Paciente con deterioro cognitivo grave, Parkinson avanzado y alteraciones conductuales graves. A propósito de un caso

Introducción: En pacientes geriátricos polimedicados con múltiples comorbilidades avanzadas, el control de las alteraciones conductuales supone un reto, existiendo poca literatura al respecto.

Caso clínico: Paciente varón de 79 años que ingresa por intento de precipitación en domicilio.

AP: Enfermedad de Parkinson estadio IV de Hoehn y Yahr de 10 años de evolución y demencia severa asociada. Dependiente para las ABVD. Deambula con andador y supervisión constante. Tratamiento habitual: oxibutinina en parche, carbidopa/entacapona/levodopa en dos formatos 150/37,5/200 cada 24 h y 200/50/200 cada 3 h; carbidopa/levodopa 25/100 cada 24 h, rivastigmina parche 9,5 mg, quetiapina 25 mg cada 24 h, duloxetina 60 mg cada 24 h y trazodona 100 mg cada 24 h.

En la EF se objetiva intensa ansiedad durante la anamnesis, importantes discinesias axiales y apendiculares, inquietud psicomotriz y heteroagresividad al mínimo contacto físico. Rigidez en rueda dentada bilateral, de predominio en MMSS.

Se realiza cribado orgánico donde se descarta foco infeccioso y evento agudo a nivel central. Dada la polifarmacia, se procede a la retirada del parche antimuscarínico. Se aumenta el intervalo de administración de carbidopa/entacapona/levodopa 200/50/200, retirando las otras formulaciones. Las discinesias se resuelven de forma progresiva.

Ante la persistencia de síntomas conductuales con agitación psicomotriz, se intensifica la pauta de trazodona y se añade quetiapina prolong en desayuno y cena junto con quetiapina de liberación normal para favorecer el sueño, con mejoría parcial, pues presenta buen descanso nocturno pero continúa precisando rescates de neuroléptico intramuscular durante el día. Finalmente se suspende duloxetina y se inicia paroxetina hasta alcanzar dosis de 20 mg. La mejoría clínica posterior es notable, mostrándose tranquilo y colaborador. Acude a terapia ocupacional a diario, con participación adecuada y deambulando por paralelas con supervisión.

Conclusiones: En pacientes con deterioro cognitivo polimedicados, una valoración clínica exhaustiva y el ajuste periódico de medicación constituyen puntos trascendentales para un manejo adecuado.

Aunque la paroxetina se incluye dentro de los fármacos no recomendados según los criterios STOPP-START, en este caso contribuyó a resolver el trastorno conductual de nuestro paciente.