La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ha sido catalogada como una de las muchas nuevas epidemias del siglo XXI, tanto por su creciente magnitud como por su impacto negativo en la salud. La prevalencia de la DM2 aumenta con la edad, pero de manera especial en los pacientes mayores de 64 años, en los que alcanza cifras en España del 30,7% en varones mayores de 75 años y del 33,4% en mujeres con el mismo rango de edad1. Parece lógico pues que se centren muchos esfuerzos en conocer mejor las características clínicas y fisiopatológicas diferenciales de la DM2 en este grupo de edad2–6.
Entre los factores diferenciales de la DM2 en las personas mayores destacan la habitual coexistencia de múltiples comorbilidades, con lo que es más adecuado hablar de anciano con diabetes que de diabetes del anciano, y la frecuencia con que estos pacientes presentan fragilidad y discapacidad2,7. La DM2 se ha asociado en los ancianos con un mayor deterioro funcional y cognitivo, un incremento del número de las caídas, malnutrición y otros síndromes geriátricos7,8 y con la progresión del deterioro cognitivo a demencia. En este aspecto, y en muchos de los anteriores, es importante destacar la importancia de evitar las hipoglucemias9.
En Europa se proyecta que la proporción de personas de 65 o más años alcanzará el 30% de la población en el año 2050 y un porcentaje no despreciable (alrededor del 10-15% de ellos) serán frágiles10. El concepto de fragilidad sigue a la búsqueda de su herramienta diagnóstica «patrón de oro» y con sus 2 líneas de abordaje separadas; una restrictiva según la cual la fragilidad sería un estado previo a la discapacidad y diferente de ella (fenotipo de Fried11) y otra con una concepción menos definida al diferenciarse menos nítidamente fragilidad y discapacidad, en la que la fragilidad sería la consecuencia del acúmulo de déficits (índices acumulativos de fragilidad de Rockwood et al.12). Entre estas 2 posturas, multitud de opciones intermedias13.
Son múltiples las razones que explican la mayor prevalencia e incidencia de fragilidad en los sujetos con diabetes13–15. Así la diabetes es uno de los ítems cuya sola presencia puntúa para fragilidad en el índice acumulativo de Rockwood et al.12. Respecto al fenotipo de Fried et al.11, si se analizan por separado los 5 criterios que lo componen (perder peso, sentirse exhausto, baja actividad, pobre fuerza muscular, lentitud en la marcha), en los pacientes con diabetes puede existir pérdida de peso por distintos motivos (hiperglicemia incontrolada, gastroparesia, el efecto de algunos fármacos hipoglucemiantes como la metformina, los análogos glucagon-like-peptide-1 o los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2). Cifras de glucemia superiores a 11 mmol/l se asocian a la falta de energía y sentirse exhausto13. En los pacientes con DM2 se ha descrito una menor actividad física y menor tolerancia al ejercicio que en los controles16, y existe pérdida de masa muscular, pérdida de fuerza muscular y disminución de la velocidad de la marcha. Esto sería en parte debido a la estrecha interrelación existente entre diabetes mellitus y sarcopenia12,15,17, habiéndose descrito que una mayor duración de la diabetes (≥6 años) y el mal control glucémico (HbA1c>8,0%) se asocian con peor calidad muscular18. Esta pérdida de fuerza muscular, si bien puede ser de carácter generalizado, se ha descrito habitualmente en piernas19. Así en ancianos estadounidenses con diabetes mellitus se ha observado una clara relación entre una menor fuerza en los cuádriceps y una marcha más lenta y menos frecuente19,20. Similares hallazgos se encontraron en Italia en el estudio InCHIANTI, donde se comprobó que los pacientes con diabetes tenían una menor velocidad de la marcha que los no diabéticos, tanto para una distancia de 4m como para una mayor de 400m21. Esta asociación también se ha comprobado en estudios longitudinales (casi 5 años de seguimiento) confirmándose una pérdida en la velocidad de la marcha en las personas con DM2 respecto a sujetos ancianos de la misma edad sin diabetes22, sin observar diferencias en la fuerza de prensión.
Por tanto, en contestación a la provocativa pregunta del editorial, podemos afirmar que aunque un paciente diabético no debe considerarse frágil por el simple hecho de padecer la enfermedad, si se le debe considerar un paciente de alto riesgo para desarrollar fragilidad y actuar en consecuencia. Si consideramos la fragilidad como un proceso continuo multisistémico, dinámico y potencialmente reversible, en el paciente con DM2 debemos intensificar de manera especial las medidas para evitar, frenar o revertir su aparición.
A este respecto cabe hacer una serie de breves recomendaciones. Así en las personas ancianas con DM2 se debe recordar que también deben hacer ejercicio y dieta adecuados a su necesidades2,3,22. Respecto a la dieta recordar que muchos de los ancianos con diabetes etiquetados como obesos por su índice de masa corporal a menudo padecen obesidad sarcopénica. Si se les prescribe dietas hipocalóricas, que a menudo conllevan una ingesta proteica baja, se puede agravar la sarcopenia3 especialmente en ausencia de actividad física. Respecto al ejercicio físico puede servir además de para el control glucémico, juega un papel preponderante en la prevención de la sarcopenia, las caídas y el deterioro funcional22. Todos estos aspectos, junto a la adecuación de los objetivos clínicos de control glucémico y de la presión arterial y una educación orientada a la prevención de las hipoglucemias, están siendo ahora evaluados en el estudio MID-FRAIL, el mayor ensayo clínico realizado hasta la fecha en pacientes ancianos con diabetes y cuyo objetivo es evaluar el impacto de esta intervención múltiple sobre el desarrollo de discapacidad en más de 1.700 ancianos frágiles y pre-frágiles con diabetes. Este estudio, coordinado desde España y en el que participan muchos grupos de geriatras españoles junto a investigadores de otros 6 países europeos, ha levantado amplias expectativas que esperemos se vean satisfechas cuando se publiquen sus resultados dentro de 3-4 años23.
En definitiva, es básico que a cualquier persona mayor con DM2 se le realice una valoración geriátrica global y ya en un marco ideal será importante evaluar también su fragilidad, ya que frecuentemente puede estar presente, e implementar medidas para evitar o revertir su aparición. Dichas recomendaciones han sido recientemente recogidas por organismos de implantación mundial, y debieran considerarse ya parte de los estándares de manejo de los ancianos con diabetes24.
