Las metástasis cutáneas son relativamente infrecuentes, apareciendo únicamente en un 0,6-10,4% de los pacientes con neoplasias internas1. El cáncer de mama es la neoplasia que más frecuentemente metastatiza en piel y en ocasiones estas metástasis adquieren formas clínicas peculiares que pueden simular dermatitis, placas morfeiformes, erisipelas o incluso adoptar una disposición zosteriforme. Por esta razón es necesario un alto índice de sospecha clínica para detectarlas en estadios iniciales que permitan un mejor pronóstico para los pacientes.
Presentamos el caso de una mujer de 84 años que fue remitida al servicio de Urgencias de nuestro hospital por lesiones cutáneas en región torácica izquierda de unos meses de evolución que habían sido diagnosticadas como dermatitis y que no mejoraban con tratamiento corticoideo tópico. La paciente tenía antecedentes de cáncer de mama, por el que se le realizó mastectomía radical modificada izquierda con linfadenectomía ipsilateral 7 años antes. El estudio anatomopatológico inicial reveló la presencia de un carcinoma ductal infiltrante de mama, con un tamaño de 1,9cm. En el estudio inmunohistoquímico se apreciaban receptores de estrógenos 3+/3+ en el 95% de las células tumorales con receptores de progesterona 3+/3+ en el 4% y Her2 0/3+. El índice de proliferación Ki 67 fue del 65%. No se evidenció afectación ganglionar en ninguno de los 16 ganglios analizados. Tras la cirugía la paciente estuvo en tratamiento adyuvante durante 5 años con anastrozol, con controles de manera semestral que suspendió en el año 2015 por encontrarse institucionalizada.
A la exploración física en Urgencias se apreciaban lesiones en forma de placas eritematovioláceas, infiltradas al tacto, situadas en la región de la mastectomía previa, con alguna lesión papular satélite hacia la zona mamaria derecha y hacia la axila (fig. 1). Además se palpaba una adenopatía pétrea en la axila izquierda. Con sospecha de metástasis en coraza de carcinoma de mama, se realizó biopsia cutánea para confirmar la sospecha, que reveló la presencia de metástasis de carcinoma lobulillar con receptores de estrógenos, progesterona y Her2 negativos (triple negativo). La paciente fue remitida a Oncología, donde se amplió el estudio de extensión revelando una masa adenopática metastásica en la axila izquierda. Dada la imposibilidad de volver a la hormonoterapia por la negativización de los receptores de estrógenos y progesterona, se planteó la posibilidad de iniciar quimioterapia, que fue desestimada por la paciente y sus familiares tras la información de los efectos adversos del tratamiento.
El carcinoma en coraza es una variedad clinicopatológica reconocida de metástasis cutánea descrita por Velpeau en 1838 como una placa tumoral envolviendo la pared abdominal y torácica2. La presentación primaria de un carcinoma de mama con metástasis en coraza es rara, siendo más frecuente que aparezca, como en nuestro caso, como una forma de recidiva tumoral3. Clínicamente aparece como papulonódulos o placas induradas frecuentemente en la región torácica. En histología es frecuente observar una fibrosis intensa con hileras de células tumorales localizadas entre los haces de colágeno, que en ocasiones pueden ser confundidas con fibroblastos. Esta fibrosis histológica dificulta el tratamiento ya que la mala vascularización impide la llegada de la quimioterapia, utilizándose en muchos casos tratamientos paliativos con radioterapia e incluso injertos de piel y corticoides potentes si existe un prurito muy molesto para el paciente4.
La patogénesis no está clara, aunque se ha postulado que el origen común ectodérmico del tejido mamario y del cutáneo podría influir en el tropismo de las metástasis mamarias por la piel5.
Un hecho destacable en el presente caso y que, aunque no es frecuente, tiene gran influencia en el pronóstico y el tratamiento es la discordancia entre la positividad de los receptores hormonales en el tumor primario y la negatividad en la biopsia de la recidiva. Esto tiene implicaciones importantes a la hora de elegir la quimioterapia más adecuada, y en el caso de pacientes ancianas, en quienes las toxicidades son muy limitantes, el hecho de no poder volver a dar hormonoterapia tiene una gran relevancia ya que nos hizo decantarnos por un tratamiento paliativo. Un metaanálisis reciente de Aurilio et al. ponía de manifiesto que estos cambios en los receptores pueden ocurrir a lo largo de la historia natural del cáncer de mama y que, como hemos indicado, tienen relevancia en el pronóstico y la elección del tratamiento, siendo necesario en muchas ocasiones repetir la biopsia en caso de recidivas6.
Como conclusión, presentamos un caso de carcinoma metastásico de mama en coraza en una paciente octogenaria, que por su forma de presentación fue confundido durante los primeros meses con una dermatitis, retrasando su correcto diagnóstico. Se trata de un caso poco frecuente, por el cambio de la positividad de los receptores hormonales del tumor primario a la negatividad de la metástasis, complicando el manejo y recalcando la importancia de la biopsia en estos pacientes.
