Paciente mujer de 84 años de edad con antecedentes de dislipemia, hipertensión arterial, cardiopatía isquémica y ansiedad, que ingresa desde urgencias con dolor e impotencia funcional absoluta para la deambulación, con deformidad del muslo izquierdo, como consecuencia de una caída casual. Refiere artrosis generalizada y haber sido intervenida en 1994 y 1996 con sendas prótesis totales, además de osteoporosis en tratamiento con ácido alendrónico semanal (Fosavance®) desde más de 12 años antes, sin supervisión médica desde su prescripción. Refiere que ambos muslos le dolían cuando caminaba desde los 2 últimos años y que los dolores se habían atribuido a posibles movilizaciones protésicas. La radiografía simple permitió el diagnóstico de fractura femoral diafisaria atípica por tratamiento prolongado con bifosfonatos (fig. 1). Retirado el tratamiento antiosteoporótico, la paciente fue intervenida sin incidencias, realizándose reducción abierta de la fractura y fijación con placa atornillada (fig. 1).
Los bifosfonatos reducen eficazmente la incidencia de fracturas osteoporóticas a través de la reducción de la reabsorción ósea y son la base del tratamiento de la enfermedad1. Sin embargo, su uso prolongado puede causar fracturas femorales atípicas por alteración del remodelado óseo2. Aunque no exista una relación clara entre esas fracturas y los bifosfonatos, un tratamiento mantenido más de 5 años altera la mineralización y facilita el acúmulo de microfracturas, lo que, posiblemente asociado a otros factores3,4, desencadenaría la complicación que nos ocupa. Su incidencia se estima que puede llegar a 113 casos/100.000año en tratamientos prolongados durante 8-9 años5.
El reconocimiento de una fractura femoral atípica es fácil cuando concurren lo que se consideran criterios mayores para el diagnóstico4,6, que incluyen una localización entre el trocánter menor y la metáfisis distal del fémur, un traumatismo menor, un trazo transverso u oblícuo corto, la ausencia de conminución y, en ocasiones, una espícula cortical medial. Todos estos criterios se cumplieron en nuestra paciente, que llevaba tomando ácido alendrónico, un bifosfonato con mayor afinidad que otros por la hidroxiapatita7, más de 12 años sin supervisión.
Las fracturas femorales atípicas por tratamientos prolongados con bifosfonatos pueden ser bilaterales y, en ocasiones, incompletas y precedidas por dolor mecánico como síntoma prodrómico del evento. La fractura en nuestra paciente pudo haberse evitado advirtiendo esta posibilidad y, mucho antes, retirando la terapia antirreabsortiva si hubiera estado sometida a los controles a los que obliga la enfermedad y su tratamiento médico. Este, siendo un tema controvertido, transcurridos 5 años desde su instauración quizás solo se debiera mantener en casos seleccionados, planificándose lo que se conoce como «vacaciones terapéuticas» en los de menor riesgo. En estos pacientes creemos que habría que insistir en las medidas de prevención no farmacológicas, manteniendo la medicación oral con calcio y vitamina D si fuera necesario.
Con respecto al tratamiento de las fracturas femorales atípicas, en todos los pacientes es obligada la retirada inmediata del bifosfonato y la estabilización quirúrgica de la fractura, debiendo evaluarse el aporte de calcio en la dieta y los niveles de vitamina D para prescribir los suplementos correspondientes8. En algún caso, como cuando la consolidación de la fractura se demorara, se podría justificar el uso de teriparatida, aunque un reciente informe concluyó con que la evidencia al respecto no era consistente9.
En conclusión, si bien este y otros casos parecidos no son motivo de alarma para reconsiderar el tratamiento con bifosfonatos en la osteoporosis, pues previenen más fracturas que causan5, sí obligan a rigurosos controles rutinarios de la población anciana medicada con riesgo de caídas.
