La insuficiencia tricúspide (IT) presenta una alta prevalencia en los ancianos. Suele ser funcional, consecuencia de dilatación del anillo tricuspídeo por sobrecarga sistólica y dilatación del ventrículo derecho (VD) por hipertensión pulmonar (HTP) secundaria a cardiopatía izquierda. La IT primaria por anomalía estructural de la válvula es menos frecuente, y una de sus causas es el traumatismo por electrodo de marcapasos. Descrita por primera vez por Gibson et al.1, su incidencia está aumentando debido al mayor uso de dispositivos cardiacos como desfibriladores automáticos implantables (DAI) y marcapasos, y la mayor supervivencia de los pacientes2.
Presentamos 2 casos en los que la IT por marcapasos provocó o agravó una IC derecha en 2 ancianos. El primero es un varón de 92 años con antecedentes de marcapasos DDDR desde hace 19 años por disfunción sinusal, insuficiencia renal crónica (IRC) estadio 3b, angor de esfuerzo y 2 ingresos por IC derecha sin clara causa. Institucionalizado, sin deterioro cognitivo, precisa ayuda en las actividades básicas de la vida diaria. Fue derivado a urgencias por edemas, distensión abdominal y disminución de diuresis. La exploración física evidenció ingurgitación yugular (IY), soplo sistólico en borde esternal izquierdo, hipofonesis bilateral pulmonar, ascitis moderada y edemas de miembros inferiores. La radiografía de tórax y la TC toraco-abdominal objetivaron derrame pleural bilateral y ascitis moderada, y signos de hepatopatía en fase cirrótica. En la analítica creatinina basal de 1,20mg/dl, serología hepatitis negativa, anticuerpos antimitocondriales, anti-LKM y antinucleares negativos. El líquido ascítico fue un trasudado y el gradiente seroascítico de albúmina compatible con hipertensión portal por insuficiencia cardiaca. El cultivo microbiológico resultó estéril. El ecocardiograma transtorácico mostró un ventrículo izquierdo (VI) normal, un VD dilatado con función sistólica (FS) conservada e IT severa por restricción del velo septal por el cable del marcapasos y dilatación del anillo (fig. 1). El paciente fue tratado con altas dosis de furosemida y dosis bajas de albúmina con evolución satisfactoria.
El segundo caso fue un varón de 82 años con antecedentes de marcapasos DDDR por bloqueo auriculoventricular Mobitz II hace 9 años, hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, EPOC severo, IRC estadio 3a, fibrilación auricular y un ingreso por IC sin clara causa. Situación basal similar al primer caso. Ingresó por clínica y semiología de IC derecha. La TC toracoabdominal mostró derrame pleural bilateral, ascitis moderada y esteatosis hepática. En la analítica creatinina basal de 2,1mg/d. El líquido ascítico fue un trasudado con cultivo estéril. En ecocardiograma ausencia de cardiopatía izquierda, VD no dilatado con FS conservada e IT moderada por cierre incompleto con vena cava inferior dilatada. Se realizó paracentesis evacuadora y tratamiento con furosemida con buena respuesta.
La IT secundaria a dispositivos cardiacos endocárdicos es causa frecuente y desapercibida de IC derecha en ancianos. Ocurre varios años después del implante (generalmente más de 7 años)3, y predispone a su desarrollo el implante de dispositivos bicamerales, siendo mayor su incidencia con el implante de DAI que con marcapasos convencionales por la mayor rigidez y grosor de los electrodos4. La prevalencia real de IT por marcapasos es desconocida aunque hay consenso en que es mayor que en la población general2,5. La disfunción de la VT ocurre por combinación de varios mecanismos. Entre estos se describen la formación de cicatrices o trombos en el cable del marcapasos impidiendo el cierre de la válvula, la perforación o laceración de las valvas o la asincronía ventricular por anormal activación del VD2. Clínicamente estos pacientes presentan insuficiencia cardiaca derecha franca. El diagnóstico es por la historia clínica y la ecocardiografía, identificándose atrapamiento de alguna valva por el electrodo o menos frecuentemente perforación de la misma6. Respecto al tratamiento, no existen estudios prospectivos que evalúen el efecto de la cirugía reparadora tricuspídea en estos pacientes, por la edad y pluripatología que presentan2. Teóricamente y en nuestra opinión, la extracción del sistema junto a cirugía reparadora tricuspídea y reimplante epicárdico de los electrodos ofrecería la mejor solución7,8. Sin embargo, a falta de más evidencias, la pluripatología y la edad avanzada de estos pacientes, el tratamiento intensivo diurético de la IC es la única alternativa que puede ofrecerse.
En conclusión, la IC derecha en ancianos portadores de marcapasos de tiempo de evolución no es infrecuente y se debe incluir en el diagnóstico diferencial etiológico la IT por marcapasos como causa de la misma (especialmente en ausencia de HTP o cardiopatía izquierda significativas), iniciando tratamiento diurético intensivo precoz y plantear medidas más agresivas como la extracción del sistema y reparación de la válvula cuando la anatomía valvular, la FS del VD y pluripatología lo permitan.
