La hidrocefalia normotensiva idiopática (HNI) figura dentro de las causas de demencia que asociada al trastorno de la marcha y al deterioro funcional presentes dentro de su tríada diagnóstica debe representar en el adulto mayor un diagnóstico diferencial precoz de alta sospecha.
Sin embargo los resultados post vacuos después de la cirugía de derivación tienen resultados muy diversos dependiendo de la metodología, de la población, del tiempo de seguimiento, de la medida y de los resultados de los estudios1–5. El artículo de Aragonés et al.6 ofrece datos muy importantes en la población octogenaria con HNI y nos permite plantear algunos cuestionamientos en las características fisiopatológicas, factores de riesgo y resultados de las intervenciones terapéuticas ya establecidas en esta enfermedad que deberían ser parte de la metodología de un estudio sobre HNI.
En el estudio en mención no se consideran características basales (cognitivas, funcionales, bioquímicas, nutricionales, etc.) en esta población biológicamente distinta, más aún teniendo en cuenta el tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas de 15 meses; por lo tanto, es difícil inferir cualquier asociación con resultados post vacuo. Se ha podido determinar que pacientes con HNI que tienen niveles bajos Aβ42 en líquido cefalorraquídeo (LCR), tienen mayor déficit en atención, función visuoespacial y memoria verbal (propia de la disfunción relacionada con la enfermedad de Alzheimer[EA]) comparados con los que tienen niveles altos y, aunque ambos se beneficien con cirugía evacuatoria los déficits cognitivos subcorticales (propios de HNI) no mejoraron significativamente en aquellos con niveles bajos de Aβ42 en LCR7. Por lo tanto, el uso de biomarcadores y/o disfunción cognitiva previa pueden ser importantes predictores en una población con HNI y debe profundizarse su estudio.
El estudio de Aragonés et al., detectó que el 70,7% de los pacientes con HNI presentaron hipertensión arterial y el 46,7% diabetes mellitus, sin determinar su asociación significativa. Dentro de la fisiopatología de la HNI, el espectro neurodegenerativo ha cobrado relevancia, en ello está implicado la afectación de tractos frontosubcorticales, disminución del flujo sanguíneo focal (ganglios basales) y global, reducción del recambio licuoral con énfasis en neurotoxinas como la proteína precursora de β-amiloide o la alteración neuroendocrina como de la somatostatina que podría influir en el metabolismo de β-amiloide8. Por lo tanto, la asociación con factores de riesgo cardiovasculares puede cobrar importancia, debido a que estos están relacionados patogénicamente y de forma sinérgica y acumulativa con la EA de inicio tardío de claro componente amiloide9, y debe plantearse su estudio como marcadores de neurodegeneración.
Los métodos de medición usados por Aragonés et al., como una escala cualitativa de 4 grados, cuyas variables se basaron en la tríada sintomática, mostraron una mejoría a los 3 meses en todos los pacientes, en el 93,3% a los 6 meses y en el 73,3% al año6, resultados impresionantes pero sin indicar como importante limitación el uso de evaluaciones cualitativas. Existen escalas de medición de resultados posderivación ventriculoperitoneal con distintas características, seguimiento y resultados expuestos en la tabla 1. Consideramos necesario que los resultados deban concretizar cambios evidentes y medibles a largo plazo tanto en la tríada sintomática como en la calidad de vida y funcionalidad del paciente teniendo en cuenta la mayor y creciente incidencia en la población adulta mayor.
Estudios y escalas de resultados poscirugía evacuatoria en HNI
| Artículo | Tipo de escala | Población | Características de escala | Tiempo de seguimiento | Resultados |
|---|---|---|---|---|---|
| Illan-Gala I, et al. (2017)1 | Klassen B. escala | N: 29TE: 20 meses73 años | Tríada con valores 1-4 para cada alteración: empeoramiento, mejoría dudosa o sin cambios, mejoría parcial, normalización | 3, 6 meses,1, 3 años | 58,6% mejoría parcial (un año)56% sin mejoría (3 años)Solo hubo mejoría en marcha del 97 al 73% (3 años)No mejoría en otras alteraciones |
| Liu A, et al. (2016)2 | Kubo Y. | N: 58TE: 24 meses74 años | Score HNI 12ptos (tríada con valores 1-4 para cada alteración)TUGEscala de TinettiMMSE | 7, 26 meses | Último seguimiento:78% mejoría en algún síntoma66% mejoría marcha21% mejoría 3 áreasTUG 18 a 13sTinetti 19 a 25ptosMMSE 26 a 29ptos |
| Shaw R, et al. (2016)3 | N: 4577 años | TUGVelocidad de marcha y giroUPDRS-IIIMMSE y ACE-RVersión corta cuestionario incontinencia urinariaInventario de conducta de Cambridge | 3, 6, 12 meses | 69% mejoría parcial en pruebas de marcha (excepto velocidad)63% mejoría parcial en UPDRS función motora63% mejoría en MMSE (solo a 3 meses)56% mejoría en ACE-R (memoria) | |
| Golz L, et al. (2014)4 | Kiefer escala | 64 años | Tasa de recuperación de:KS pre-KS post/KS pre ×10KS HNI 0-6ptos (tríada, cefalea y vértigo) | 3, 6, 12 meses a 6 años | Variación KS score: 8,1 a 4,3Fallecidos KS=7,359% resultado excelente |
| Klassen BT y Ahlskog JE (2011)5 | N: 13TE: 4,8 años78 años | Tríada con valores cualitativos 0, ±, +, ++ para cada alteración | 3, 6 meses a3 años | 75% mejoría marcha (6 meses)33% mejoría definitiva marcha (3 años)13% mejoría parcial en cognición (3 años)16% mejoría parcial en incontinencia urinaria (3 años) |
ACE-R: Addenbrooke's Cognitive Examination-revisado; HNI: hidrocefalia normotensiva idiopática; KS score: Kiefer score; MMSE: Mini-Mental State Examination; N: número de pacientes; TE: tiempo de enfermedad; TUG: Time up and go; UPDRS-III: Unified Parkinson's Disease Rating Scale.
La presente carta no busca objetar los resultados de Aragonés et al. en una población tan poco estudiada como la octogenaria. Considera que resultados de una intervención requieren una evaluación minuciosa y sugiere una mayor investigación de la naturaleza neurodegenerativa de esta enfermedad, además de considerar nuevos estudios para evaluar de manera integral los resultados post vacuo y tomar mejores decisiones en esta población.
