La diabetes mellitus tipo 2 (DM2), la depresión y la demencia son 3 condiciones muy prevalentes en las personas mayores, y muy probablemente interrelacionadas entre ellas1–4. Es conocida la interrelación entre depresión y demencia en ausencia de diabetes4, y en esta editorial evaluaremos la coexistencia de estas comorbilidades en los pacientes diabéticos (triple «d»). La prevalencia de la DM2 aumenta con la edad, pero de manera especial en los pacientes mayores de 64 años, en los que alcanza cifras en España del 30,7% en varones y del 33,4% en mujeres en mayores de 75 años5. Y es evidente que es en este grupo poblacional de personas mayores donde también son más frecuentes los diagnósticos de demencia y depresión.
La depresión en sus diversas formas es el trastorno afectivo más frecuente en el anciano, y hay que recordarlo, no forma parte del envejecimiento normal6. Padecer una depresión comporta diversas e importantes implicaciones para los pacientes. Disminuye la calidad de vida, aumenta el riesgo de discapacidad incidente y complica el tratamiento de las comorbilidades. Por último, algunos estudios sugieren que aumenta el riesgo de presentar nuevas enfermedades como la DM27. Entre los diversos factores que favorecen la asociación entre DM2 y depresión destacan la edad avanzada y ser mujer2. Esta asociación entre DM2 y depresión parece ser bidireccional. Así se ha reportado que la depresión incrementa entre 1,6-2,5 veces el riesgo de diabetes8.9 y la diabetes incrementa en 1,2 veces el riesgo de depresión10. Aunque se han postulado diversas hipótesis para justificar estas asociaciones, la evidencia actual no es concluyente tanto en lo referido a la asociación depresión-DM211, como a los potenciales mecanismos fisiopatológicos que explicarían dicha asociación. A pesar de estas dudas, los médicos que tratan a personas mayores con diabetes o depresión deben estar alerta de las potenciales consecuencias de esta asociación.
La reciente versión 5.ª del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders debe ayudarnos a identificar a los pacientes diabéticos mayores con depresión12. Hay que saber diferenciar en la práctica clínica, ya que algunos síntomas de la depresión pueden atribuirse a la propia DM2 o a su tratamiento farmacológico (pérdida de apetito, fatiga, etc.)13. No existe ninguna escala o prueba diagnóstica especialmente recomendada para el paciente anciano diabético en el momento de diagnosticar depresión, y deben utilizarse las herramientas recomendadas para las personas mayores en general6.
Aunque se pensaba que la depresión podría ser una causa de peores controles glucémicos, un reciente estudio no lo ha confirmado14. Sí que se ha reportado que la presencia de depresión en DM se asocia con una mayor mortalidad (1,5-2,8 veces de aumento)15,16. El abordaje de la depresión en DM debe ser global con tratamiento farmacológico y no farmacológico. El efecto combinado de todas las intervenciones sobre el impacto clínico es moderado. Siendo grande para las intervenciones psicoterapéuticas y moderado para el tratamiento farmacológico17. El estudio PROSPECT reportó que en los pacientes con DM y con depresión que recibían un tratamiento global, la supervivencia era mayor que en los que recibían cuidados habituales después de 5 años de seguimiento (razón de riesgo ajustada: 0,49)18.
En los últimos años se ha incrementado la evidencia epidemiológica que relaciona la DM y la demencia1. Sin embargo, la relación glucemia-cognición es controvertida. Mientras que parece ser lineal en sujetos no diabéticos (a más glucemia mayor riesgo de deterioro cognitivo), esta relación es en «J» en los sujetos con diabetes19. Esta relación en «J» puede explicarse por el papel que la hipoglucemia parece jugar en la aparición del deterioro cognitivo y la demencia en pacientes con diabetes. Las hipoglucemias de repetición aumentan el riesgo de sufrir pérdida cognitiva y demencia a 7 años, lo que a su vez aumenta el riego de presentar hipoglucemias20. Respecto al papel del control de la glucemia sobre la cognición en pacientes con diabetes, se ha reportado una mejoría moderada en la memoria de aprendizaje y algo menor en habilidades complejas motoras a las 3 semanas de alcanzar un buen control glucémico, mientras que con valores más altos de hemoglobina glucosilada coexiste un peor rendimiento cognitivo y una mayor dificultad para realizar las funciones ejecutivas1. No obstante, los resultados del subestudio ACCORD-MIND, no apoyan el tratamiento intensivo como estrategia para mejorar la cognición21.
Si bien no existe una clara recomendación sobre el grupo farmacológico hipoglucemiante para conseguir una posible prevención de la demencia o bien enlentecer la pérdida cognitiva cuando esta ya esté presente, a tenor de lo previamente expuesto parece lógico usar fármacos con bajo riego de producir hipoglucemias. Actualmente se están explorando las posibilidades de la insulina intranasal, con la idea de lograr los efectos positivos atribuidos a la insulina en el sistema nervioso central sin el riesgo de las hipoglucemias y de una hiperinsulinemia periférica prolongada22.
La coexistencia de deterioro cognitivo es común en las personas con depresión tardía y puede involucrar múltiples dominios cognitivos6. La depresión puede ser a la vez un factor de riesgo para el desarrollo posterior de demencia. Así, frecuentemente una depresión de inicio en la vejez, que además presente signos leves de deterioro, tiene un riesgo elevado de evolucionar hacia una demencia, y la aparición de dichos déficits cognitivos pueden ayudar a la perpetuación de la depresión6. Dado que la diabetes se asocia a ambas enfermedades (depresión y demencia) parece lógico que esta triple asociación se encuentre con frecuencia en pacientes ancianos23. La existencia de esta triple «d» conllevará unas connotaciones negativas en el pronóstico del paciente y obligará a un abordaje global de las mismas.
En definitiva, parece existir una asociación epidemiológica entre la DM y la demencia, entre la DM y la depresión, y entre la depresión y la demencia. Tomadas estas asociaciones en su conjunto hacen que la presencia de las 3 (triple «d») no sea excepcional. Como es habitual en Geriatría, para conseguir los mejores resultados de salud en este grupo poblacional se necesitará una asistencia integral y coordinada para prevenir y/o tratar de manera global a estos pacientes.
