ORIGINAL
Ingresos de pacientes octogenarios en un servicio de cirugía
Fernández Lobato, R.; Gil López, J. M.; Marín Lucas, F. J.; Delgado Millán, M. A.; Fernández Luengas, D.; Martínez Santos, C. y Moreno Azcoita, M.
Servicio de Cirugía General y Digestivo. Hospital Universitario de Getafe. Getafe (Madrid).
Correspondencia: R. Fernández Lobato. Avenida de Badajoz, 7, 2º E. 28027 Madrid.
Recibido el 26-9-97; aceptado el 2-12-98.
RESUMEN
INTRODUCCION. El incremento en la edad media de la población ha producido un envejecimiento progresivo de la misma, motivando un cambio en la actitud frente a la indicación de una persona con edad avanzada.
La pluripatología que se asocia a la edad avanzada hace que se incremente el riesgo quirúrgico, por lo que ha de tenerse en cuenta en la valoración general del paciente.
PACIENTES Y MÉTODOS. Se analizan todos los pacientes mayores de 80 años ingresados desde julio de 1991 a julio de 1996. Se incluyeron 531 pacientes, constituyendo el 6,6% del total de ingresos. Se determina la incidencia respecto el total de pacientes, patología motivo del ingreso, si han precisado cirugía, estancia media, morbilidad y mortalidad.
RESULTADOS. El ingreso fue programado en 329 (62%). El 75% se encontraba entre 80 y 84 años, siendo 298 mujeres (56,1%) y 233 hombres (43,8%). Se sometieron a tratamiento quirúrgico 449 (84,5%) y en 82 (15,4%) el tratamiento fue médico. La patología motivo del ingreso fue de carácter benigno en la mayoría (65,7%), destacándose la etiología biliar (19,71%) y las hernias (18,8%). La enfermedad principal correspondió a una neoplasia maligna en el 34,3% con un 14,8% de casos con cáncer de colon. La estancia media fue de 13,2 días (5-66) en los operados y 3,1 días (1-10) en los no operados. La morbilidad global fue del 27,7% y la mortalidad del 11,7%, siendo las cifras similares en los operados y no operados.
CONCLUSIONES. Los pacientes octogenarios representan sólo el 6,6% de los ingresados en un Servicio de Cirugía. Conforman un grupo poblacional muy importante cara al gasto sanitario sobre todo en hospitales de agudos, debido a su alta morbimortalidad y larga estancia hospitalaria como consecuencia de las múltiples enfermedades asociadas El 84,5% de los octogenarios han sido intervenidos quirúrgicamente, siendo la patología más común que ha motivado el ingreso, la benigna (65,7%), destacándose el origen biliar y las hernias. La patología tumoral ha sido el origen del 34,3% de los ingresos, destacando como primer origen el cáncer de colon.
Palabras clave
Ancianos. Octogenarios. Cirugía. Ingresos hospitalarios.
Admission of 80 years old patients in a service of surgery
SUMMARY
INTRODUCTION. The increase in the average age of population has produced a higher expectancy of life what has promoted changes of attitude at the elder patients. The age associated to the multiple pathologies of those produces an added risk in the general evaluation of the patient.
PATIENTS AND METHODS. Five hundred and thirthy one patients older than 80 years old hospitalized in our Service from July 1991 to July 1996 have been analized, determining the incidence according to the total number of patients cause of admittance, surgical treatment, hospital stay, morbidity and mortality.
RESULTS. Those patients have been 6.6% of the admittance: 329 elective (62%. 75% were between 80 and 84 years old; 298 females (56.1%) and 233 males (43.8%) 499 were treated surgically (84.5%) and 82 (15.4%) medically. The disease cause of admittance was benign in most cases (65.7%) being the most frequent aetiology biliar (19.7%) and hernia (18.8%). 34.3% has neoplastic disease: 14.8% colon cancer. Average hospital stay was 13.2 days (5-66) in surgical patients and 3.1 days (1-10) in non surgical patients. Global morbidity was 27.7% and mortality 11.7% similar in both groups: surgical and non surgical patients.
CONCLUSIONS. Patients older than 80 years old represent 6.6% of the admitted ones in a Service of Surgery. The most common cause of admittance has been benign (65.7%): most frequent aetiologies biliar and hernia. Most of them have been operated on (84.5%). They have a high morbi-mortality, even non surgical patients, and long hospital stay because of the multiple associated pathologies, so they constitute an important group in terms of health care costs.
Key words
Elderly. Octogenarians. Surgery. Hospital Admissions.
INTRODUCCION
El progresivo envejecimiento de la población a nivel mundial gracias al aumento de la expectativa de vida, sobre todo en los países desarrollados, trae consigo un gran incremento del porcentaje de personas mayores de 65 años. Mientras que en 1990 dicha banda de edad constituía el 12% de la población mundial, se calcula que en el año 2000 será el 25% y en el 2050 el 40%. En la actualidad y en España existen cinco millones de personas mayores de 65 años, esperándose que para el año 2000 sean más de 2,5 millones los mayores de 75 años (1,2) y que los mayores de 80 pasarán a ser el 3% como ya lo son en EE. UU. (3). Este envejecimiento poblacional afecta a todos los ámbitos, incluido el social y en gran medida al sanitario, puesto que la tercera parte del gasto sanitario se invierte en la población geriátrica, siendo nueve veces superior el gasto farmacéutico en los pensionistas en España (4). En los hospitales se plantea cada vez más frecuentemente la indicación quirúrgica en un paciente anciano, y mientras en las pasadas décadas, la edad constituía un criterio de exclusión para muchas intervenciones quirúrgicas (1), en la actualidad, dicho criterio no se contempla. Hoy día se valoran más los problemas que pueden derivarse de las múltiples enfermedades asociadas que hacen más complejo su tratamiento a nivel preoperatorio y su evolución postoperatoria, comportando una mayor morbimortalidad quirúrgica en este grupo de pacientes (3).
Se presenta un estudio que incluye los pacientes mayores de 80 años ingresados en un Servicio de Cirugía desde su apertura en julio 1991, analizándose datos epidemiológicos, clínicos, motivo de ingreso, patología, tipo de tratamiento y morbimortalidad.
PACIENTES Y MÉTODOS
Se incluyen en el estudio todos los pacientes con edad igual o superior a 80 años ingresados en nuestro Servicio en el período comprendido entre julio 1991 a junio 1996 ambos inclusive. Se incluyeron 531 casos y constituyen el 6,6% del número total de ingresos en el Servicio. La distribución de los ingresos a lo largo de los años se expone en la figura 1. Fueron 298 mujeres (56, 1%) y 233 hombres (43,8%). La edad de los pacientes se muestra en la figura 2, con un rango que osciló entre 80 y 100 años, y media de 82,1 años. La media de los hombres fue 83,8 años y la de las mujeres 80,9 años no presentando una diferencia estadísticamente significativa.
Figura 1.Pacientes mayores de 80 años e ingresos totales distribuidos por años.
Figura 2. Distribución de los pacientes por grupos de edades.
RESULTADOS
El ingreso fue programado en 329 casos (62%) y urgente en 202 (38%). El tratamiento fue quirúrgico en 449 pacientes (84,5%) siendo en el 7,9% reintervenidos (37 casos a dos y 5 tres o más) destacándose el 65% por complicaciones sépticas de la primera intervención (abscesos abdominales y dehiscencias de sutura). En 82 casos se optó por el tratamiento conservador.
En la figura 3 se muestra la distribución de los enfermos operados y no operados por años. Existían enfermedades asociadas en el 78% (414 pacientes) siendo más de dos enfermedades en el 57,4% (305 casos) y más de tres en 39% (207 casos). Se destaca la patología cardiorrespiratoria en 289 casos y la diabetes mellitus en 103.
Figura 3. Distribución de los pacientes en operados y no operados, en los diferentes años del estudio.
La patología motivo del ingreso fue de carácter benigno en 349 (65,7%), exponiéndose las diferentes enfermedades en la tabla I. Las colecistitis agudas se intervinieron en el 73% y las coledocolitiasis sólo cuando no fueron resueltas por CPRE. En el caso de la patología herniaria en la que se incluyen también las eventraciones, se intervinieron de modo urgente en el 88%, precisando resección en el 12% de los casos. En el 43,2% las hernias estaban estranguladas. En el resto se reparó la hernia o eventración mediante diferentes técnicas en función del defecto aponeurótico. Los ulcus complicados se intervinieron todos de modo urgente realizándose vagotomía troncular bilateral y piloroplastia en 13 y en tres sutura simple de la úlcera. Seis pacientes con obstrucción intestinal por bridas fueron intervenidos precisando resección del intestino delgado afecto en dos. En el apartado de abdomen agudo, se intervinieron las apendicitis agudas y sólo las diverticulitis cuando existía perforación, peritonitis o tras la mala evolución con el tratamiento médico (siete casos). Los abscesos fueron drenados quirúrgicamente en 10 casos y uno se había drenado espontáneamente y se ingresó para curas y control.
TABLA I. Diagnósticos motivo del ingreso en el grupo de 349 pacientes (65,7%) con patología benigna. | ||
| Tipo patología | Número de casos | |
| Biliar | 105 | (30%) |
| Colecistitis | 67 | |
| Coledocolitiasis | 28 | |
| Pancreatitis | 4 | |
| Otros | 6 | |
| Hernias/eventraciones | 100 | (28,6%) |
| Abdomen agudo | 39 | (11,1%) |
| Apendicitis aguda | 15 | |
| Diverticulitis | 14 | |
| Otras | 10 | |
| Obstrucción intestinal-bridas | 25 | (7,1%) |
| Hemorragia digestiva | 29 | (8,3%) |
| Alta | 8 | |
| Rectorragias | 21 | |
| Ulcus gastroduodenal | 16 | (4,5%) |
| Complicado | ||
| Abscesos: | 11 | (3,1%) |
| Pared | 3 | |
| Perianales | 8 | |
| Otras | 24 | (6,8%) |
| Total benignas | 349 | (65,7%) |
En 182 (34,3%) casos el ingreso fue por presentar una neoplasia, describiéndose las localizaciones en la tabla II. No se rechazó para la cirugía ningún paciente con enfermedad tumoral por criterio de edad salvo que se incluyese dentro de un grupo ASA IV en la clasificación preoperatoria, o el paciente rehusase la intervención. Los cánceres de colon operados de urgencia han sido 22 (27,8%) realizándose sólo en tres colostomía terminal por carcinomatosis peritoneal. En el resto se resecó el tumor (86,3%) practicándose en cinco intervención de Hartmann y en 14 anastómosis primaria. A partir de 1995 se ha implantado en nuestro Servicio un protocolo de actuación en obstrucciones de colon izquierdo de modo que se coloca una prótesis autoexpandible tipo Wallstent para la desobstrucción y resolución del cuadro agudo, pasando posteriormente a realizarse la cirugía programada. De este modo se ha reducido de manera importante el número de obstrucciones neoplásicas intervenidas de urgencia (5, 6). Los tumores gástricos, de mama, tiroides y otros (páncreas, vesícula, vías biliares, etc.) fueron operados de modo programado. Sólo cuatro pacientes con carcinomatosis fueron intervenidos por cuadro de obstrucción intestinal, realizándose by-pass intestinal paliativo en dos pacientes y laparotomía exploradora sin ningún gesto quirúrgico añadido en los otros dos. El resto se sometió a cuidados paliativos.
| TABLA II. Tipos de neoplasias motivo de ingreso de 182 casos (34,3%). | ||
| Localización tumores | Número de casos | |
| Colon | 79 | (43,4%) |
| Gástrico | 22 | (12%) |
| Mama | 11 | (6%) |
| Tiroides | 1 | (0,5%) |
| Otros ca. abdominales | 23 | (12,6%) |
| Ca. diseminados | 46 | (25,3%) |
| Total neoplasias | 182 | (34,3%) |
La estancia media de los operados osciló entre 5-66 días con media de 13,2 ± 7,1 días y en los del tratamiento médico entre 1-10 días con media de 3,1 ± 2,4 días. La aparición de complicaciones médicas durante el ingreso, fue del 27,7% en los pacientes intervenidos y del 23,9% en los no operados, destacándose como primera causa la descompensación de la patología cardiorrespiratoria previa, seguida de complicaciones quirúrgicas (abscesos, flebitis, TVP, fístulas) y de insuficiencia renal, incremento del deterioro cognitivo por la demencia senil de base, etc.
La mortalidad global fue del 11,7%. En los operados fue del 13,2% (59 pacientes) correspondiendo a ocho sepsis por abscesos abdominales, cinco dehiscencias de suturas digestivas, dos hemorragias digestivas altas, y 44 complicaciones médicas por descompensación de su patología previa (insuficiencia cardíaca 18, insuficiencia respiratoria 15, TEP/TVP seis y fallo multiorgánico en el resto). Ocho pacientes fallecieron durante el ingreso sin haber sido intervenidos quirúrgicamente (10,3%). En seis casos la causa fue una carcinomatosis terminal. El motivo de ingreso en estos pacientes fue el motivo familiar o precisar terapia paliativa de apoyo. Otros dos casos con sospecha de patología isquémica intestinal masiva y con fallo multiorgánico severo no se intervinieron, falleciendo entre las 24-48 horas.
DISCUSION
Actualmente se considera que en EE. UU. los mayores de 65 años constituyen el 12,5% de la población, calculándose que para el año 2020 pasarán a ser más de 52 millones. Constituyen el 24% de la población (3), consumiendo más del 33% del gasto sanitario en la actualidad (7, 8), precisando el doble de procedimientos quirúrgicos que otro grupo de población (9) y planteando problemas específicos a la hora de sentar algunas indicaciones (8, 10), aunque hoy día se contempla la cirugía aún en centenarios (11, 12) con buenos resultados si se hace precozmente.
Se han publicado estudios sobre los ancianos en diferentes décadas para analizar los riesgos inherentes a cada banda de edad. Así en octogenarios (3, 13-22), nonagenarios (9, 23, 24) y centenarios (11, 25). En nuestro trabajo hemos estudiado todos los pacientes ingresados con edades superiores a 80 años, considerando que por encima de esta edad se presenta un agravamiento de las circunstancias frente a una intervención quirúrgica.
El número de ingresos de octogenarios ha ido en ascenso en los últimos años hasta llegar al 8,6% del total, observación similar a lo que ocurre en otros trabajos como el de Bufalari (17) y otros (7, 10) con el 9%, habiéndose duplicado en los cinco años del estudio. Se admite que hasta un 30% de ingresos son por mayores de 70 años (1), contemplándose para el futuro un aumento de casi un 100% (12), lo que demuestra la importancia de este segmento de población en un área quirúrgica. Asimismo la tasa de ingresos urgentes es elevada, alcanzando el 50-63,6% (1, 7, 17) siendo sólo del 38% en nuestros casos.
El motivo del ingreso difiere con otras series pues en ellas se incluyen procedimientos vasculares (23), urológicos (9), torácicos y traumatológicos (17) que en nuestra estructura sanitaria corresponden a otras especialidades diferentes a la Cirugía General. En el 65,7% de los casos fue por una patología benigna (biliar, hernias, abdomen agudo) alcanzando el 81,6% en otras casuísticas (9). En nuestro medio la principal causa de ingreso ha sido la patología biliar benigna con el 30% (26) frente a otros en que son las hernias (7) y el abdomen agudo (9). La colelitiasis se incrementó con la edad en ambos sexos y su prevalencia en los mayores de 70 años alcanza el 36,4%, aunque sólo el 15% presentan complicaciones derivadas de ella (27). Pueden debutar como colecistitis acalculosa hasta en 25% (13, 14, 28), produciéndose un incremento de las colecistectomías por colecistitis agudas en el anciano, puesto que un retraso terapéutico se grava con una elevación de la morbimortalidad (29). Algunos trabajos proponen como opción conservadora, en pacientes ancianos y de alto riesgo, la colecistostomía percutánea como tratamiento definitivo, con una tasa baja de reaparición de la sintomatología (15).
La hernia inguinal es el segundo motivo de ingreso en nuestra serie con un 18,8%, siendo del 16% según Burns (9). Posee una tasa de hospitalización descrita en la Comunidad de Madrid de 9,4/1.000 habitantes en los varones y del 2,6/1.000 habitantes en mujeres en los mayores de 65 años, siguiéndose la proctología con 1,1/1.000 habitantes y la apendicitis con 0,7/1.000 (2). Cuando es preciso resección intestinal por necrosis la tasa de morbimortalidad asciende substancialmente (13).
La úlcera gastroduodenal en octogenarios corresponde al 15% del total de úlceras operadas siendo en todos los casos por complicaciones. Tras la toma frecuente de AINES por enfermedades degenerativas del sistema locomotor se desencadenan frecuentes complicaciones de la úlcera gastroduodenal que son motivo de cirugía, y además urgente en un número elevado (13).
El abdomen agudo no es tan infrecuente en la edad avanzada (12%) (28), correspondiendo en otras series al 9,8% (26) o 16% (9) y obligando a detectar los síntomas y a diagnosticarlo lo más precozmente posible, pues la morbimortalidad va en relación directa con la precocidad del tratamiento. Se incluyen apendicitis agudas (15 casos), diverticulitis y otros cuadros benignos. En general las obstrucciones por causa no maligna son por bridas y responden bien al tratamiento conservador, evitándose la cirugía. Sin embargo se ha visto que un primer episodio de pseudoobstrucción representa un riesgo para la repetición del cuadro. De manera similar ocurre en los traumatismos por caída que incrementan el riesgo de padecer un segundo accidente (30).
Los tumores representan la tercera parte de los ingresos. El tipo y frecuencia de los tumores son similares en todos los grupos (17). El cáncer colorrectal es el más frecuente con el 44,8% en nuestra serie, constituyendo el 15% del total de tumores malignos en mayores de 70 años, duplicándose al superar la barrera de los 80 (31), y reconociéndose a la edad como el factor de riesgo más importante. La operabilidad y resecabilidad han ido en aumento en las últimas décadas describiéndose en el 62,8% (3, 17) frente al 86,3% descrito por nosotros en el cáncer colorrectal. La morbimortalidad tras cirugía por cáncer de colon también se incrementó en condiciones de urgencia y con patología asociada (32), siendo del 36,8% en comparación con el 7,8-9,3% en cirugía electiva (10, 12). La segunda neoplasia más frecuente es el cáncer gástrico con el 3,5% basado en la coexistencia con la gastritis atrófica (11, 13). No hay que despreciar el 8,6% de ingresos por carcinomatosis de diferentes orígenes que son sometidos exclusivamente a cuidados paliativos y que podrían evitarse si hubiese un mejor sistema de apoyo para este tipo de situaciones.
El porcentaje de pacientes intervenidos es alto (84,5%) si se compara con el 47,9% de otras series (17) o en mayores de 90 años (66%) (9). No se han evitado intervenciones quirúrgicas y se ha optado por cirugía con intención curativa, siempre que estuviera indicado, independientemente de la edad.
La morbimortalidad postoperatoria está elevada en los ancianos (27, 33, 34). Según algunos estudios el factor edad alcanza una significación estadística del 5% sobre la mortalidad (31). Este hecho puede apreciarse fundamentalmente en la cirugía de urgencia, siendo la morbilidad del 32,2% (19, 20) - 33,3% versus 19,8%-24,3% en cirugía electiva (23). La mortalidad asciende al 16-21% versus 7,8-9,4% (21, 23) en cirugía electiva, aunque no se ha visto significación estadística. Se han implicado a la presencia de dos o más enfermedades asociadas (16, 19-21) y a la realización de laparotomía (27) como factores fundamentales en el incremento de la morbimortalidad (p< 0,01). Hasta en el 36% presentan más de tres enfermedades crónicas, porcentaje similar al de nuestra serie. Esta pluripatología asociada modifica la respuesta a los fármacos y a la propia cirugía (13, 33) y hace que estos pacientes sean más vulnerables a la agresión quirúrgica por su menor margen orgánico y pérdida progresiva de su sistema de defensa fisiológico (14).
Las causas de mortalidad más comunes son las complicaciones cardiorrespiratorias y el fallo multiorgánico (9). En otro tipo de intervenciones se valoran la duración de la intervención y los requerimientos de transfusión como factores que elevan la mortalidad substancialmente (35). La tasa de mortalidad global fue del 11,7% e incluye pacientes quirúrgicos y sometidos a tratamiento conservador. El fallecimiento de este segundo grupo se debió al estadio terminal de tumoraciones avanzadas (10, 12) y a opciones no quirúrgicas de elocuencia intestinal masiva.
La estancia media de los enfermos es similar a la de la literatura, mayor en los operados por las complicaciones postoperatorias. En los no operados el alta se debió al fallecimiento o a la resolución del cuadro con tratamiento médico.
La edad en términos absolutos no debe ser contraindicación para la cirugía, pues debería valorarse también el estado funcional del paciente y el tipo de intervención al que se va a someter (23). Existen estudios que correlacionan algunos factores con la mortalidad y según Reiss (27) son: edad superior a 85 años, ASA IV, cirugía urgente, patología neoplásica, realización de laparotomía, peritonitis y necrosis intestinal (8). Otros autores añaden las enfermedades concomitantes, tipo de anestesia y la aparición de complicaciones postoperatorias (7, 36). En cirugía programada el riesgo es aceptable incluso en intervenciones cardiovasculares (17, 20). Sin embargo, el riesgo no puede ser evaluado exclusivamente en aras a la mortalidad, pues la obligación del sistema sanitario es velar por la vida del paciente y además por una calidad de vida óptima. Así se debe intentar reintegrar al paciente anciano a su domicilio con una calidad de vida y un estado físico de autosuficiencia similar al que poseía previamente al ingreso (1, 9, 34).
Consideramos para finalizar, que los pacientes mayores de 80 años constituyen un grupo de edad cada día más amplio en los servicios quirúrgicos, con un alto porcentaje de pacientes que no se operan, presentan una alta morbimortalidad y estancia media prolongada, aconsejándose la actuación rápida, contundente y eficaz para tratar la patología causante del ingreso. Lo ideal sería conseguir diferir la intervención para hacerla electiva, a la vez que resolutiva y poco agresiva, para intentar así mejorar las condiciones del enfermo y los resultados. Sería preciso tener en cuenta cuando estén indicados y puedan aplicarse, otros métodos terapéuticos menos agresivos (23), como pueden ser la vía endoscópica, CPRE, tratamientos con láser, electrocoagulación, drenajes percutáneos radiológicos (15), etc., que podrían considerarse definitivos en estos enfermos para mejorar los resultados al ir gravados de una menor tasa de complicaciones.
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INFORMACIONES DE ESPAÑA
V Conferencia Internacional sobre Nefrología y Urología geriátricas en Salamanca en 1999
Los días 21 a 23 de octubre de 1999 se realizará en Salamanca la V Conferencia Internacional de la Sociedad Española de Nefrología, en la que serán temas prevalentes los nefrológicos y urológicos geriátricos. Está abierto el plazo de admisión de comunicaciones.
Para más información dirigirse al profesor José M. López Novoa, Departamento de Fisiología y Farmacología de la Universidad de Salamanca. Campus Unamuno. 37007. Fax: 923 29 46 69.
Título de «Gerontología Social» de la Facultad de Psicología de la Universidad Autónoma de Madrid
Dirigidos por la doctora Rocío Fernández-Ballesteros en la Facultad de Psicología de la Universidad Autónoma de Madrid se realizan cursos para la obtención del título de especialista en «Gerontología Social». El ciclo de formación consta de 30 créditos (300 horas lectivas). Están limitados a 35 alumnos. Más informaciones pueden solicitarse a la Secretaria de Gerontología Social, Facultad de Psicología, 2ª planta (Decanato). Universidad Autónoma de Madrid, Ciudad Universitaria de Cantoblanco, 28049 Madrid. Fax: 913 97 52 15 o también al e-mail: belen.dominguez@uam.es.
