anestesia, etc.), tenga formación específica en Medicina Paliativa y sobre todo si la unidad no va a ser monográfica oncológica, sino ampliada a todo tipo de patologías en fase terminal, sería aconsejable formación específica en Geriatría (por lo que puede aportar esta especialidad en el manejo del paciente anciano) (29) o en otras patologías prevalentes como neurológicas, cardiorespiratorias y de VIH. En la práctica, hoy en día la gran mayoría de las UCPH de hospitales de agudos son llevadas por oncológos, mientras que en las ubicadas en centros sociosanitarios existe una mayor diversidad de especialidades (geriatras, neurólogos, internistas, oncólogos, etc.).
El equipo de profesionales de la UCPH debe ser siempre interdisciplinar, constituido como pilar básico por el médico especialista, personal de enfermería, psicólogo clínico, y trabajador social, y si es posible equipo rehabilitador (terapeuta ocupacional, y fisioterapeuta), voluntariado y asistencia religiosa (a demanda según el tipo que profese el paciente). De igual modo deberían tener acceso a otras especialidades a modo de interconsulta (14) como por ejemplo, traumatólogos, cirugía, radioterapia, oncología, infecciosas, anestesistas... La UCPH debe realizar un gran esfuerzo por estar en continua y buena coordinación con los diferentes programas proveedores de sus pacientes tanto procedentes de hospitales de agudos (Oncología, Geriatría, Medicina Interna, Nefrología, Neurología, Infecciosas, Neumología, Cardiología...), como del domicilio (equipos de soporte si los hay, sino directamente con el médico de atención primaria), e incluso del medio institucional (residencias tanto de válidos como de asistidos).
La SECPAL (10) ha marcado las bases terapéuticas (atención integral, el enfermo y la familia son la unidad a tratar, promoción de la autonomía y la dignidad, concepción terapéutica activa e importancia del «ambiente») y los instrumentos básicos (control de síntomas, apoyo emocional y comunicación, cambios en la organización y un equipo interdisciplinar) a emplear en los cuidados paliativos y con ello en las UCPH. Centrándonos en los cambios organizativos como uno de los instrumentos básicos del cuidado paliativo, las UCPH deben ser unidades hospitalarias flexibles, que nada tienen que ver con el concepto de hospitalización tradicional y que deben intentar adaptarse a las necesidades de los pacientes en fase terminal, siendo estas adaptaciones uno de los objetivos de la gestión de calidad de las propias UCPH (24).
Algunas recomendaciones de prestaciones especiales por lo general comunes en estas unidades, siempre entendidas como prestaciones a aplicar de forma individual para cada paciente, dependiendo de su situación clínica y psicosocial, y de obligada necesidad de consenso con todo el equipo, y sobre todo con los órganos directivos del hospital, son las siguientes:
Horario de visita abierto las 24 horas, sin limitación en el número de visitantes y según las circunstancias, sin limitación de edad (es lógico que una madre ingresada quiera despedirse de su hijo de un año, como que un nieto de cuatro años quiera hacer lo propio con su abuelo ingresado de 80 años).
Dietas a demanda del paciente, pudiendo incluso traer comida sus familiares previo conocimiento del personal sanitario, e incluso disponer de un pequeño office para que la familia, si quiere, colabore implicándose en la alimentación del paciente.
Bloqueo de camas para acompañamiento permanente del familiar en caso necesario, así como posibilidad de cambio de habitación de pacientes en función de la cercanía de muerte o situación emocional.
Posibilidad de abandonar el centro durante horas o incluso días (fin de semana).
Medidas de socialización, como posibilidad de que el paciente esté vestido con su ropa de calle, sala de estar de pacientes con prensa, televisión, teléfono público, comedor común al resto de pacientes, intentando que sea lo más confortable posible, con comidas plato a plato, mantel..., poder fumar en las zonas habilitadas de la Unidad para tal fin, o en casos excepcionales con control en la habitación, poder beber vino u otra bebida en las comidas si esa era su costumbre, poder salir de la Unidad a otras dependencias del hospital (a ver conocidos que coincidan que están ingresados, a la cafetería, al jardín, a la capilla).
Sala polivalente para las reuniones de equipo, reuniones con una familia o entre las familias, para la posibilidad de terapia ocupacional en grupo sin necesidad de salir de la unidad, etc.
Todas estas características y prestaciones específicas de las UCPH, hacen que los centros sociosanitarios se puedan acercar más que los rígidos y costosos hospitales de agudos a estos estándares de calidad, si se quieren considerar como tales.
Características y prestaciones específicas de las UCPH con respecto al anciano
El anciano en las UCPH se va a beneficiar de todos y cada uno de los cambios organizativos descritos anteriormente, pero aparte va a necesitar de unos específicos de acuerdo a sus características, como son las modificaciones de la unidad en relación con sus alteraciones sensoriales, cognitivas, de la marcha y de pérdida funcional, que le motivan por la agresividad ambiental de la propia institución, un alto riesgo de yatrogenia con inmovilidad, caídas y desorientación (cuadros confusionales agudos producidos simplemente por el propio ingreso hospitalario). Por ello es útil que las UCPH sigan las indicaciones tradicionales de todas las Unidades de Geriatría (30-32), que de igual forma beneficiarían sin duda al adulto joven:
Eliminación de barreras arquitectónicas con pasamanos, rampas, ascensores; en especial en lo referente al baño, con adapataciones del lavabo y retrete y con ducha con asidero y directamente en el suelo antideslizante, con amplitud suficiente para silla de ruedas. De igual forma la existencia de un baño asistido con bañera, a ser posible de hidroterapia, es útil en el manejo del dolor y la ansiedad del anciano con patología terminal y síndromes de inmovilidad asociado. Importantes también son los suelos antideslizantes, y que no produzcan deslumbramientos por el excesivo abrillantamiento y encerado.
Iluminación uniforme de la unidad en todas sus dependencias, incluidas las habitaciones, con luces indirectas que no provoquen deslumbramientos, ni tampoco escasa iluminación con sombras y contrastes poco definidos.
Posibilidad de colocar en su habitación objetos personales habituales y orientadores a la realidad en su domicilio (fotos, relojes, plantas, televisión...).
Medidas típicas de orientación a la realidad: en todas las dependencias de la unidad, incluidas las habitaciones, reloj de pared con calendario, a ser posible de día a día; buena señalización (simbólica) de cada una de las dependencias de la unidad, con colores diferentes en tonos pastel para cada dependencia (habitaciones, sala de estar, comedor, pasillos-control de enfermería); habitaciones perfectamente señalizadas con el número y el nombre del paciente, éstos en un tamaño suficientemente grande.
Camas con posibilidad de regulación de altura, así como sillones geriátricos móviles que faciliten la posibilidad de desplazamiento por la unidad y fuera de ésta, a pesar incluso de presentar un severo síndrome de inmovilidad.
Posibilidad que en determinados casos individualizados y bajo control, pueda despedirse de seres queridos animados, es decir, animales de compañía, tan frecuentes y de inestimable ayuda en el anciano durante su vida en el domicilio. La «dog therapy», de probada utilidad en centros residenciales geriátricos, Alzheimer, minusválidos psíquicos, unidades oncológicas pediátricas, probablemente también podría ser de utilidad en este tipo de pacientes y de unidades.
El anciano va a ser uno de los grupos sociales más desfavorecidos desde el punto de vista económico, por lo que tras estudio correspondiente del trabajador social se debería permitir a las UCPH el poder proporcionar dieta para el acompañante cuyo perfil en estos casos suele ser el de esposo anciano, de matrimonio sin hijos, sin recursos económicos suficientes y desbordado para aprender a realizar esta actividad instrumental que conlleva compra y cocina, teniendo en cuenta sus condicionantes culturales y el momento psicoemocional que atraviesa.
De vital importancia para la gestión del alta del anciano con importante problemática sociofamiliar añadida es el punto expuesto previamente de permitirle salidas programadas de fin de semana o incluso varios días a domicilio, para así poder disminuir la ansiedad que provoca en la familia y en ocasiones en el propio paciente la vuelta a domicilio, despejándose así la incertidumbre sobre su control y cuidados en su propio domicilio.
Por último, comentar que las UCPH, por la tipología de enfermo que atienden en su mayoría, deben ser consideradas como sociosanitarias, formando parte de un marco asistencial mayor, especializado y ampliado cada vez más en sus diferentes tipologías de enfermos atendidos de características comunes sociosanitarias (1), paliativos, convalecientes, rehabilitadores, crónicos, psiquiátricos, y en donde el principal grupo de usuarios lo va a constituir el anciano frágil o el paciente geriátrico, con necesidad de un nivel asistencial adecuado a su patología principal. Esto debe tenerse en cuenta a la hora de evaluar sus necesidades y la gestión de calidad (con estándares diferentes a medir) con su correspondiente coste-beneficio de las UCPH, siendo diferentes según sea su ubicación de hospital de agudos a hospital de media-larga estancia.
CUIDADOS GERIATRICOS ESPECIFICOS EN LAS UCPH
El anciano presenta unas características cada vez más definidas y estudiadas en la Geriatría (pluripatología, polifarmacia, presentación atípica de enfermedad, síndromes geriátricos, farmacocinética y farmacodinámicas específicas, alteraciones funcionales, mentales y sociales, etc.), que hacen de la enfermedad una clínica, un plan de cuidados y un seguimiento diferentes con respecto al adulto joven (16, 17, 29), y que al igual que en otras esferas de la medicina, en la medicina paliativa pueden modificar su respuesta y su manejo asistencial.
Muy pocos estudios se han llevado a cabo en el cuidado paliativo analizando las características específicas del anciano ante el proceso del morir, sobre todo en el campo clínico, y no tanto en el psicológico y/o social. Sin embargo, sí parece útil ir incorporando los beneficios y la experiencia de la Geriatría a la práctica de la Medicina Paliativa en la atención al anciano, aunque, no obstante, cada vez más, conforme el interés por los pacientes terminales vaya aumentando, y con ello la investigación en este campo específico se pueda realizar, al igual que en el resto de disciplinas, una medicina cada vez más basada en la evidencia.
La valoración geriátrica exhaustiva dentro de las UCPH
El trabajo de equipo multi e interdisciplinario y la atención integral del enfermo son elementos característicos de la práctica geriátrica desde sus orígenes (16, 17, 29). La dinámica de valoración en la medicina paliativa, es semejante a la habitual en Geriatría, y exige una historia clínica específica, con la elaboración de un listado de problemas y un plan de cuidados y de seguimiento interdisciplinario. La valoración clínica en medicina paliativa comprende (20):
Recoger los diagnósticos de enfermedad más relevantes, tratamientos farmacológicos recibidos, incluidos la necesidad de metadona en pacientes adictos a drogas por vía parenteral, la esperanza de vida según su situación clínica, a través de los índices de Karnofsky o la escala ECOG, como escalas de uso más generalizado.
Realizar una anamnesis específica de síntomas paliativos (dolor, disnea, tos, secreciones, hipo, anorexia, nauseas y vómitos, estreñimiento, diarrea, disfagia, depresión, ansiedad, insomnio, delirium, etc.), con una hoja resumen de síntomas, recogiendo de igual forma su intensidad, según las diferentes escalas (por ejemplo la escala analógica visual del dolor, o la escala de 0-4 para otros síntomas, 0: ausencia, 1: leve, 2: moderado, 3: severo, 4: incapacitante).
Estudio de la situación funcional y del grado de independencia.
Valoración psicosocial, que comprende al menos el identificar la existencia o no de cuidador principal, así como de sus características económicas (pensiones y ayudas comunitarias), valoración de los problemas psicológicos, recogiendo el grado de información que tiene el paciente y la familia sobre la enfermedad y su pronóstico, y por último la actitud de la familia ante el paciente y la enfermedad.
Exploración física, incluyendo piel para la detección de úlceras por presión, tumorales y/o vasculares.
Con todos estos datos se realizará un orden de prioridades en el tratamiento de acuerdo a los síntomas y situaciones que más le preocupen al paciente. La valoración geriátrica (33, 34) podría ampliar la valoración específica paliativa en cuanto a algunos aspectos de «la entrevista estructurada» y la detección de los grandes síndromes geriátricos, con reconocimiento de los mismos e inclusión en el listado de problemas y el plan de cuidados. En la valoración funcional aporta no sólo escalas validadas internacionalmente como el índice de Katz o índices propios de nuestro país como el Índice de Incapacidad Física de la Cruz Roja, sino la importancia del cambio en la realización o no de las AVDB, e incluso en algunos casos de las actividades instrumentales medibles con el índice de Lawton. La valoración sensorial indicará su situación visual y auditiva de vital importancia para prevenir yatrogenia institucional, caídas, cuadros confusionales..., a través de la toma de medidas específicas indicadas desde terapia ocupacional, para mejorar la comunicación y la orientación durante su estancia en la UCPH.
La valoración mental (35) se ve ampliada por tests propios también ampliamente validados en la práctica geriátrica, como el MEC de Lobo, el cuestionario de Pfeiffer, necesarios para establecer la situación cognitiva del paciente, así como escalas de estadiaje (GDS, CDR) y de valoración de trastornos conductuales en pacientes demenciados (Behave-AD o el Neuropsychiatric Inventory) para detectar los trastornos de conducta más invalidantes en el entorno familiar y hospitalario y poder establecer el plan terapéutico más adecuado. En la valoración afectiva, a las escalas más o menos utilizadas en paliativos oncológicos de depresión y de ansiedad de Goldberg (36), se puede considerar el añadir la utilización de la escala de depresión de Yesavage (37), totalmente validada en el anciano independiente de su patología, aunque no validada de forma específica en la patología terminal.
De igual modo la valoración geriátrica añade el importante estudio del riesgo de caídas y alteraciones de la marcha, riesgos extremadamente aumentados en los ancianos con patología terminal, por la propia enfermedad y sobre todo por la farmacología utilizada para el control de síntomas, y que pueden producir un alto porcentaje de caídas, con las consecuencias de morbi-mortalidad asociadas y de institucionalización, con mayor problemática de alta hospitalaria (38).
La valoración nutricional en el enfermo terminal es fundamental para el control de varios de los síntomas más frecuentes, como son la anorexia y el estreñimiento, y de una alta incidencia en el anciano (39). Es de gran utilidad el realizar una historia nutricional recogiendo la presencia o no de problemas de la boca propios de la edad avanzada (adoncia, uso de prótesis, enfermedad periodontal) que se añaden a los problemas de la boca propios de la enfermedad terminal como la xerostomía, de alta incidencia también en el anciano sin patología terminal, muguet, saburra, úlceras...; sus hábitos alimenticios, sobre todo a nivel de condimentos (no merece la pena el pautarle dieta sin sal, picantes, etc.), de textura, de toma o no de bebidas alcohólicas, número, calidad y cantidad de comidas habituales que realiza y que más le gustan; dificultades de deglución y utilización de nutrición enteral (tipo, ritmo de infusión, complicaciones, cuidados y controles correspondientes). Estos datos van a tener una finalidad siempre de confort, sin necesidad de mantener unos buenos parámetros nutricionales, muy útiles sin embargo en cualquier patología no terminal.
La valoración farmacológica (40) en el anciano debe incluir no sólo los tratamientos oncológicos y analgesia utilizados, sino todos los fármacos que esté tomando en el momento del ingreso hospitalario, teniendo en cuenta las características del anciano en la tendencia a la utilización irregular de fármacos (no comprenden prescripciones) y sobre todo a la automedicación, ocultando fármacos que para él o su cuidador no son considerados importantes, como laxantes, hipnóticos y analgésicos menores, sobre todo AINES, que se asocian a una gran comorbilidad a añadir a su patología terminal.
Al listado de problemas y al plan de cuidados, específico de la medicina paliativa, se deberían añadir los propios que pueden aparecer en el anciano, sobre todo en la patología terminal no oncológica, como el síndrome de deprivación sensorial, el síndrome de inmovilidad, las caídas, el deterioro cognitivo con su estadiaje y la presencia de sus trastornos conductuales, la yatrogenia medicamentosa, nutrición enteral, úlceras por presión, incontinencia de esfínteres, todos ellos síndromes geriátricos que me van a condicionar un alto riesgo de dependencia, comorbilidad e institucionalización.
Por último, la gestión del alta (10) presente en las unidades hospitalarias geriátricas, y que utilizan la valoración geriátrica como su principal herramienta, puede ser de gran utilidad en las UCPH. Para ello, desde que el paciente ingresa, se detectarán los principales marcadores de dificultad y/o imposibilidad de alta hospitalaria con las necesidades de recursos correspondientes (terapia ocupacional, fisioterapia, residencias, UCPH sociosanitarias en el caso de UCPH de hospitales de agudos, necesidad de equipo de soporte, de ayuda comunitaria, éxitus en la unidad...). Estos marcadores van a ser los ya conocidos en la práctica geriátrica: ausencia de cuidadores principales o no válidos, dependencia funcional en las AVD básicas, sobre todo deambulación, caídas y alteraciones de la marcha, demencia, sonda nasogástrica, úlceras por presión, deprivación sensorial; y ampliados por las características de la fase terminal de la enfermedad, como son especialmente el mal control de síntomas, problemas psicológicos como el miedo a la muerte, la claudicación emocional, y el preservar su casa de la muerte, creyendo que el hospital es el mejor dador de cuidados y atención de su familiar (14, 22, 41-43).
Peculiaridades del anciano en UCPH con patología oncológica terminal
Los criterios de ingreso en las UCPH para el paciente con patología oncológica terminal suele ser:
Control de síntomas físicos (especialmente dolor y disnea) o psíquicos (síndrome confusional agudo) no controlados en el domicilio.
Urgencias paliativas (riesgo de sangrado masivo, de compresión de vías aéreas superiores, compresión medular, hipercalcemia).
Cuadros interrecurrentes de su patología pulmonar, cardíaca, metabólica, no controlables desde el domicilio y en las que la intención curativa del proceso alivie la sintomatología del paciente.
Causas sociofamiliares: claudicación familiar o situación familiar que dificulte la atención del paciente en el medio domiciliario.
Deseo expreso del paciente.
Claudicación del equipo asistencial domiciliario.
De todos estos criterios de ingreso, las causas sociofamiliares son las más frecuentes como motivo de ingreso en las UCPH (3), aunque en el anciano va a ser difícil de aislar sólo una causa, desencadenando el ingreso cualquier mínimo empeoramiento de su situación sanitaria que suele motivar la pérdida de autonomía, desbordando una problemática social básicamente ya en el límite, al presentar el anciano una doble fragilidad, la del propio envejecimiento añadida con la de la enfermedad oncológica (44, 45).
Con respecto a los síntomas (46), los dos estudios al respecto, prospectivos (47, 48) y agrupando una población hospitalaria y ambulatoria entre los dos de 2.635 pacientes, muestran que el anciano con patología tumoral oncológica con respecto al adulto joven presenta un número similar de síntomas pero con diferencias en sus prevalencias. Con relativa ventaja presenta una menor prevalencia de ciertos síntomas como son el dolor, depresión, vómitos, sin presentar diferencias respecto a la disnea, y sí una mayor prevalencia de síntomas comunes en la práctica geriátrica (estreñimiento, incontinencia urinaria, trastornos del sueño, síndrome confusional agudo, demencia con trastornos conductuales). En la percepción del dolor, varios estudios retrospectivos específicos (49, 50) han encontrado una disminución significativa en el anciano con respecto al adulto, con un menor uso de opiodes, defendiendo la disminución del umbral doloroso en el anciano. No obstante, otros estudios en una línea similar no han corroborado estos hechos (4, 51).
En lo relativo al manejo farmacológico, son conocidas las alteraciones de por sí fisiológicas del envejecimiento (52), tanto farmacocinéticas (disminución del volumen plasmático y de la masa magra corporal con aumento de la grasa corporal, disminución del flujo renal, del filtrado glomerular, del aclaramiento de creatinina, de la capacidad de concentración y de dilucción, disminución del flujo y la masa hepática, y de la capacidad metabólica de reacciones fase I) como farmacodinámicas (disminución del número de receptores y aumento o disminución de la sensibilidad del receptor). La vida media de los fármacos hidrosolubles disminuye mientras que la de los liposolubles aumenta. Globalmente aumentan las concentraciones de los fármacos por su disminuida eliminación renal y hepática, y a pesar que el número de receptores a los fármacos está disminuido, con mucha frecuencia su sensibilidad está aumentada (40). Por todo ello los fármacos comunes en cuidados paliativos pueden provocar un aumento de sus efectos secundarios, sobre todo los efectos anticolinérgicos, fallo renal y hepático, síndrome confusional agudo, caídas, retención urinaria, alteraciones visuales, RAM. Para disminuir estas complicaciones se seguirán las normas de prescripción geriátricas: iniciar los tratamientos con dosis bajas e incrementar la dosis con mayor lentitud y dosis que en el adulto joven, con revisiones regulares del tratamiento a fin de disminuir al mínimo el número de medicamentos (tarea difícil, ya que a los habituales que tomaba el paciente se suman los nuevos para el control paliativo).
Cara al alta hospitalaria, dado el alto incumplimiento y errores que muestra el anciano en la toma de la medicación en su domicilio, generalmente por no comprender adecuadamente la posología, es necesario educar al paciente y a la familia en la correcta posología de cada fármaco, especialmente lo referente a opiodes y psicotrópicos, siguiendo un estricto control por parte de los equipos de soporte y del médico de atención primaria.
Con respecto al tratamiento farmacológico de los síntomas destacar la validez en líneas generales de los diferentes protocolos de actuación (53, 54), tomando las precauciones generales descritas anteriormente y algunas de las siguientes consideraciones:
La escalera de la OMS se muestra útil en el anciano (55). Los AINES (al margen de la conocida toxicidad gastrointestinal) son los fármacos más frecuentemente implicados en la génesis del fracaso renal agudo prerrenal. La morfina y el tramadol se eliminan en un 90% por vía renal, con lo cual sus diferentes y abundantes metabolitos van a estar aumentados. Con respecto al uso de la metadona (56, 57), por su vida media larga, y la gran variabilidad interindividual que muestra, en un principio es de menor indicación que en el adulto joven por el posible aumento de efectos secundarios. La rotación de opiodes (58), especialmente de morfina a metadona, indicada en dolores que dejan de responder a morfina, aparición de cuadros confusionales, y/o aparición de reacciones de sensibilidad a la morfina, en un principio puede estar menos indicada en el anciano o realizarla con una menor dosis de la habitual. Rotaciones de morfina a fentanilo parecen más viables en el anciano. No obstante, algunos autores (59) encuentran en su práctica resultados positivos en rotaciones a metadona en pacientes ancianos, que hay que tener en cuenta, en espera de nuevas publicaciones.
De las benzodiacepinas se recomienda utilizar las de vida media muy corta (midazolan, triazolam) como hipnóticos de conciliación, y las de vida media corta (loracepan, alprazolam) como hipnóticos de conciliación-despertares frecuentes, y como ansiolíticos. En la angustia es más sensible el alprazolam. No son recomendables benzodiacepinas de vida media larga (diacepam), que por su liposolubilidad está aumentada en el anciano, aumentando el riesgo de efectos secundarios (60, 61).
Los antidepresivos tricíclicos en el anciano apenas presentan indicaciones por sus elevados efectos anticolinérgicos, ya que para el dolor neuropático está más indicada la gabapentina (62), y para los trastornos depresivos los inhibidores de la recaptación de serotonina, especialmente la sertralina, con menos efectos secundarios (náuseas, vómitos, insomnio) y vida media más corta. Otro antidepresivo útil en el anciano cuando se busca una acción sedante, sobre todo nocturna, con insomnio de despertar precoz, es la trazodona (63).
De los neurolépticos, ampliamente utilizados en medicina paliativa, el más potente antipsicótico, y por ello el más utilizado en el medio hospitalario, es el haloperidol, pero el de mayores efectos secundarios, por lo que una vez sobrepasada la fase aguda es útil el cambio a los nuevos antipsicóticos con menos efectos secundarios como la risperidona. Igualmente destacar las medidas no farmacológicas de gran utilidad en los cuadros confusionales agudos y de fácil aplicación en las UCPH (medidas de orientación a la realidad expuestas anteriormente, evitar la presencia de muchos familiares y sí de al menos uno para que lo tenga como referencia de realidad, evitar las restricciones físicas, la comunicación en frente del paciente, en frases cortas, sin hacerle razona,r ya que esto aumentaría su agitación, luz indirecta por la noche...) (64, 65).
No hay publicaciones con respecto a diferencias de absorción en el anciano de fármacos por vía subcutánea utilizados en medicina paliativa (morfina, tramadol, metadona, hioscina, haloperidol, levomepromacina, metroclopramida, midazolam, dexametasona) ni tampoco en lo referente a la hipodermoclisis, por lo que tiene las mismas indicaciones que en el adulto (66).
En lo referente a las características psicológicas del anciano con patología oncológica terminal, los estudios muestran que en general, el anciano acepta la muerte mejor que el joven, con la experiencia de toda una vida en la que apoyarse (67-70). La idea de la muerte no presenta la carga de ansiedad-angustia con que se vive en edades más jóvenes, y los familiares la aceptan con mayor resignación. Siempre significará enfrentarse a la pérdida de un ser querido pero no con el dramatismo de la pérdida de un niño o de un adulto más joven. Por la situación de soledad y sobre todo en los hombres ancianos de incapacidad de desarrollar actividades de la casa, los cónyuges de los ancianos pueden presentar un alto riesgo de duelo y de institucionalización, que habrá que prevenir con la atención psicológica del duelo y sobre todo con la búsqueda de necesidad de soporte social, tanto de ocio como de realización de ayuda en sus actividades instrumentales diarias.
Con respecto a la información, los ancianos también tienen derecho (71) y desean mayoritariamente que se les comunique la verdad sobre el diagnóstico y el pronóstico (13). A pesar de ello, de forma generalizada y sobre todo en nuestro país, al anciano se suele dejar al margen, con conspiraciones de silencio (72) habituales a pesar de vivir con la certeza del diagnóstico, independientemente de que se lo hayan dicho o no. Si el anciano no presenta sus funciones corticales alteradas, independientemente de la barrera familiar, la comunicación, por otro lado característica básica en geriatría, directa con el anciano, va a ser esencial, realizándola en un ambiente de tranquilidad, abandonando falsos paternalismos, mostrándole nuestro respeto, transmitiéndole el no abandonarle y que contará con nuestra ayuda cuando la necesite (73).
Por último, los dilemas éticos que más incidencia van a presentarse en el anciano (74, 75) son la alimentación y la hidratación artificial (76, 77), que generalmente con una buena comunicación con la familia y con el propio paciente si no hay alteraciones cognitivas, suelen resolverse, reduciendo la angustia y evitando este tipo de medidas.
Peculiaridades del anciano en UCPH con patología terminal no oncológica
Las UCPH no acaban de ser tan utilizadas por la patología terminal no oncológica como por la oncológica, a pesar de que en la mayoría de los programas de cuidados paliativos se contempla la inclusión de esta tipología de pacientes (1, 78). Esto es debido en parte a la dificultad de establecer un pronóstico de vida menor de seis meses. No es objeto de este artículo entrar en profundidad en la discusión de los criterios de definición de enfermos terminales no oncológicos. A este respecto, destacar la importante iniciativa en este campo de la National Hospice Organization americana, que en 1995 y tras una revisión sistemática de los principales indicadores de mortalidad, editó una guía de recomendaciones con el fin de que médicos pudieran incluir a la patología no oncológica en la asistencia gratuita de Hospice Care (79). No significa que deban ser asumidas en nuestro país, pero sí que pueden ser también de utilidad, aunque con algunas modificaciones más acordes a nuestro sistema gratuito y público de salud.
Debido a que estas enfermedades, a pesar de haber llegado a una fase terminal, su pronóstico de supervivencia puede ser mayor de seis meses, relacionado éste directamente con el esfuerzo terapéutico (80), hay que especificar más claramente cuáles van a ser los motivos de ingreso en las UCPH y cuándo van a ser de otro nivel asistencial como unidades de larga estancia. No hay publicaciones al respecto, y existe una gran dificultad para establecer estos criterios. Parece lógico que el problema social que va a acompañarles en un grado mayor y de peculiaridades un tanto diferentes, que al paciente oncológico (por la mayor: dependencia AVD, deterioro cognitivo, uso de nutrición enteral, sondas nasogástricas, úlceras por presión; y por un mayor período de enfermedad, con un estadio previo de cronicidad de alto riesgo de sobrecaga), no debería ser, en principio, la única razón de ingreso, excepto la de descarga del cuidador principal con un tiempo concedido hasta la vuelta al domicilio o a otro nivel asistencial. Sí parece que puedan ser de mayor utilidad las causas clínicas que van a poder necesitar de un manejo paliativo, sobre todo la concurrencia de procesos agudos sobre su base de enfermedad terminal que no se van a poder manejar en el domicilio, así reagudizaciones en el enfermo cardiorrespiratorio, cuadros infecciosos, fracturas o cualquier otra cirugía que se decide no operar, infartos de miocardio, infartos cerebrales, gangrenas secas progresivas, etc.
El control y el tratamiento de estos pacientes, en su mayoría, pacientes geriátricos, se va a beneficiar de un manejo conjunto de la disciplina geriátrica y paliativa (81). Así, deben primar siempre en el tratamiento los principios paliativos de «no hacer más daño, evitando la futilidad y el encarnizamiento terapéutico», pero sin olvidar que en estos pacientes, el tratamiento curativo tradicional de su patología, en muchas ocasiones, a la vez va a ser el que mejore la sintomatología considerada como paliativa. Así, es aconsejable valorar (ver las recomendaciones de valoración descritas en el artículo de esta misma revista «Cuidados en el paciente con demencia avanzada»), de forma individualizada, si es beneficioso para el enfermo (sin abandonar a la familia), el inicio del tratamiento curativo (antibióticos, diuréticos, broncodilatadores...), y siempre de obligado cumplimiento, iniciar de forma solapada el control sintomático de los síntomas (opiodes, hioscina, necesidad de sedación...). Posteriormente la evolución del paciente indicará el ir aumentando el control paliativo e ir disminuyendo el tratamiento curativo tradicional, o por el contrario, manteniendo el tratamiento sintomático, completar el tratamiento curativo.
Escapa de este artículo describir los tratamientos específicos curativos de las principales complicaciones típicas en los pacientes con patología no oncológica, así como el manejo específico geriátrico de estas patologías crónicas, manejo geriátrico que debe continuar durante la fase de terminalidad. Sí va a ser importante destacar los beneficios del control paliativo en el anciano dentro de las patologías terminales no oncológicas más frecuentes:
Generales para todos los pacientes: no indicar maniobras de resucitación (82) y dejarlo claramente expuestas dentro de las prescripciones. Medidas como la sedación hay que contemplarlas cuando el paciente se encuentra cerca de la muerte y no hay un control óptimo de la disnea y delirium principalmente, al igual que de cualquier otro síntoma.
Patología cardiovascular: los síntomas de disnea y de angina van a mejorar con pequeñas dosis de morfina, comenzando con 5-10 mg de morfina retardada cada 12 horas, ascendiendo la dosis lentamente hasta su control óptimo que puede estar en 10-30 mg cada 12 horas, con suplementos extra de morfina para control de las crisis de disnea o angina, sobre todo nocturnas. Si la ansiedad es importante, es de utilidad añadir a la morfina benzodiacepinas de vida media corta como el loracepam (83).
Patología pulmonar: el declinar lento y progresivo, con numerosas reagudizaciones de esta patología, hace que sea aconsejable determinar con el paciente y la familia decisiones como traqueostomía, ventilación mecánica, ingreso en UCI, para evitarlos en situaciones de urgencias. En el anciano y más aun en situación terminal, no van a tener estas técnicas indicaciones, y en España no suelen llevarse a cabo, pero en pacientes más jóvenes y en EE. UU., es necesario recoger este dato como obligatorio de inclusión en programas de cuidados paliativos, y sólo cuando no van a optar por estas medidas en algunas de sus exacerbaciones se incluyen en el programa independientemente de la edad (medidas por otro lado que no van a proporcionar confort, y que tampoco en estas situaciones de terminalidad van a aumentar el pronóstico) (80). Las mismas indicaciones expuestas previamente sobre la disnea van a ser de utilidad en esta patología, reforzando esta actitud estudios que muestran una disminución del consumo de oxígeno y del gasto ventilatorio tanto en reposo como en ejercicio, con una mayor tolerancia al ejercicio, sin producir cambios significativos en la PO2 y PCO2 (84).
Patología renal: es frecuente en el anciano encontrar insuficiencia renal crónica con indicación de diálisis y que no la realizan, en la mayoría de los casos por ageísmo. En estos casos la inclusión en programas de cuidados paliativos va a ocurrir en estadios ya avanzados, con creatininas superiores a 6 mg/dl. No ocurre los mismo con los ancianos que, siguiendo sus programas de diálisis, dejan de ser suceptibles del mismo, ocurriendo la muerte a los pocos días o semanas. La morfina y el loracepam con el manejo expuesto anteriormente, reducen el disconfort generalizado de la uremia, así como el haloperidol es el fármaco indicado para control de los vómitos producidos por la uremia. La boca seca y el sabor metálico muy frecuente en estos pacientes, se va a beneficiar de las medidas generales de salivas artificiales, chupar trozos de hielo, piña helada, limón, manzanilla, etc.
Demencia: ya abordado en otro capítulo.
Poco a poco, conforme la disciplina paliativa vaya impregnando las diferentes especialidades médicas (geriatría, neurología, cardiología, neumología...) los enfermos con patología terminal no oncológica recibirán una atención más especializada de cuidados paliativos, participando así de sus recursos y de sus beneficios, intentando conseguir el paradigma, en muchas ocasiones difícil de encontrar y de definir, de que sea cual sea la patología terminal, los enfermos en el momento actual de enorme desarrollo técnico de la medicina, tengan una muerte digna (85, 86).
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