El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad autoinmune que puede aparecer en mayores de 65 años, en quienes tiene un inicio insidioso y un curso más indolente1. A continuación describimos un caso de LES tardío de debut agudo en el seno de una situación de afectación de múltiples órganos y con características clínicas y serológicas no habituales.
Caso clínicoVarón de 70 años que ingresó por infección del muñón del miembro inferior derecho amputado un mes antes. Como antecedentes presentaba HTA, enfermedad de Buerger con obstrucción de la arteria femoral superficial desde hacía 19 años y amputación del MII 10 años antes, en tratamiento con enalapril y clopidogrel. Su Barthel basal era de 40, sin deterioro cognitivo.
Al ingreso presentó hemograma con leucocitosis, creatinina, iones y coagulación normal. Sistemático de orina: albúmina de 75mg/dl; leucocitos de 75–100/campo y hematíes de 30–50/campo.
Se realizó reamputación del muñón, desarrolló un cuadro séptico con necesidad de drogas vasoactivas (cultivo exudado del muñón, Staphylococcus aureus meticilin resistente y Escherichia coli con betalactamasas de espectro extendido), un cuadro de disnea interpretado como insuficiencia cardíaca, deterioro de función renal, diarrea (colonoscopia normal) y delirium.
Ante la evolución tórpida, se realizó interconsulta con Geriatría: objetivamos PCR de 17,3mg/dl y VSG de 130mm/h; en la TAC torácica, derrame pleural bilateral (exudado, con citología negativa para las células malignas y cultivo y Ziehl-Neelsen negativos) y derrame pericárdico moderado con buena fracción de eyección y sin signos de taponamiento ni endocarditis en ecocardiografía transesofágica; proteinuria en rango no nefrótico (2,45g en 24h); retención aguda de orina, insuficiencia renal (creatinina de 2,53mg/dl); desnutrición proteicocalórica tipo Kwashiorkor, y trastorno adaptativo depresivo. Desarrolló episodio de fibrilación auricular con respuesta ventricular rápida e insuficiencia cardíaca que precisó digitalización y diuréticos, y cuadro de pancitopenia que precisó transfusión de dos concentrados de hematíes y la administración de factor estimulante de colonias. Se normalizó la función renal.
Solicitamos estudio de inmunidad: inmunoglobulinas (Ig) A, G, M y E total normales. C3 de 59,22mg/dl (90–180) y C4 de 5,93mg/dl (10–40). Factor reumatoide negativo.
Anticuerpos antinucleares (ANA) + homogéneo superior a 1:640, nucleolar superior a 1:640, anticuerpos (anti)-ADN nativo+1:640, y anticuerpos (Ac) antimitocondriales+1:640. Ac antihostonas+ moderado, p-ANCA y c-ANCA negativos. ENA negativos. Ac anticardiolipinas: IgM de 66MPL U/ml (<12), IgG de 50GPL U/ml (<18). No se realizó determinación de anticoagulante lúpico, test de Coombs directo ni C1q.
Informamos a la familia de la sospecha de lupus y nos refirió que una hija padecía lupus.
El paciente pasó a cargo de Medicina Interna y Reumatología, iniciándose tratamiento con metilprednisolona a dosis de 60mg/24h con muy buena respuesta: ausencia de disnea, sin nueva pancitopenia, estado afebril y normalización de VSG y PCR. Ante la persistencia de proteinuria ya en rango nefrótico (6,5g/24h), Nefrolología solicitó una biopsia renal: glomerulonefritis proliferativa extracapilar focal sugestiva principalmente de vasculitis microscópica, siendo menos probable una forma de glomerulopatía lúpica proliferativa focal o tipo iii de la OMS. Inmunofluorescecia directa: tejido no representativo.
Presentó hematuria macroscópica y recibió el alta con 60mg/24h de metilprednisolona.
El paciente reingresó 17 días después del alta por un cuadro de shock séptico secundario a infección de herida quirúrgica e infección urinaria, trombosis venosa del muñón y fracaso renal agudo, lo que condujo al fallecimiento del paciente al 5.o día de ingreso.
DiscusiónEn cuadros con afectación de múltiples órganos hay que hacer diagnóstico diferencial entre sepsis, tuberculosis, endocarditis bacteriana, otras infecciones, enfermedades malignas, vasculitis, colagenosis y otros, como síndrome urémico hemolítico y embolias por colesterol. El paciente presentaba 5 criterios clasificatorios de LES (serositis, alteración renal, alteraciones hematológicas, alteraciones inmunológicas y ANA positivos), según los criterios clasificatorios del American College of Rheumatology2 (tabla 1). En los mayores, la enfermedad suele debutar de forma insidiosa y con menos síntomas clásicos, lo que conlleva a un infradiagnóstico. En los criterios de LES, 4 ítems de los 11 se refieren a afección dermatológica y en el mayor es menos frecuente la afectación de la piel.
Criterios revisados de 1992 del American College of Rheumatology para la clasificación del lupus eritematoso sistémico (Hochberg M.C., 1997)¿
| Criterio | Definición |
| Exantema malar | Eritema fijo, plano o alto, sobre las eminencias malares, que no suele afectar los surcos nasogenianos |
| Erupción discorde | Placas eritematosas altas, con descamación queratósica adherente y tapones foliculares; puede haber cicatrices atróficas en las lesiones más antiguas |
| Fotosensibilidad | Erupción cutánea a causa de una reacción insólita a la luz solar, referida por el paciente u observada por el médico |
| Úlceras bucales | Ulceración nasofaríngea, por lo común indolora, observada por un médico |
| Artritis | Artritis no erosiva que afecta dos o más articulaciones periféricas, caracterizada por dolor a la palpación, tumefacción o derrame |
| Serositis |
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| Afección renal |
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| Afección neurológica |
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| Alteración hematológica |
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| Alteración inmunológica |
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| Anticuerpos antinucleares | Título positivo de anticuerpos antinucleares por inmunofluorescencia, o prueba equivalente, en cualquier momento de la evolución de la enfermedad y en ausencia de fármacos relacionados con el desarrollo de seudolupus |
ADN: ácido desoxirribonucleico; ECG: electrocardiograma; Ig: inmunoglobulina.
Por otro lado, hay dos ítems que en los mayores pueden aparecer con cierta asiduidad y son linfopenia (puede ser secundaria a malnutrición, infecciones, malignidad) y ANA positivos, relativamente frecuentes en el mayor a títulos bajos y sin repercusión clínica, que podrían dar lugar a falsos positivos3.
En los mayores, muchos de los criterios podrían ser secundarios a otras enfermedades: la presencia de pancitopenia, alteración renal, derrame pleural y ANA positivos en el contexto de un cuadro séptico, pueden ser relativamente frecuentes, hecho que llevó, en nuestro caso, a dudar del diagnóstico de lupus hasta que se conocieron los antecedentes familiares.
El LES debuta habitualmente en los ancianos con manifestaciones clínicas inespecíficas, presentando un índice de actividad al inicio menor que en los jóvenes1,4. En nuestro caso no fue así, la clínica de debut fue aguda y el índice de actividad de la enfermedad elevado2.
La mayoría de estudios de lupus de inicio tardío están realizados en mayores de 50 años, y son escasos los estudios que sólo incluyen a los mayores de 65 años.
El lupus de aparición tardía constituye el 10-20% de todos los casos1 y presenta menor relación femenina/masculina (4:1) que en el joven (10:1), siendo en los mayores de 65 años todavía menor (2:1)5. El intervalo entre la aparición de los síntomas y el diagnóstico es mayor en los ancianos (5 años) que en los jóvenes (3 años)6.
Las características clínicas del LES del mayor son diferentes a las del joven: son más frecuentes la serositis, la afectación pulmonar, el síndrome seco y los síntomas neuropsiquiátricos, y son menos frecuentes la afectación de la piel, la fotosensibilidad y la afectación renal. En cuanto a las pruebas inmunológicas, en el mayor es más frecuente la presencia de factor reumatoide, anti-Ro y anti-La positivos, y ANA positivos y, sin embargo, es menos frecuente la hipocomplementemia, el anti-ADN nativo positivo, el anti-RNP y el anti-Sm1,4,6. Nuestro caso no coincidió con estas premisas al presentar afectación renal, hipocomplementemia, anti-ADN nativo positivo y anti-Ro y anti-La negativos.
El tratamiento óptimo del LES en ancianos es empírico por falta de estudios aleatorizados. El abordaje del tratamiento es similar al de los jóvenes1.
En cuanto al pronóstico, el curso es más indolente, el índice de actividad menor y el pronóstico mejor en el mayor7, aunque se ha comprobado que el anciano experimenta una peor supervivencia que los jóvenes, en parte por la presencia de comorbilidad y fragilidad4.
Los factores de riesgo de mortalidad son bajo nivel socioeconómico, nefritis lúpica, anti-ADN nativo positivo, edad e índice de actividad elevado. Las causas de mortalidad son afección cardiovascular, infecciones, trombosis y LES activo con afección de varios órganos. En nuestro caso concurrieron todos ellos.
El paciente había sido diagnosticado tiempo atrás de enfermedad de Buerger, atendiendo tan sólo a la exploración, el cuadro clínico y la pruebas de imagen, sin haber realizado ningún test para descartar enfermedades del tejido conectivo y estados de hipercoagulabilidad (uno de los criterios exigidos para el diagnóstico de la enfermedad de Buerger)8.
Este hecho nos plantea tres posibilidades: que el paciente presentara, ya entonces, un lupus con clínica predominante de vasculitis de vasos de pequeño y mediano tamaño que cursó de forma indolente (las lesiones arteriográficas en la enfermedad de Buerger pueden ser idénticas que en el LES), que presentara un lupus con síndrome antifosfolípido asociado que se expresara como trombosis arterial del miembro inferior remedando un Buerger9 (el paciente no cumplía los criterios revisados de síndrome antifosfolípido 2006 [Miyakis S], ya que no dio tiempo a obtener una 2.a muestra de Ac anticardiolipinas), y que sobre un sujeto con enfermedad de Buerger surgiera posteriormente un lupus (sólo descrita una vez la coexistencia de ambas enfermedades)10. Como conclusión final, hay que pensar en la posibilidad de que un paciente anciano tenga un lupus ante un cuadro con afectación de múltiples órganos y con la presencia de un número importante de criterios de los 11 que ofrecen los criterios clasificatorios actualmente vigentes.
