Los medicamentos son la herramienta terapéutica más utilizada en Geriatría. Aunque las medidas no farmacológicas son claves en el manejo de muchos de los problemas que trata nuestra especialidad, los fármacos siguen siendo un arma clave. Y, como arma, pueden causar también daños. De hecho, el elevado número de personas mayores que toman al menos un fármaco y el número medio de medicamentos que consumen explican por qué los fármacos son tanto una solución como un problema en la práctica geriátrica. Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) suponen la causa fundamental de hasta un 30% de los ingresos hospitalarios de las personas mayores1,2 y los fármacos están implicados en la génesis de numerosos síndromes geriátricos, como el delirium o las caídas.
No es sorprendente, por tanto, que un aspecto relevante y sustancial de la Valoración Geriátrica Integral (VGI) en todos los niveles asistenciales sea la revisión y adecuación del tratamiento farmacológico, con el objetivo de ajustar las dosis, eliminar duplicidades, retirar fármacos no claramente indicados, de utilidad controvertida o contraindicados e introducir aquellos que ofrecen claros beneficios3–5. El geriatra tiene que ser, por definición, un experto en el uso de medicamentos.
En este número de la Revista encontramos 2 artículos relevantes, que pueden mejorar nuestra comprensión de la prescripción en los mayores. El primero de ellos6 habla de algo que lleva el curioso nombre de «deprescripción». Los autores hacen una cuidadosa revisión de los problemas relacionados con la prescripción correcta de los medicamentos para evitar los efectos secundarios de los mismos. El método que proponen es valorar al paciente en todo su contexto, para poder decidir si determinados fármacos hay que suspenderlos, modificar su régimen de administración, la posología o si hay que sustituirlos o añadir otros, basándose en fundamentos científicos y éticos. Se plantean en el artículo muy acertadamente la mayoría de los problemas de la práctica clínica habitual, pero parece adoptarse en ocasiones una actitud nihilista ante la falta de investigación en los mayores7, algo que convendría combatir. En cualquier caso, sorprende que haya que inventar una palabra nueva para llamar la atención sobre una actuación que está, desde siempre, en el núcleo de la práctica geriátrica.
El segundo artículo hace una evaluación del uso de los criterios de prescripción inapropiada STOPP-START en una Unidad de Media Estancia (UME)8. Estos criterios están ya publicados en nuestro idioma9 y están mejorando nuestra comprensión de la prescripción de medicamentos en mayores en distintas situaciones10,11. El objetivo del estudio es valorar la utilidad de dichos criterios en una UME y medir la prevalencia de prescripción inapropiada en dicha unidad. La conclusión de los autores es que son una herramienta útil en este nivel asistencial, aunque objetan que su validez en la práctica clínica habitual puede variar en función de las características específicas de la población atendida, así como del momento de la aplicación. El aspecto más interesante de este artículo es que intenta validar cada criterio preguntando a los geriatras responsables de la Unidad si estarían de acuerdo en las modificaciones de la medicación del enfermo que ingresa en la UME, según indican estos criterios. Esto es muy correcto: estos, como la mayoría de los criterios, buscan solo detectar usos potencialmente inapropiados, que el geriatra experto tiene que analizar en cada paciente individual, tomando una decisión clínica sobre si esa inadecuación potencial se adapta a las necesidades y características individuales del paciente.
El aspecto más llamativo en esta UME es que el porcentaje de aceptación de las recomendaciones fue sorprendentemente bajo (24,36% para los criterios STOPP y 55% para los criterios START), especialmente en las relacionadas con el uso de benzodiacepinas y neurolépticos, algo que atribuyen a la alta prevalencia de insomnio y delirium de los pacientes que ingresan en la Unidad. Se trata, sin embargo, de pacientes con muy elevado riesgo de caídas (muchos ingresan tras una fractura de cadera o enfermedad aguda con deterioro funcional secundario). La mayoría de las guías clínicas recomendarían reducir las dosis o intentar suspender dichos medicamentos en este perfil de pacientes, usando otras intervenciones no farmacológicas que no deberían ser imposibles en una UME12,13. Se hace evidente aquí que la aplicación reglada de criterios de prescripción inapropiada puede permitir una lectura crítica de la práctica profesional y a la vez obligar a una beneficiosa individualización de las decisiones terapéuticas.
En cualquier caso, los mensajes de estos 2 artículos son obvios: hay que mejorar la calidad de la prescripción de medicamentos en personas mayores, y esto debe hacerse de forma reglada, organizada, objetiva y en el seno de una visión global del individuo mayor enfermo. En resumen, mejorar nuestras armas para reducir el daño, lo que en términos militares se llama «fuego amigo».
