La insuficiencia cardiaca (IC) en el paciente anciano es una «epidemia geriátrica» de difícil control, ya que reúne las siguientes características: incidencia creciente, etiología múltiple, alta comorbilidad, opciones de tratamiento limitadas y mal pronóstico a corto y largo plazo. La IC aguda (ICA) puede suceder como una primera descompensación (de novo), o como una descompensación de una IC crónica1.
El sector sanitario privado en España, presenta aspectos claves en innovación, formación continuada, y contribuye a la sostenibilidad del sistema sanitario global, descargando la presión financiera y la demanda asistencial del sector público.
Se evaluó de forma prospectiva los ingresos de pacientes ≥65 años con ICA en el Hospital Universitario Dexeus durante 2 años consecutivos (junio 2015-junio 2017). Se registró los datos demográficos, antecedentes cardiovasculares, comorbilidad global (índice de Charlson) y clase funcional de la New York Heart Association. Se recogió a su vez los valores clínicos, analíticos, electrocardiográficos, tratamientos y ecocardiograma. Al alta hospitalaria se realizaron visitas de seguimiento a los 30 y 90 días. Por último, se comparó al grupo con ICA de novo frente a IC crónica descompensada. Se utilizó la media y desviación estándar para las variables cuantitativas y el porcentaje para las variables categóricas. La comparación de las características de ambos grupos se realizó mediante las pruebas de la χ2 y de la t de Student. El nivel de significación estadística se estableció en p<0,05.
De un total de 105 pacientes, 57 (52%) fueron varones, con una media de edad de 77,7±11 años y una comorbilidad global moderada (2,4 del índice de Charlson). La principal etiología fue la hipertensiva, seguida de la isquémica. Del total, 80 (73%) mostraron fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada (FEVI≥50%). Del total de la cohorte, 59 pacientes presentaron ICA de novo (56,1%), frente a 46 con IC crónica descompensada. En la tabla 1 vemos las características basales de ambos grupos; los pacientes con ICA de novo presentaron menor índice de Charlson (2 vs. 2,9; p=0,006), insuficiencia renal (11,8 vs. 30%; p=0,017), fibrilación auricular (37 vs. 60%; p=0,045) y mayor FEVI preservada (84,7 vs. 65,2%; p=0,018). Durante los 90 días de seguimiento, fallecieron 11 pacientes (10,4%) y una tasa del 30% de reingresos. La mortalidad presentó tendencia a ser menor en la ICA de novo frente a la crónica descompensada, sin alcanzar la significación estadística (8,4 vs. 13%; p=0,068). La tasa de reingresos fue menor en el grupo de novo (22 vs. 41,3%; p=0,022).
Características clínicas y mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardiaca aguda de novo y crónica descompensada
| Total n=105 | De novo n=59 | Crónica descompensada n=46 | Valor de p | |
|---|---|---|---|---|
| Edad (años), media±DE | 77,7 (11) | 77,5 (10,8) | 78 (12,7) | 0,573 |
| Sexo masculino (%) | 57 (52) | 33 (55,9) | 25 (54,3) | 0,514 |
| IMC kg/m2, media±DE | 27,8 (6,6) | 27,5 (5,04) | 28,8 (7,1) | 0,047 |
| Etiología de IC (%) | ||||
| Isquémica | 18 (17,1) | 8 (13,6) | 10 (21,8) | 0,355 |
| Hipertensiva | 45 (42,9) | 26 (44) | 19 (41,3) | 0,287 |
| Valvulopatía | 18 (17,1) | 10 (16,9) | 8 (17,4) | 0,219 |
| Otros | 24 (22,9) | 15 (25,5) | 9 (19,5) | 0,219 |
| Características clínicas | ||||
| Diabetes mellitus (%) | 36 (34,2) | 20 (33,8) | 16 (34,7) | 0,544 |
| Hipertensión arterial (%) | 85 (81) | 46 (77,9) | 39 (84,7) | 0,265 |
| Dislipidemia (%) | 59 (56,1) | 33 (55,9) | 26 (56,5) | 0,555 |
| Fibrilación auricular (%) | 50 (47,6) | 22 (37) | 28 (60) | 0,045 |
| EPOC (%) | 26 (24,7) | 13 (22) | 13 (28,2) | 0,306 |
| Índice de Charlson, media±DE | 2,4 (1,7) | 2 (0,9) | 2,9 (1,2) | 0,006 |
| MDRD<60ml/min (%) | 21 (20) | 7 (11,8) | 14 (30) | 0,017 |
| PAS (mmHg), media±DE | 144,9 (29,3) | 144 (30) | 141,5 (28,6) | 0,017 |
| Frecuencia cardiaca (lpm), media±DE | 87,9 (24,2) | 88,3 (21) | 87,5 (27,9) | 0,125 |
| Hemoglobina (g/dl), media±DE | 12,1 (2,2) | 12,2 (2,3) | 12,1 (2,1) | 0,477 |
| Urea (mg/dl), media±DE | 55,3 (33) | 52 (28,7) | 60,6 (38,1) | 0,233 |
| Creatinina (mg/dl), media±DE | 1,3 (0,7) | 1,1 (0,8) | 1,4 (0,5) | 0,395 |
| Sodio (mEq/l), media±DE | 137,6 (3,9) | 139,2 (3,9) | 138,3 (3,8) | 0,790 |
| Potasio (mEq/l), media±DE | 4,8 (0,6) | 4,1 (0,6) | 4,3 (0,6) | 0,050 |
| NT-pro-BNP (pg/ml), media±DE | 4.280 (5.123) | 3.861 (4.123) | 5.019 (4.987) | 0,286 |
| Urato (mg/dl), media±DE | 6,4 (2,3) | 6,3 (1,9) | 6,7 (2,1) | 0,018 |
| FEVI≥50 (%) | 80 (73) | 50 (84,7) | 30 (65,2) | 0,018 |
| NYHA III-IV (%) | 68 (64) | 34 (57,6) | 34 (73,9) | 0,140 |
| Tratamiento al alta (%) | ||||
| IECA/ARAII | 50 (47) | 31 (52,5) | 19 (41,3) | 0,057 |
| Bloqueadores beta | 46 (44) | 22 (37,2) | 24 (52,1) | 0,117 |
| Antialdosterónico | 21 (20) | 8 (13,5) | 13 (28,2) | 0,068 |
| Diurético de asa | 81 (77,8) | 43 (72,8) | 38 (82,6) | 0,197 |
| Antiagregantes | 36 (35) | 20 (33,8) | 16 (34,7) | 0,429 |
| Estatinas | 34 (33) | 19 (32,2) | 15 (32,6) | 0,432 |
| Reingreso 3 mes (%) | 32 (30) | 13 (22) | 19 (41,3) | 0,022 |
| Muerte 3 mes (%) | 11 (10,4) | 5 (8,4) | 6 (13) | 0,068 |
ARA II: antagonista receptor de angiotensina II; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEVI: fracción de eyección ventricular izquierda; IC: insuficiencia cardiaca; ICA: insuficiencia cardiaca aguda; IECA: inhibidor enzima convertidora de angiotensina; IMC: índice de masa corporal; MDRD: Modification of diet in renal disease; NT-pro-BNP: pro- péptido natriurético cerebral; NYHA: New York Heart Association; PAS: presión arterial sistólica; SCA: síndrome coronario agudo.
La sanidad privada, en enfermedades crónicas como la ICA, presentará un crecimiento en los próximos años. El análisis de nuestra cohorte, mostró que hasta la mitad de los ingresos fue por un episodio de novo. Con respecto a un estudio del registro nacional de insuficiencia cardiaca (RICA)1, en el cual predominan hospitales públicos españoles, vemos una mayor prevalencia en la presentación de novo en nuestro hospital (31 vs. 56%, respectivamente), este hallazgo probablemente sea consecuencia de las características socio-demográficas de los pacientes que asisten a hospitales privados, donde habitualmente presentan un mejor estado funcional y menor comorbilidad global en comparación con los hospitales públicos.
La comorbilidad global fue menor en el grupo de novo, probablemente relacionado con el tiempo de evolución más largo que presentan los pacientes con IC crónica descompensada, un síndrome clínico con un fracaso multiorgánico progresivo que conlleva el desarrollo de diferentes grados de insuficiencia renal, anemia, desnutrición, entre otras2.
En el grupo de ICA de novo de nuestra cohorte, se vio una menor tasa de reingresos y tendencia a menor mortalidad que la IC crónica descompensada. Probablemente la mayor comorbilidad global, insuficiencia renal, etiología isquémica y FEVI reducida, en el grupo de IC crónica descompensada, podría explicarnos el peor pronóstico, al ser todos factores ya conocidos de mala evolución en la IC. Sabemos que la IC es un trastorno progresivo a partir de su inicio, y que en su evolución presenta un riesgo cada vez más frecuente de reingresos hospitalarios, con un acortamiento progresivo del tiempo entre episodios y, a su vez, ello conlleva un mayor riesgo asociado de muerte3.
Como conclusión, nuestros resultados destacan que la IC en pacientes ancianos es frecuente en un hospital privado, donde hasta la mitad de los ingresos son a causa de un inicio. La ICA de novo presenta un perfil clínico y pronóstico diferente frente a la IC crónica descompensada, teniendo una menor comorbilidad, tasa de reingresos y tendencia a menor mortalidad.
