La enfermedad tromboembólica venosa es una enfermedad heterogénea, con distintas formas clínicas y pronóstico1. Un objetivo fundamental de la profilaxis farmacológica es evitar el embolismo pulmonar letal que se presenta hasta en 5% de los pacientes hospitalizados de alto riesgo, como consecuencia del inmovilismo prolongado. Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) son utilizadas ampliamente en la profilaxis cuando existen condiciones trombofílicas heredadas y adquiridas, que suponen un riesgo de trombosis o cuando existe inmovilización durante más de una semana1–3. Estudios previos mencionan que la trombocitopenia inducida por heparina es un trastorno adquirido que afecta a cerca del 3% de los pacientes expuestos a la heparina no fraccionada y al 0,6% de los expuestos a HBPM3. Este trastorno se debe a la formación de anticuerpos IgG contra complejos de factor 4 plaquetario (PF4) y heparina. La pancitopenia como manifestación tras la administración de heparinas es una situación rara, con apenas casos clínicos descritos.
Presentamos el caso de un paciente varón de 88 años, que ingresa en la Unidad Geriátrica de Agudos por presentar fiebre y tos productiva de una semana de evolución. Como antecedentes personales presentaba hipertensión arterial de larga evolución en tratamiento farmacológico con buen control, meningioma de seno cavernoso izquierdo diagnosticado hace 3 años, parálisis facial derecha hace 4 años y úlcera corneal del ojo izquierdo. Su situación basal de independencia para las actividades básicas de la vida diaria (índice de Cruz Roja funcional 0/5 e índice de Barthel de 100), sin deterioro cognitivo (índice de Cruz Roja mental 0/5), sin sintomatología ansioso-depresiva ni alteraciones del sueño, vivía con su esposa también independiente con buen apoyo sociofamiliar de sus 2 hijos. Seguía tratamiento con Enalapril® 20mg/24h, Indapamida® 1,5mg/día, Adiro® 100mg/día y colirios de fluorometadona. En la exploración física del ingreso destacaba un buen estado general, leve deshidratación de mucosas, y crepitantes en base derecha con resto de exploración sin hallazgos relevantes. La radiografía de tórax confirmó la existencia de neumonía basal derecha, con gasometría arterial basal que mostraba una PO2 de 75mmHg y una SO2 del 94%. En la analítica presentaba leucocitos de 4.200μl (85,9% segmentados); hemoglobina: 14,1g/dl; hematocrito: 42,1%; creatinina: 1,36mg/dl; Na: 134,4mEq/l; K: 4,3mEq/l; proteínas totales 7g/dl y albúmina 2,9g/dl. Los niveles de vitamina B12, ácido fólico y hormonas tiroideas fueron normales.
Se estableció el diagnóstico de neumonía basal derecha y se inició tratamiento con oxígeno en gafas nasales, broncodilatadores y amoxicilina/clavulánico con claritromicina como tratamiento antibiótico, presentando una buena evolución clínica. Al encontrarse en reposo e inmovilizado se pautó tratamiento profiláctico para tromboembolismo con enoxaparina a dosis de 40mg subcutáneos cada 24h. El día 2 después de su ingreso en analítica de control presentó una disminución de las 3 series hematológicas: disminución de leucocitos de 4.200 a 3.300, de hemoglobina de 14,1 a 11,9 y de plaquetas de 123.000 a 93.000. El resto sin hallazgos relevantes. Las serologías en sangre fueron negativas (mycoplasma, fiebre Q, legionella, Coxiella burnetti), así como los antígenos en orina (legionella y neumococo). Mediante el servicio de hematología se realizó frotis de sangre periférica que no evidencio alteraciones relevantes, decidiéndose la suspensión de enoxaparina por sospecha de efecto secundario. El paciente presentó mejoría considerable en analítica de control a las 24h después de la suspensión, presentando leucocitos 4.000μl, hemoglobina 12,8g/dl y plaquetas 234.000μl. Evolucionó favorablemente resolviéndose tanto la leucopenia como la trombocitopenia, manteniéndose la anemia leve con hemoglobina de 12,8g/dl.
La pancitopenia es una condición médica que se define4 como la disminución en la cifra normal en sangre periférica de leucocitos (leucopenia <4.500×109/l), hemoglobina ajustada por edad/sexo (anemia <10-12g/dl) y plaquetas (trombopenia <150.000×109/l). Según el grado de cada citopenia se catalogará en leve, moderada o severa. Existen muy pocos estudios en la literatura que exploren los diversos factores etiológicos de pancitopenia. En un estudio reciente5, en el 45% de los pacientes con pancitopenia se encontró una médula ósea hipocelular, y anemia aplásica en la mayoría, siendo esta última la causa más común de pancitopenia en su conjunto. Numerosos fármacos producen pancitopenia por toxicidad medular dosis-dependiente o dosis-independiente, figurando entre los más importantes4: linezolid6, cloranfenicol, indometacina, sales de oro, anticonvulsivantes, antipalúdicos, antitiroideos, clonacepam7, alopurinol y ticlopidina. Asimismo numerosas infecciones como los virus de la familia herpes, especialmente el citomegalovirus8, tuberculosis o kala-azar la producen por daño directo sobre la stem cell medular o por inducción de respuestas inmunes anómalas. Finalmente, las causas secundarias más frecuentes de la pancitopenia en la práctica clínica son la presencia de secuestro periférico por hiperesplenismo secundario a hepatopatía y la hematopoyesis ineficaz por déficit de vitamina B12 (anemia megaloblástica)9,10.
En este paciente de 88 años se optó por suspender el tratamiento con enoxaparina, tras confirmar el frotis de sangre periférica normal, descartando todas las posibles etiologías secundarias descritas anteriormente de pancitopenia y tras la sospecha de un probable efecto secundario. En la literatura se encuentra otro caso descrito de forma parecida10,11 que reafirma la importancia de la monitorización de los pacientes que reciben este medicamento, deben ser monitorizados con análisis periódicos para comprobar tanto la conocida trombopenia como la posible pancitopenia. El cese de la administración de enoxaparina por lo general resulta en la mejora gradual de dichas alteraciones hematológicas.
