Las fracturas osteoporóticas del anillo pélvico son menos frecuentes que las de fémur, aunque su incidencia está aumentando1,2. En los ancianos suelen producirse por caídas casuales. Su importancia radica en la elevada mortalidad, estancia hospitalaria prolongada y deterioro funcional3. Presentamos el caso de un paciente con fractura de hemipelvis izquierda, con ingreso prolongado debido al desarrollo de graves complicaciones.
Se trata de un varón de 80 años que ingresa por fractura de hemipelvis izquierda. Diagnosticado de hipertensión arterial, dislipemia, fibrilación auricular crónica no anticoagulada, enfermedad de Parkinson y osteoporosis con fractura lumbar previa. Seguía tratamiento con Adiro®, atorvastatina, rasagilina, bisoprolol, clortalidona, lorazepam y levodopa/carbidopa.
Funcionalmente, era dependiente para la ducha y vestido (índice de Barthel: 85/100). Caminaba con andador y supervisión, sin salvar escaleras (FAC 3). Deterioro cognitivo moderado de probable etiología mixta.
Es trasladado al hospital por caída casual en la residencia, dolor e impotencia funcional del miembro inferior izquierdo (MII). En urgencias se encontraba clínica y hemodinámicamente estable, con el MII acortado. En la TAC pélvica se objetivó fractura complicada de cotilo y rama isquiopubiana izquierda. Al sexto día del ingreso, ante el desarrollo de un cuadro confusional agudo hiperactivo se solicitó interconsulta a geriatría para control del mismo, manejo de la comorbilidad y detección de potenciales complicaciones. A partir de entonces, el geriatra realizó visitas diarias, colaborando en la coordinación del caso y en la toma de decisiones.
Al décimo día del ingreso se realizó la intervención quirúrgica (tipo RAFI), objetivándose hematoma periarticular coxofemoral y pélvico de coloración parduzca, en cuya muestra se aísla —3 días después— Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SAMR). Al tercer día del postoperatorio, presentó pico febril, inestabilidad respiratoria, empeoramiento del cuadro confusional, severa elevación de reactantes de fase aguda e infiltrado neumónico en el lóbulo superior izquierdo. Ante la sospecha de sepsis mixta (respiratoria con probable bacteriemia en contexto de hematoma sobreinfectado) se inició tratamiento con piperacilina-tazobactam y vancomicina. En menos de 24h se aisló SAMR en todos los hemocultivos extraídos (1.°). Se mantuvo antibioterapia y se realizó estudio de extensión de bacteriemia: ecocardiograma transtorácico (sin acceso transesofágico por deseo familiar), TAC craneal y estudio de fondo de ojo, que descartaron otros focos infecciosos.
Tras 7 días de tratamiento con vancomicina se aisló de nuevo SAMR en hemocultivos (2.°). Se rotó a daptomicina y en la TAC Body se evidenció fractura vertebral (T6) reciente y múltiples abscesos (retroesofágico-mediastínico de 10cm de extensión cráneo-caudal, perivertebrales y en músculo psoas izquierdo) (fig. 1). Nuevos hemocultivos (3.°) fueron positivos para SAMR, por lo que se potenció antibioterapia con rifampicina.
TAC, Corte transversal. T10-T11. Imagen superior: fractura vertebral y extenso absceso (flecha) localizado en mediastino posterior y retroesofágico que alcanzaba una extensión cráneo-caudal de hasta 10cm. Imagen inferior (realizada 4 semanas después de cumplir tratamiento antibiótico) fractura vertebral y restos retroesofágicos abscesificados (flecha) en resolución.
Cinco días después del último ajuste de antibiótico, el paciente presentó paresia aguda de miembros inferiores. En la RMN se evidenció espondilodiscitis aguda con compresión y deformación medular a nivel T5-T6. Dada su situación clínica, comorbilidad y alta complejidad quirúrgica, se decidió —previo consenso con familiares— manejo conservador. Se desestimó tratamiento rehabilitador específico por la severa afectación de la vía piramidal.
Tras 4 semanas de antibioterapia intravenosa se consiguió negativización en los 4.° hemocultivos extraídos y reducción del tamaño de los abscesos en la TAC Body control (fig. 1). El paciente presentó mejoría del cuadro confusional, permitiendo reducción de neuroléptico hasta su retirada previo al alta. Tras ingreso prolongado (2 meses) se mantuvo antibioterapia oral con trimetoprim/sulfametoxazol y rifampicina de manera indefinida hasta nuevo control en consultas de microbiología. Sin embargo, dada la severa afectación neurológica, el paciente desarrolló síndrome de inmovilidad y deterioro funcional severo que mantiene a día de hoy, 4 meses después del alta.
La incidencia de la espondilitis infecciosa (EI) es de 2,4 casos por cada 100.000 habitantes, incrementándose con la edad4. Representa el 3-5% del total de osteomielitis5. Suele deberse a la diseminación hematógena de microorganismos desde otros focos infecciosos, siendo el agente más frecuente el SAMR, aunque durante los últimos años se ha producido un incremento en la incidencia por SAMR, explicado por el aumento generalizado del microorganismo en ambiente hospitalario y comunidad4,6. El tratamiento antibiótico de primera línea continua siendo la vancomicina, requiriendo rotación a daptomicina, rifampicina o linezolid en caso de bacteriemias persistentes o cepas resistentes7. En los últimos años se han desarrollado otros agentes como la dalbavancina y la ceftarolina7,8.
Hay descritos casos de EI por SAMR con afectación metastásica y formación de abscesos4,9. Sin embargo, este caso destaca por su complejidad, debida a la agresividad del SAMR (que condicionó una bacteriemia persistente y múltiples metástasis sépticas) y por la comorbilidad del paciente (desnutrición proteica, fragilidad y deterioro funcional).
